Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 14

Diabetologia Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 14 Długowieczność czy niedołężna starość pacjent z cukrzycą po 80. roku życia dr n. med. Elektra Szymańska Garbacz, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. UM w Łodzi Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Jak cytować: Szymańska Garbacz E., Czupryniak L.: Praktyka kliniczna diabetologia: problemy w leczeniu cukrzycy cz. 14: długowieczność czy niedołężna starość pacjent z cukrzycą po 80. roku życia. Med. Prakt., 2015; 7-8: 96 102 Skróty: WHO Światowa Organizacja Zdrowia Społeczeństwa krajów rozwiniętych się starzeją. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego przeciętnie długość życia wydłuża się co 5 lat o rok, i aktualnie średni czas życia Polek wynosi 81 lat, a Polaków 73 lata. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) za początek starości uznaje 60. rok życia; wyróżnia w niej trzy zasadnicze etapy: 60 74 lat wiek podeszły (tzw. wczesna starość), 75 89 lat wiek starczy (tzw. późna starość) oraz 90 lat wiek sędziwy (tzw. długowieczność). Wydłużający się czas życia jest jedną z głównych przyczyn rosnącej częstości występowania cukrzycy typu 2, gdyż wiek jest podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju tej choroby. Wyniki badania DECODE przeprowadzonego w 13 krajach europejskich przeszło dekadę temu wskazują, że połowa osób po 80. roku życia choruje na cukrzycę. 1 W realizowanym w Polsce kilka lat temu badaniu PolSenior aż u 42,4% osób starszych rozpoznano zaburzenia gospodarki węglowodanowej (ryc. 1). 2 Leczenie cukrzycy u osób starszych staje się coraz częstszym problemem w codziennej praktyce klinicznej, zarówno w POZ, jak i w placówkach specjalistycznych. U osób w wieku starczym symptomatologia zarówno hiper-, jak i hipoglikemii jest odmienna niż u osób młodszych. Na przykład kla syczny objaw hiperglikemii, jakim jest wzmożone pragnienie, może nie występować u starszych chorych, gdyż fizjologicznie w procesie starzenia się dochodzi do osłabienia odczuwania pragnienia i łaknienia. Z kolei pogorszenie kontaktu słowno logicznego z chorym, u którego rozwija się zespół hiperglikemiczno hiperosmolalny, może być omyłkowo uznane za nasilenie postępującego otępienia. Symptomatologia hipoglikemii także bywa nietypowa, gdyż przede wszystkim osłabieniu ulega reakcja adrenergiczna, np. na skutek przyjmowanych leków (β blokerów). Jednocześnie osoby w wieku starczym są istotnie częściej narażone na powikłania hipoglikemii (zaburzenia rytmu serca, pogorszenie czynności ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia równowagi, urazy w wyniku upadków). Z tych m.in. powodów Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) jednoznacznie stoi na stanowisku, że u osób po 65. roku życia nadrzędnym celem leczenia jest dążenie do poprawy lub przynajmniej utrzymania dotychczasowej jakości życia; kluczowe znaczenie ma unikanie hipoglikemii przy jednoczesnym zmniejszaniu objawów hiperglikemii i dążeniu do mniej restrykcyjnej kontroli metabolicznej cukrzycy (HbA1c <8%). 3 96 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2015

(%) 100 80 60 40 20 0 54,0 18,5 22,8 65 69 4,7 19,2 19,6 57,0 4,2 70 74 75 79 84 84 85 89 wiek (lata) DM cukrzyca, IFG nieprawidłowa glikemia na czczo Ryc. 1. Częstość występowania cukrzycy u osób starszych w Polsce. 18,7 23,2 54,3 3,8 20,6 19,9 56,0 90 razem DM uprzedno rozpoznana DM nierozpoznana IFG normoglikemia 3,5 14,8 19,1 62,3 3,8 14,5 18,4 63,1 4,0 17,9 20,5 57,5 4,0 Niejednokrotnie jednak chęć sprostania nawet takim łagodniejszym kryteriom wyrównania cukrzycy typu 2 u osoby w wieku podeszłym, w związku z wtórną nieskutecznością doustnych leków przeciwcukrzycowych bądź przeciwskazaniami do ich stosowania, wymusza prowadzenie insulinoterapii, i to w różnych modelach (ze schematem intensywnej insulinoterapii włącznie). PTD, odnosząc się do zasad insulinoterapii u osób w wieku podeszłym, podkreśla, że: 1) nie istnieją specyficzne wskazania lub przeciwwskazania w zakresie insulinoterapii u osób w starszym wieku 2) nie należy zwlekać z rozpoczynaniem stosowania insuliny, jeśli są wskazania 3) rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię, należy wybierać te preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii 4) wiek >65 lat nie jest przeciwwskazaniem do stosowania intensywnej insulinoterapii 5) u części chorych w zaawansowanym wieku (>80 lat) może być skuteczne podawanie małych dawek insuliny krótko działającej przed głównymi posiłkami, bez jednoczesnego stosowania insuliny o przedłużonym czasie działania (bazowej). 3 Leczenie cukrzycy u osoby w wieku podeszłym należy zatem traktować jako jedną ze składowych troski o zachowanie optymalnej jakości życia i samodzielności chorego. Pod tym względem kompleksowa ocena zdrowia i funkcjonowania pacjenta będącego w podeszłym wieku przypomina zasady prowadzenia bilansu zdrowia dziecka. Poniżej przedstawiamy historie kilku pacjentek w wieku podeszłym, u których niezbędne stało się leczenie insuliną. Wszystkie te chore łączy także fakt przynależności do przedwojennego pokolenia rocznik 1930. W podsumowaniu opisu każdej chorej dokonano swego rodzaju bilansu zdrowia. Przypadek 1 85 letnia chora na cukrzycę typu 2 od 1986 r., powikłaną cukrzycową chorobą oczu, ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym i z zaburzeniami lipidowymi, zgłosiła się do poradni na wizytę kontrolną, podczas której oceniono jej ogólny stan zdrowia. W czerwcu 2001 r., w związku z objawową hiperglikemią (polidypsja i poliuria), wynikającą m.in. ze wzrostu zapotrzebowania na insulinę w przebiegu zakażenia układu moczowego, do stosowanego od dłuższego czasu leczenia doustnego (metformina 500 mg 3 dz. i glimepiryd 2 mg raz dz.) dołączono mieszankę insulin ludzkich 30/70 wstrzykiwaną 2 razy dziennie w dawkach: 16 j. na 20 minut przed śniadaniem oraz 8 j. 20 minut przed kolacją. Pacjentka ważyła wówczas 60 kg (przy wzroście 147 cm, BMI 27,8 kg/m 2 ). Podobny schemat leczenia utrzymano przez ok. 7 lat, do listopada 2008 r., od kiedy z powodu narastających wartości glikemii, głównie poposiłkowej (na czczo 98 163 mg/dl [5,4 9,0 mmol/l], po posiłkach 145 284 mg/dl [8,0 15,8 mmol/l]) stopniowo zwiększano dawkę insuliny porannej,do 40 j., natomiast dawka wieczorna się nie zmieniała. Odsetek HbA1c wynosił 7,8 8,9%. W trakcie terapii sporadycznie obserwowano hipoglikemię w godzinach przedpołudniowych najmniejsza odnotowana glikemia wynosiła 52 mg/dl (2,9 mmol/l). Masa ciała nie zmieniła się istotnie (62 kg). Pod koniec 2008 r., aby unikać hipoglikemii, zmniejszono poranną dawkę mieszanki insulin ludzkich 30/70 z 40 j. do 34 j. (przed śniadaniem) 98 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2015

i dawkę wieczorną z 8 j. do 6 j. (przed kolacją), a jednocześnie, by chronić chorą przed wzrostem glikemii po obiedzie, dołączono ludzką insulinę krótko działającą w dawce 6 j. na 20 minut przed obiadem. Takie leczenie stosowano z niewielkimi modyfikacjami do kwietnia 2012 r. Glikemie na czczo nie przekraczały 200 mg/dl (11,1 mmol/l), a w ciągu dnia wyjątkowo sięgały 300 mg/dl (16,7 mmol/l), odsetek HbA1c wynosił 8,1 8,9%. Od początku 2012 r. zaobserwowano pogorszenie glikemii. Wartości glikemii mierzonej samodzielnie przez chorą wynosiły: na czczo 150 300 mg/dl (8,3 16,7 mmol/l), po posiłkach 108 385 mg/dl (6,0 21,4 mmol/l). Podjęto decyzję o zmianie insulinoterapii na model intensywny, tj. podawanie insuliny krótko działającej przed każdym posiłkiem i długo działającej przed snem, zalecając przyjmowanie przez chorą ludzkiej insuliny krótko działającej w dawkach: 14 j. przed śniadaniem, 6 j. przed obiadem i 8 j. przed kolacją, oraz 6 j. insuliny o średnio długim okresie działania (NPH) przed snem, które następnie ostrożnie modyfikowano. W czerwcu 2015 r. chora przyjmuje ludzką insulinę krótkodziałajacą w dawkach 18 j., 8 j. i 10 j. na 20 minut przed głównymi posiłkami oraz insulinę NPH 8 10 j. przed snem. Glikemia w samokontroli wynosi na czczo 138 180 mg/dl (7,7 10,0 mmol/l), a po posiłkach 125 301 mg/dl (6,9 16,7 mmol/l). Chora konsekwentnie odmawia zgody na hospitalizację, niechętnie zgadza się na przeprowadzanie kontrolnych badań laboratoryjnych (ostatnie wyniki z września 2014: HbA1c 8,6%, morfologia i badanie ogólne moczu bez istotnych zmian, stężenie kreatyniny 0,8 mg/dl (70,7 mmol/l), cholesterolu całkowitego 184 mg/dl (4,78 mmol/l), triglicerydów 139 mg/dl (1,53 mmol/l), cholesterolu frakcji HDL 45 mg/dl (1,17 mmol/l), a LDL 111 mg/dl (2,89 mmol/l); chora leczy się również u okulisty rozpoznano u niej zaćmę obu oczu, jaskrę obu oczu oraz retinopatię cukrzycową proliferacyjną obu oczu, leczoną laserokoagulacją. Bilans zdrowia 85 latki absolutnie pozytywny! Długowieczność 85 letnia pacjentka i jej o 3 lata starszy mąż są samodzielni, regularnie pojawiają się na wizytach w poradni diabetologicznej, oboje angażują się w proces leczenia chorej. Aktualnie przebywają na działce niedaleko Łodzi bo tam tyle jest do zrobienia. Przypadek 2 85 letnia kobieta, chorująca na cukrzycę typu 2 od 1981 r., z powikłaniami makroangiopatycznymi (przebyła udar niedokrwienny mózgu) zgłosiła się na wizytę kontrolną. Do września 2013 r. była leczona doustnie (metformina 850 mg 3 dz. i glimepiryd 4 mg raz dz.). Wówczas w związku z pogorszeniem kontroli glikemii (HbA1c 9,6%) chorą skierowano do Kliniki Diabetologii. U pacjentki rozpoznano liczne choroby współistniejące z cukrzycą: 1) nadciśnienie tętnicze; stan po implantacji kardiostymulatora (1997 r.) oraz reimplantacji (2003 r. i 2010 r.) z powodu bloku AV II stopnia z poronnymi napadami MAS; niedomykalność zastawki mitralnej III stopnia 2) hiperlipidemia w trakcie farmakoterapii 3) refluksowe zapalenie przełyku B/C w klasyfikacji Los Angeles; zapalenie błony śluzowej żołądka; polip okolicy podwpustowej 4) niedokrwistość z niedoboru witaminy B 12 5) podejrzenie wola zamostkowego 6) kamica pęcherzyka żółciowego; zmiany ogniskowe w wątrobie w trakcie diagnostyki 7) podejrzenie torbieli jajnika lewego; stan po histerektomii z powodu wypadania macicy oraz po plastyce przedniej i tylnej ściany pochwy (2011 r.) 8) stan po operacji zaćmy obu oczu; jaskra obu oczu 9) podejrzenie raka podstawnokomórkowego okolicy czołowej 10) żylaki kończyn dolnych. Podczas hospitalizacji rozpoczęto insulinoterapię i zalecono stosowanie mieszanki insulin ludzkich 30/70 14 j. przed śniadaniem i 8 j. przed Diabetologia 99

kolacją. Przez niespełna 2 lata (do czerwca 2015 r.) utrzymano leczenie w prawie niezmienionej formie. Glikemia na czczo wynosiła 80 130 mg/dl (4,4 7,2 mmol/l), po posiłkach 130 270 mg/dl (7,2 15,0 mmol/l), odsetek HbA1c nie przekraczał 8% (w czerwcu 2015 r. 7,4%). Skutkiem ubocznym stosowanej terapii był przyrost masy ciała z 47 kg (podczas hospitalizacji w 2013 r.) do 54 kg. Do wizyty w poradni pacjentka przyjmowała mieszankę insulin ludzkich 30/70 w dawkach: 14 j. przed śniadaniem i 4 j. przed kolacją. W marcu 2015 r. chora przebyła udar niedokrwienny mózgu z przejściową afazją motoryczną i niedowładem prawej kończyny górnej, ale chociaż ubytki neurologiczne ustąpiły i pacjentka wznowiła samodzielne wstrzykiwanie insuliny, prosiła o uproszczenie insulinoterapii. Postanowiono zaprzestać podawania insuliny wieczorem ze względu na bardzo małą jej dawkę. Na wizytę kontrolną chora zgłosiła się po tygodniu. Odnotowano zadowalające wartości glikemii na czczo (110 130 mg/dl [6,1 7,2 mmol/l]), natomiast zwiększone po posiłkach (do 200 240 mg/dl [11,1 13,3 mmol/l]); średnia glikemia z ostatnich 7 dni wynosiła 196 mg/dl (10,9 mmol/l). Aby zapobiec wzrostowi glikemii w ciągu dnia zwiększono dawkę insuliny w porannym wstrzyknięciu do 18 j. Bilans zdrowia 85 latki raczej pozytywny 85 letnia pacjentka samodzielna, mieszka sama, na wizyty przychodzi regularnie, w ostatnim czasie towarzyszy jej w poradni córka. Przypadek 3 85 letnia kobieta z cukrzycą typu 2 od 1992 r., z powikłaniami makroangiopatycznymi (udar niedokrwienny mózgu), leczona także z powodu nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii, ostatni raz zgłosiła się na wizytę kontrolną w listopadzie 2014 r. Przez 14 lat od rozpoznania cukrzycy była leczona doustnie. W czerwcu 2006 r., podczas hospitalizacji z powodu udaru niedokrwiennego mózgu z niedowładem lewostronnym, w leczeniu cukrzycy do glimepirydu stosowanego w dawce 3 mg 1 raz dziennie (chora nie przyjmowała metforminy ze względu na jej nietolerancję) dołączono mieszankę insulin ludzkich 30/70 16 j. przed śniadaniem i 12 j. przed kolacją. Po pół roku takiego leczenia (które zapewniało zadowalającą kontrolę glikemii, z HbA1c 7%) wobec przyrostu masy ciała (5 kg) i częstych epizodów hipoglikemii w godzinach przedpołudniowych (działania niepożądanego insulinoterapii, którego zdecydowanie należy unikać u osób w starszym wieku) zmieniono model insulinoterapii na 1 wstrzyknięcie glarginy insuliny podstawowej (bazalnej), podawanej w dawce 20 j. przed snem. Przez kolejne 8 lat chora przyjmowała rano glimepiryd, a przed snem glarginę. W czerwcu 2011 r. przebyła incydent przemijającego niedokrwienia mózgu z afazją motoryczną. Podczas ostatniej wizyty w listopadzie 2014 r. chora zgłaszała niewielkie trudności z poruszaniem się musiała używać kul. W poradni towarzyszyła jej wnuczka, która poinformowała lekarza, że pacjentka nie przestrzega diety i innych zaleceń lekarskich (m.in. nieregularnie przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe: ramipryl 10 mg/d, indapamid 1,5 mg/d i bisoprolol 2,5 mg/d; ciśnienie tętnicze zmierzone w gabinecie zabiegowym wynosiło 180/70 mm Hg). Skuteczność leczenia cukrzycy była zadowalająca glikemia mierzona samodzielnie przez chorą wynosiła na czczo 72 110 mg/dl (4,0 6,1 mmol/l), po posiłkach 87 199 mg/dl (4,8 11,0 mmol/l). W badaniach laboratoryjnych nie odnotowano nieprawidłowości, m.in. wartość odsetka HbA1c wynosiła 6,9%, morfologia i badanie ogólne moczu bez istotnych nieprawidłowości, stężenie kreatyniny 0,92 mg/dl (81,3 mmol/l), cholesterolu całkowitego 161 mg/dl (4,19 mmol/l), triglicerydów 117 mg/dl (1,29 mmol/l), cholesterolu frakcji HDL 42 mg/dl (1,09 mmol/l), LDL 96 mg/dl (2,5 mmol/l); chora przyjmowała simwastatynę 20 mg/d. Na kolejną wizytę w poradni w marcu 2015 r. chora już nie dotarła. Zmarła w lutym 2015 r., nie odzyskawszy przytomności po ciężkim udarze mózgu. 100 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2015

Bilans zdrowia 85 latki raczej neutralny 85 letnia pacjentka do końca swoich dni samodzielna, sprawna intelektualnie, skutecznie leczona z powodu cukrzycy i zaburzeń lipidowych, jednocześnie świadomie podejmująca decyzje o odstąpieniu od niektórych zasad terapii (być może w ten sposób podkreślająca swoją niezależność), przez co nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze mogło przyspieszyć rozwój powikłań naczyniowych. Niemniej jednak, mimo 22 lat przewlekłej choroby, jaką jest cukrzyca, jej długość życia przekroczyła średnią dla współczesnej Polki. Przypadek 4 85 letnia kobieta, chorująca na cukrzycę typu 2 od 2000 r., z powikłaniami ocznymi (po przeszczepieniu rogówki z powodu nieudanej operacji zaćmy oka prawego), w znacznym stopniu niedowidząca (i w związku z tym doznająca powtarzających się niewielkich urazów spowodowanych upadkami), z zaawansowanym niedosłuchem utrudniającym kontakt z otoczeniem, zgłosiła się na wizytę kontrolną. Pacjentka od początku choroby przyjmowała insulinę; najpierw stosowano insulinoterapię konwencjonalną z użyciem mieszanki insulin ludzkich 30/70 podawanej 2 razy dziennie: 30 j. przed śniadaniem i 30 j. przed kolacją, co zapewniało HbA1c 7,2 8,0%. W lipcu 2011 r., ze względu na epizody znacznej hiperglikemii w godzinach popołudniowych (do 330 mg/dl [18,2 mmol/l]), dołączono 10 j. insuliny aspart przed obiadem. Takie leczenie, pozwalające utrzymać wartości glikemii w przedziale 150 250 mg/dl (8,3 13,9 mmol/l), kontynuowano do sierpnia 2013 r., kiedy to chora była hospitalizowana z powodu przełomu nadciśnieniowego. Ze względu na jednoczesne znaczne pogorszenie wyrównania cukrzycy (dekompensację metaboliczną cukrzycy) mieszankę insulin ludzkich zastąpiono mieszanką analogową 30/70 zawierającą insulinę aspart. Kolejna zmiana modelu insulinoterapii nastąpiła w marcu 2014 r., gdyż pacjentka po nagłej śmierci syna wymagała od kilku miesięcy leczenia przeciwdepresyjnego, a jej kontrola glikemii uległa znacznemu pogorszeniu (glikemia na czczo >250 mg/dl [13,9 mmol]). Zastosowano więc metodę wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, podając przed śniadaniem mieszankę analogową 30/70 30 j., przed obiadem i przed kolacją po 5 j. insuliny aspart, a przed snem insulinę NPH 12 j. Ten sposób leczenia stosowany jest do chwili obecnej, a wartości glikemii są zadowalające w profilu dobowym 220 mg/dl (12,2 mmol/l), bez incydentów hipoglikemii. Bilans zdrowia 85 latki raczej negatywny 85 letnia pacjentka samodzielna, przyjmująca insulinę według skomplikowanego schematu, mimo trudności związanych z niedowidzeniem i znacznym niedosłuchem. Na negatywną ocenę szeroko pojętego zdrowia chorej ma wpływ jej stan psychiczny. Samodzielność pacjentki jest wymuszona przejmującą samotnością. Śmierć syna była początkiem rodzinnej tragedii w ciągu pół roku straciła również męża i 2 córki. Przypadek 5 85 letnia chora na cukrzycę typu 2, leczona od 1996 r., ze współistniejącymi powikłaniami makroangiopatycznymi (choroba wieńcowa) oraz z zaawansowaną niewydolnością serca w przebiegu złożonej wady serca, z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią, zgłosiła się na wizytę kontrolną do diabetologa. Chora po raz pierwszy odbyła wizytę w tej poradni w październiku 2008 r. Na cukrzycę chorowała wówczas od 12 lat, natomiast od roku była leczona insuliną. Przyjmowała mieszankę insulin ludzkich 30/70 raz dziennie 16 j. przed śniadaniem oraz ludzką insulinę krótko działającą w dawce 16 j. przed obiadem. Samodzielnie zrezygnowała z dawki insuliny przed kolacją, gdyż regularnie odnotowywała hipoglikemię w godzinach wieczornych i nocnych. Została skierowana na oddział diabetologiczny, gdzie wdrożono leczenie metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem insulin ludzkich, wstrzykiwanych s.c. 4 razy dziennie: przed 3 głównymi posiłkami chora przyjmowała insulinę krótko działającą w dawkach 18 22 j., Diabetologia 101

a przed snem insulinę długo działającą w dawce 8 10 j. Ten sposób leczenia pozwalał uniknąć nocnych epizodów hipoglikemii oraz osiągnąć względnie dobrą glikemię poranną 85 140 mg/dl (4,7 7,8 mmol/l). Istotnym problemem były natomiast epizody hiperglikemii poposiłkowej (do 400 mg/dl [22,2 mmol/l]) wynikające z nieprzestrzegania przez chorą zaleceń pomijała dawki insuliny oraz nie stosowała się do zasad żywienia w cukrzycy. Jednocześnie zaawansowana niewydolność serca powodowała, że aktywność fizyczna chorej była minimalna, pacjentka prawie nie wychodziła z domu i była zależna od pomocy członków rodziny. W trakcie ostatnich wizyt w poradni w sierpniu i listopadzie 2012 r. chora zgłaszała przede wszystkim złe samopoczucie, wynikające z łatwego męczenia się. W tym okresie całkowicie scedowała leczenie cukrzycy na córkę, również pacjentkę poradni diabetologicznej, a jakiekolwiek próby ponownej edukacji chorej kończyły się niepowodzeniem. Bilans zdrowia 85 latki zdecydowanie negatywny. Niedołężna starość Pacjentka zmarła w lutym 2015 r. z powodu powikłań po zapaleniu płuc, od kilku już lat była w pełni zależna od pomocy członków rodziny. Komentarz Opisane powyżej historie pacjentek (85 letnich mężczyzn chorych na cukrzycę prawie się nie spotyka) pozwalają przedstawić szerokie spektrum problemów i wyzwań stojących przed chorymi na cukrzycę w zaawansowanym wieku i ich lekarzami. W praktyce klinicznej lekarz opiekujący się takimi pacjentami spotyka zarówno osoby samodzielne, pełne energii, zaangażowane w proces leczenia, jak i te schorowane, z zespołem osłabienia (ang. frail), w znacznym stopniu niedołężne. Sam wiek w opisanych przypadkach 85 lat nie musi oznaczać ani okresu tuż przed końcem życia, ani też nie powinien mieć wpływu na wybór terapii cukrzycy. Jak pokazują powyższe historie, zalecając konkretny schemat insulinoterapii, należy się kierować optymalnymi dla danego chorego wartościami glikemii, a te dyktuje ogólny stan chorego i możliwość zaangażowania się w proces leczenia. Zawsze bezwzględnie jednak należy dążyć do wyeliminowania hipoglikemii. Należy podkreślić, że opieka nad chorymi w zaawansowanym wieku w okresie długowieczności wiąże się z koniecznością uwzględnienia typowych sytuacji dla tego etapu życia. Osoby 85 letnie są często całkowicie samotne, gdyż zmarli już ich najbliżsi, niekiedy również ich dzieci, towarzyszy im stale uczucie nadchodzącego kresu życia, a choroby współistniejące z cukrzycą zarówno somatyczne, jak i np. depresja mają silnie negatywny wpływ na życie codzienne. Lekarz, który nie weźmie pod uwagę tych uwarunkowań, nie zdobędzie zaufania chorego i nie osiągnie sukcesu terapii. PIŚMIENNICTWO 1. DECODE Study Group: Age- and sex specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care, 2003; 26: 61 69 2. Januszkiewicz Caulier J., Mossakowska M., Zdrojewski T i wsp.: Cukrzyca i jej powikłania w podeszłym wieku. W: Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P., red.: Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Termedia, 2012: 169 179 3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015. Diabetol. Klin., 2015; 4 (supl. A): A51 cd. ze s. 95 Gastroenterologia Ponownie podkreślono znaczenie całkowitego zaprzestania palenia i zdecydowanie zalecono wizytę w poradni. Zwiększono dawkę preparatów enzymów trzustkowych do 40 000 j. Ph. Eur. lipazy do głównych posiłków i dodatkowo 25 000 j. w czasie przekąsek. Podczas kolejnej wizyty po 3 miesiącach chora nie zgłaszała już biegunki. Po zastosowaniu nikotynowej terapii zastępczej nie pali od miesiąca. Masa ciała zwiększyła się o 3 kg. Zalecono kontynuowanie dotychczasowego leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Conwell D.L., Lee L.S., Yadav D. i wsp.: American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas, 2014; 43: 1143 1162 2. Forsmark C.E.: Management of chronic pancreatitis. Gastroenterology, 2013; 144: 1282 1291 3. Żuk K., Czkwianianc E., Degowska M. i wsp.: Zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłym zapaleniu trzustki: rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Klubu Trzustkowego. Prz. Gastroenterol., 2011; 6: 339 352 102 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/2015