Format druku A 5 Rodzaj pod³o a J.m. Papier offset Iloœæ stron szt. 16 Nr karty rejestr.... piecz¹tka zak³adu KARTA CI Y zg³oszenia do...... Nazwisko... Imiê... urodzenia... PESEL... Adres... Miejsce pracy... Zawód wykonywany... wyuczony ubezpieczona czynna bierna nieubezpieczona samop³ac¹ca leczona bezp³atnie Symbol grupy produkcji i us³ug (wpisaæ odpowiedni¹ cyfrê) Wywiad rodzinny... Wywiad ogólny (przebyte choroby i operacje)... Warunki pracy i sprawy bytowe...
Wywiad po³o niczy: I miesi¹czka w... roku ycia Typ miesi¹czki... Dotychczasowa liczba porodów... w tym: czasowych... przedwczesnych... niewczesnych... Liczba dzieci ywo urodzonych..., martwo urodzonych... waga... Liczba dzieci yj¹cych obecnie..., liczba przebytych poronieñ... w tym: samoistnych... Przebieg poprzednich ci¹, porodów, po³ogów, poronieñ... Uwagi o dotychczasowym przebiegu... ostatniej miesi¹czki pierwszych ruchów spodziewanego porodu......... Stan obecny (podczas pierwszego zg³oszenia)... Wzrost... Waga... Budowa... Ciep³ota cia³a... Têtno...... Obrzêki... ylaki... Serce i uk³ad kr¹ enia... P³uca - wyniki rtg... Narz¹dy jamy brzusznej... Narz¹d moczowy (ewent. wynik laboratoryjnego)... Wyniki innych badañ pomocniczych posiadanych przez ciê arn¹...
Badania po³o nicze: Wymiary miednicy: D, i-sp... D, i-er... D, i-tr... Coni, ext.... Wysokoœæ dna macicy... Po³o enie i ustawienie p³odu... Czêœæ przoduj¹ca... Têtno p³odu... Badanie wewnêtrzne (pochwa, czêœæ pochwowa, trzon macicy, przydatki przymacicza itd.).... Wydzielina... Badanie we wzierniku... Rozpoznanie...... Zalecenia... Nastêpne Przebieg, wizyty patrona owe w i zalecenia lekarzy (równie lekarzy innych specjalnoœci) Tydzieñ Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Opis przebiegu i wyników
Wyniki badañ laboratoryjnych i innych pomocniczych Gr.... Cz. Rh Ciê arnej... mê a... Wa... Rodzaj W y n i k i
Wyniki badañ i zalecenia lekarzy innych specjalnoœci Podpis lekarza Uwagi: Odby³a kurs przygotowania do porodu... Kurs Szko³y Matek... Ogó³em wizyt w czasie... Wizyt patrona owych w domu... w tym w poradni... Zawiadomiono poradniê D w... m. Wykorzysta urlop macierzyñski od...
Poród - Po³óg (gdzie)... Poród odby³ siê dnia... w szpitalu, izbie porodowej, w domu bez fachowej pomocy z fachow¹ pomoc¹*) Uwagi o przebiegu porodu... Dane o noworodku... Wizyty patrona owe w domu wykonywane przez po³o n¹ rejonow¹, po³o n¹ poradni*) Tydzieñ po³ogu Uwagi dot. stanu matki i dziecka Zalecenia
Tydzieñ po³ogu Uwagi dot. stanu matki i dziecka Zalecenia Ogó³em wizyt w domu..., w tym po³o nej rejonowej... Ostatnia wizyta w domu... Stan po³o nicy... Stan dziecka... Przekazano dalsz¹ opiekê nad dzieckiem...... (komu - wymieniæ imiennie oraz... placówkê) I badanie po porodzie w Poradni... w tyg. po³ogu... wynik :... Zalecenia... Nauczono zapobiegania metod¹... Poradnia D rozpoczê³a opiekê nad dzieckiem od... Skreœlona z rejestru ciê arnych -... *) - w³aœciwe podkreœliæ... Mz/K-5; Druk: ZWP KARTOPAP W-wek, tel./fax 54 234 90 94, (10/2013) podpis lekarza