Dariusz Łątka, Stanisław Hendryk, Ryszard Mrówka, Robert Urbańczyk, Wiesław Szydlik REJESTRACJA I PROWADZENIE CHORYCH Z URAZAMI CZASZKOWO- MÓZGOWYMI W KLINICE NEUROCHIRURGII I NEUROTRAUMATOLOGII ŚL.A.M. W BYTOMIU. Z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii Śl.A.M. w Bytomiu Kierownik: Prof.dr hab.n.med. Ryszard Mrówka STRESZCZENIE: Jedną z dróg do obniżenia społecznych kosztów urazów czaszkowo-mózgowych (u cz-m) jest tworzenie systemów gromadzenia i analizy danych o urazowości, umożliwiających pe³niejsze zrozumienie zagadnień epidemiologicznych i klinicznych z nie związanych. Autorzy przedstawiaj¹ system rejestracji danych o pacjentach po urazach cz-m funkcjonujący w Klinice, działającej w wysoce zurbanizowanym obszarze aglomeracji śąląskiej. Omawiana jest struktura komputerowej bazy danych i mo liwoœci transferu i opracowywania statystycznego danych oraz prezentacji graficznej uzyskiwanych z analiz wyników, w oparciu o standardowe, tanie oprogramowanie: TIG 1.5, MS Excel 5.0 i Power Point 4.0. Ilustracje możliwości systemu stanowią przedstawiane wyniki analizy danych 1662 chorych, której celem było określenie trendów w zakresie mechanizmów, ciężkości u cz-m, metod diagnostyki i wyników leczenia w przełomowym pod względem ekonomiczno-społecznym okresie 1984-94. W badanym materiale Kliniki stwierdzono narastanie ciężkości urazów. Stwierdzono, że postęp diagnostyczny i leczniczy udowodniony w badanej dekadzie, w tym zwłaszcza szerokie wprowadzenie tomografii komputerowej do diagnostyki, spowodował znamienny spadek śmiertelności u pacjentów operowanych z powodu ostrych krwiaków nadtwardówkowych; odnotowano również spadek częstości wczesnych zgonów oraz wzrost ilości pacjentów z zespołem apalicznym po stłuczeniu mózgu, wynikający z poprawy efektywności intensywnej opieki w ostrej fazie po urazie głowy. Poprawa wyników leczenia w innych grupach nie miała tak spektakularnego charakteru. Droga do minimalizacji konsekwencji urazów cz-m autorzy widzą w ich zapobieganiu (na przykład ograniczeniu spo³ecznych czynników ryzyka tj. nadmierne użycie alkoholu), ale także w nieustannym dążeniu do poprawy sprawności i organizacji pomocy przedszpitalnej. WSTĘP. Szybki rozwój współczesnej cywilizacji technicznej prowadzi zarówno do wzrostu czêstoœci wystêpowania obrażeñ ciała jak i ich ciê koœci. Urazy cz-m stanowi¹ nie tylko czêst¹ przyczynê œmierci, ale równie najczêstsz¹ przyczynê ciê kiego i nieodwracalnego inwalidztwa fizycznego i umys³owego, wy³¹czaj¹cego ocala³ych z czynnego ycia spo³ecznego i zawodowego. St¹d te problematyka zwi¹zana z badaniem tych zagadnieñ budzi ywe zainteresowanie nie tylko z medycznego, ale i ekonomicznego punktu widzenia. W wielu przoduj¹cych gospodarczo krajach œwiata zwrócono uwagê na fakt, e tylko pe³ne zrozumienie zagadnieñ epidemiologicznych i klinicznych zwi¹zanych z urazem cz-m oparte o zakrojone na szerok¹ skalê badania statystyczne mo e wp³yn¹æ na obni enie ich kosztów.
2 Badania takie mog¹ zapewniæ racjonalizacjê systemu pomocy medycznej i leczenia pacjentów po urazach cz-m, a tak e ukierunkowaæ dzia³ania profilaktyczne. Jedn¹ z dróg do uzyskania tych informacji jest tworzenie systemów gromadzenia i analizy danych o pacjentach po urazach cz-m. Pierwsze próby przeprowadzenia takich badañ w oparciu o dane du ych grup pacjentów z terenu Szkocji, Holandii i USA podj¹³ Bryan Jennett w koñcu lat 60-tych. Aktualnie najwiêkszym i najbardziej znanym przedsiêwziêciem tego typu jest tzw. National Traumatic Coma Data Bank zainicjowany w czerwcu 1979 roku w kilku oœrodkach amerykañskich. W Polsce nadal brak jest precyzyjnych informacji dotycz¹cych tak epidemiologii urazów czm, jak i danych obejmuj¹cych wszystkie mo liwe czynniki kliniczne zwi¹zane z urazem na wzór wymienionych œwiatowych baz danych. Wynika to przede wszystkim z braku szerszych programów rz¹dowych, które umo liwi³y by finansowanie tego typu dzia³añ i ich koordynacjê, zaprojektowanie i utworzenie systemu komputerowego obejmuj¹cego reprezentatywne dla kraju i poszczególnych regionów oœrodki urazowe. Skala problemu, ci¹gle odsuwanego z uwagi na k³opoty bud etowe podlegaj¹cego transformacji ustrojowej pañstwa, sprawia, e u yteczne staj¹ siê nawet wycinkowe badania, zw³aszcza je eli realizowane s¹ w oœrodkach, które z racji swej lokalizacji dysponuj¹ obszernym materia³em klinicznym. CEL PRACY: Celem pracy jest zademonstrowanie mo liwoœci wykonywania analizy nawet bardzo du ych materia³ów w oparciu o standartowe, tanie oprogramowanie komputerowe, na przyk³adzie systemu funkcjonuj¹cego w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Œl.A.M. w Bytomiu, dzia³aj¹cej w sercu aglomeracji œl¹skiej, która poza du ¹ liczb¹ i gêstoœci¹ zaludnienia, jest regionem, którego specyfika polega na koncentracji ciê kiego przemys³u czêsto przestarza³ego technologicznie; w tym cechuj¹cego siê du ¹ urazowoœci¹ przemys³u wydobywczego i szczególnym zagêszczeniu komunikacyjnych szlaków kolejowych i drogowych. MATERIA I METODA: Przedmiotem badañ byli pacjenci po urazach cz-m leczeni stacjonarnie w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Œl.A.M. w Bytomiu w okresie od 01.01.1984 do 31.12.94. W tym czasie poddano leczeniu w Klinice 9.238 pacjentów, z czego 1.841 (19,93%) stanowili chorzy po urazach g³owy, spoœród których w³¹czono do analizy dane 1.662 pacjentów (90,28%). Nie stosowano adnego rodzaju selekcji negatywnej pacjentów ze wzglêdu na jakikolwiek parametr kliniczny. Jedynym kryterium w³¹czenia pacjenta do analizy by³ fakt hospitalizacji w Klinice wskutek przebytego urazu g³owy. Podstaw¹ wy³¹czenia by³a jedynie niedostêpnoœæ podstawowej dokumentacji w archiwum
3 (historia choroby). Dane z dokumentacji dla zapewnienia jednolitego standardu oceny by³y notowane osobiœcie przez autora (D..) w specjalnie przygotowanej komputerowej bazie danych (opartej o program TIG 1.5 firmy Infoservice-Gdañsk). G³ówne zalety wykorzystanego programu, który nawiasem mówi¹c stanowi równie podstawê bazy danych pacjentów Kliniki funkcjonuj¹c¹ w niej od roku 1993, to: niska cena, ma³e wymagania sprzêtowe, ³atwoœæ obs³ugi i pe³na zgodnoœæ i mo liwoœæ transferu danych do standardowego, popularnego oprogramowania s³u ¹cego do statystycznej analizy i prezentacji graficznej danych. Liczba danych zosta³a œwiadomie ograniczona przez schemat zaprojektowanej bazy, by dokonaæ analizy na z góry za³o onych poziomach uogólnienia. Uwarunkowane to by³o z jednej strony ograniczonym poziomem informacji z badañ retrospektywnych, z drugiej zaœ du ¹ obszernoœci¹ materia³u. Mimo to iloœæ zakodowanych w polach rekordów informacji pozosta³a na tyle du a, by w celu uwidocznienia ich wzajemnych zwi¹zków, uwarunkowañ i zale noœci pos³u yæ siê analiz¹ w oparciu o komputerowe metody obliczeñ. Baza sta³a siê Ÿród³em danych do obliczeñ wykonywanych w oparciu o specjalnie zaprojektowane makrodefinicje arkusza kalkulacyjnego Excel 5.0 PL firmy Microsoft. W ww. makrodefinicjach wykorzystano metody statystyczne typu korelacyjnego wykorzystuj¹ce badanie poziomu istotnoœci rejestrowanych zmiennych. Do weryfikacji hipotez stosowano test χ 2 przy poziomie istotnoœci p<0,05. Poziom p<0,001 wyznacza³ wysok¹ znamiennoœæ statystyczn¹. Ocenê ciê koœci urazu przeprowadzano na podstawie oceny najlepszej reakcji ruchowej przy przyjêciu - skali GCS-M (Glasgow Coma Scale - Motor Score), a wynik leczenia oceniano wg. skali GOS (Glasgow Outcome Scale) w momencie wypisu pacjenta ze szpitala. WYNIKI: Struktura populacji pacjentów po urazach cz-m leczonych w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii w Bytomiu charakteryzowa³a siê: siedmiokrotn¹ dominacj¹ mê czyzn, szczególnie znacz¹c¹ w wieku produkcyjnym przewag¹ liczebn¹ pacjentów w wieku produkcyjnym obecnoœci¹ trendu spadkowego wœród pacjentów w wieku 19-40 lat z ³agodnym wzrostem czêstoœci wœród pacjentów >40 roku ycia Analiza okolicznoœci towarzysz¹cych urazom cz-m wykaza³a: dominacjê urazów o pod³o u kryminalnym i zwi¹zanych z nadu yciem alkoholu, zw³aszcza poœród mê czyzn, wykazuj¹c¹ trend wzrostowy w badanym okresie trend spadkowy w iloœci urazów przemys³owych i górniczych
4 urazy komunikacyjne dominuj¹ w najm³odszych przedzia³ach wiekowych, u starszych pacjentów przewa aj¹cym mechanizmem urazu staje siê upadek, charakteryzuj¹cy siê najwiêkszym opóÿnieniem w udzieleniu pomocy szpitalnej i wysok¹ œmiertelnoœci¹ Analiza charakteru obra eñ wewn¹trzczaszkowych i stanu neurologicznego przy przyjêciu wykaza³a: dominacjê obra eñ o charakterze krwiaków podtwardówkowych, cechuj¹cych siê przy przebiegu ostrym najwy sz¹ œmiertelnoœci¹ najczêstsz¹ lokalizacjê uszkodzeñ stanowi okolica skroniowa rosn¹cy trend czêstoœci rozpoznawania krwiaków podtwardówkowych i œródmózgowych, malej¹cy w rozpoznawaniu st³uczenia mózgu dominacjê pacjentów w ciê kim stanie klinicznym przy przyjêciu (w œpi¹czce) ze sta³ym trendem wzrostowym w badanym okresie rosn¹c¹ czêstoœæ przed³u ania siê œpi¹czki powy ej dwóch tygodni malej¹cy odsetek wczesnych zgonów (w pierwszej dobie, w pierwszych trzech dobach) w grupie pacjentów w g³êbokiej œpi¹czce przy przyjêciu przy utrzymywaniu siê œmiertelnoœci w tej grupie na sta³ym poziomie Analiza przeprowadzonego postêpowania diagnostycznego i leczniczego wykaza³a: ca³kowite wyparcie innych metod diagnostycznych (zw³aszcza angiografii) przez tomografiê komputerow¹ rosn¹c¹ tendencjê do szerszej kwalifikacji do leczenia operacyjnego w tym do bardziej rozleg³ych, radykalnych metod chirurgicznych rosn¹cy trend wykorzystania tracheotomii i wentylacji wspomaganej Analiza wspó³istnienia obra eñ mnogich i powik³añ wewn¹trz- i pozaczaszkowych w przebiegu leczenia wykaza³a: najczêstszym rodzajem obra eñ wspó³istniej¹cych z urazem cz-m s¹ obra enia twarzoczaszki najbardziej komplikuj¹ rokowanie wspó³istniej¹ce obra enia klatki piersiowej i brzucha, doœæ czêsto nie rozpoznawane bezpoœrednio przy przyjêciu poœród powik³añ pozaczaszkowych najczêœciej wystêpowa³o zapalenie p³uc, a wœród powik³añ neurologicznych wczesne napady padaczkowe Ocena ostatecznych wyników leczenia wskazuje na: œcis³¹ korelacjê wyników leczenia z ciê koœci¹ stanu klinicznego przy przyjêciu
5 uderzaj¹ce zmniejszenie œmiertelnoœci w grupie pacjentów z ostrym krwiakiem nadtwardówkowym wyd³u enie czasu prze ycia w grupie pacjentów po ciê kich urazach - spadek iloœci zgonów we wczesnym okresie po urazie i wzrost iloœci pacjentów zagro onych rozwojem zespo³u apalicznego brak statystycznie znacz¹cej poprawy w ogólnych wynikach leczenia w pozosta³ych grupach chorych niezale nie od ciê koœci stanu przy przyjêciu Błąd! Nie zdefiniowano zakładki.błąd! Nie zdefiniowano zakładki.wnioski 1. Nawet najprostszy system gromadzenia danych w komputerowej bazie danych mo e byæ cennym Ÿród³em informacji zw³aszcza w oparciu o du y materia³ przy wyznaczaniu trendów wieloletnich. 2. Uraz czaszkowo-mózgowy to nadal rosn¹cy problem medyczny i spo³eczny w œcis³ym zwi¹zku przyczynowym z postêpem cywilizacyjnym - na podstawie analizowanego materia³u zauwa alny jest wzrost ciê koœci urazów g³owy w badanym okresie. 3. Najistotniejszy postêp w leczeniu urazów cz-m to znamienny spadek œmiertelnoœci w grupie pacjentów z ostrymi pourazowymi krwiakami nadtwardówkowymi, silnie skorelowany z wprowadzeniem i upowszechnieniem tomografii komputerowej. 4. Skutkiem postêpu w intensywnej terapii jest zmniejszenie iloœci zgonów w ostrym okresie pourazowym oraz wzrost liczby pacjentów z przed³u aj¹c¹ siê nieprzytomnoœci¹, a wiêc zagro onych rozwojem zespo³u apalicznego. 5. Wobec optymalizacji leczenia specjalistycznego urazów cz-m, dalszej drogi do minimalizacji tragicznych i kosztownych skutków urazów cz-m nale y szukaæ przede wszystkim w ich zapobieganiu oraz poprawie organizacji pomocy przedszpitalnej. 6. D¹ enie do minimalizacji powik³añ ogólnoustrojowych w przebiegu leczenia urazów cz-m oraz do szybszego rozpoznawania obra eñ wielonarz¹dowych - to te elementy specjalistycznego postêpowania leczniczego, których udoskonalenie mog³oby przynieœæ poprawê wyników leczenia. Adres autora: Dr n.med. Dariusz Łątka, ul.kruszcowa 7a/5, 41-902 Bytom Piœmiennictwo: u autora