(data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres do korespondencji Nr telefonu Nr konta bankowego II. DANE UCZNIA Imię i nazwisko Imię i nazwisko ojca i matki Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL Adres stałego zameldowania Adres zamieszkania Ucznia Nr telefonu 1
III. INFORMACJE O SZKOLE, DO KTÓREJ UCZEŃ UCZĘSZCZA Nazwa szkoły klasa Adres szkoły Przewidywany termin ukończenia nauki w w/w szkole IV. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA (uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. V. INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW NETTO WSZYSTKICH CZŁONKÓW RODZINY Wysokość dochodów netto każdego członka gospodarstwa domowego należy potwierdzić odpowiednim zaświadczeniem albo oświadczeniem o dochodach za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Osoby bezrobotne powinny przedłożyć zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wysokości zasiłku dla bezrobotnych kwota netto, bądź o braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych, osoby korzystające ze świadczeń emerytalnych lub rentowych dołączają decyzję właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, osoby korzystające ze świadczeń wypłacanych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Miasteczku Śląskim dołączają zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. SKŁADNIKI MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO W RODZINIE RODZAJ DOCHODU MIESIECZNA KWOTA DOCHODÓW - NETTO Wynagrodzenie za pracę Zasiłek chorobowy Zasiłek dla osób bezrobotnych Dodatek mieszkaniowy Renta Emerytura Świadczenia rodzinne (np. zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, dodatki wypłacane przez MOPS, należy wpisać łączną kwotę otrzymanych zasiłków) Zasiłki okresowe wypłacane przez MOPS 2
Alimenty Prowadzenie działalności gospodarczej należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego Praca dorywcza, na umowę zlecenie, na umowę o dzieło itp. Pomoc finansowa od rodziny Dochody z gospodarstwa rolnego Stypendium o charakterze socjalnym wypłacane z środków publicznych (inne niż te, którego dotyczy dany wniosek) Dodatek energetyczny Inne (podać jakie) Wysokość dochodu łącznie VI. CZY W RODZINIE WYSTĘPUJĄ (właściwą zakreślić) bezrobocie ciężka lub długotrwała choroba brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczej narkomania niepełnosprawność wielodzietność alkoholizm VII. WNIOSKOWANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO Lp. 1. 2. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą PODAĆ RODZAJ ZAJĘĆ ORAZ ORGANIZATORA A TAKŻE CAŁKOWITY KOSZT ZAJĘĆ 3. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Należy wstawić znak X we właściwej rubryce a) Zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego b) Zakup pomocy dydaktycznych w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych, abonament za Internet c) Zakup wyposażenia szkolnego związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, materiałów piśmienniczych, innych przyborów szkolnych d) Zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego e) Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 3
4 Świadczenie pieniężne po przedstawieniu faktur, rachunków imiennych itp. dokumentów na pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym wymienione w pkt 3a do pkt 3e VIII. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA I WYBORU FORMY ŚWIADCZENIA IX. POTWIERDZENIE UCZĘSZCZANIA DO SZKOŁY/KOLEGIUM PRZEZ DYREKTORA SZKOŁY Potwierdzam, iż.jest uczniem klasy szkoły (miejscowość, data) (pieczęć i podpis dyrektora szkoły) X. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium szkolnego, dla potrzeb programu Pomocy materialnej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasteczko Śląskie. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ przyznający stypendium szkolne o zaistniałych zmianach w sytuacji materialnej mojej rodziny oraz o zmianie warunków stanowiących podstawę przyznania stypendium. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miasteczko Śląskie, dnia.. (podpis rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia) 4
POUCZENIE Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Miasteczku Śląskim, o każdej zmianie sytuacji dochodowej, która wiąże się z podstawą przyznania stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę jego przyznania. Należności z tytułu pobranych świadczeń podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. XI. WYPEŁNIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W MIASTECZKU ŚLĄSKIM Liczba osób w rodzinie Łączny dochód w rodzinie Dochód na osobę w rodzinie Wniosek spełnia / nie spełnia kryterium dochodowe Załączniki do wniosku: 1. 2. 3.. 4... 5. 6. 5