PRACE ORYGINALNE Ma³gorzata KARDASZ 1 Jacek MA YSZKO Ewa STEFAÑSKA 1 Lucyna OSTROWSKA 1 Ocena sposobu ywienia pacjentów hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo Assessment of dietary habits in hemodialysis and peritoneal dialysis patients 1 Zak³ad Dietetyki i ywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku Kierownik: Dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska Klinika Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Micha³ Myœliwiec Dodatkowe s³owa kluczowe: dieta dializoterapia przewlek³a niewydolnoœæ nerek Additional key words: diet dialysis chronic renal failure Adres do korespondencji: Ma³gorzata Kardasz Zak³ad Dietetyki i ywienia Klinicznego Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku 15-5 Bia³ystok, ul. Mieszka I-go B Tel./fax.: 857 8 e-mail: malgorzata-kardasz@wp.pl U chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek przestrzeganie odpowiedniej diety ma du y wp³yw na prawid³owy przebieg dializ, dobre samopoczucie i wyniki niektórych badañ laboratoryjnych. Stan od ywienia chorych dializowanych wi¹ e siê przede wszystkim z odpowiedni¹ diet¹ stosowan¹ w tym okresie leczenia. Celem pracy by³a ocena sposobu ywienia pacjentów objêtych leczeniem nerkozastêpczym. Badaniami objêto 7 chorych dializowanych otrzewnowo (DO) i 9 hemodializowanych (HD). Stan od ywienia pacjentów dializowanych oceniono za pomoc¹ pomiarów antropometrycznych: masa i wysokoœæ cia- ³a. Na podstawie -godzinnego wywiadu ywieniowego oceniono sposób ywienia chorych (pod wzglêdem spo- ycia sk³adników od ywczych). Wielkoœæ porcji oszacowano przy u yciu "Albumu porcji produktów i potraw". Uzyskane wyniki porównano z normami ywieniowymi dla osób dializowanych, które analizowano za pomoc¹ komputerowego pakietu programowego Dietetyk Instytutu ywnoœci i ywienia w Warszawie, zaœ obliczenia wykonano programem Statystyka 7.. Wykazano, e wszyscy dializowani pacjenci ywili siê nieprawid³owo. Dieta charakteryzowa³a siê nisk¹ wartoœci¹ energetyczn¹ oraz nisk¹ poda ¹ bia³ka, wêglowodanów, b³onnika pokarmowego i wapnia, a zbyt wysok¹ poda ¹ energii z t³uszczów. U kobiet i mê czyzn w obu grupach stwierdzono: niedowagê (K w grupie DO - 7%, M w grupie DO - 8%, K w grupie HD - %), nadwagê (K w grupie DO -, M w grupie DO - 5%, K w grupie HD - 8%, M w grupie HD - 6%) i oty³oœæ (K w grupie DO - 6%, M w grupie DO, K w grupie HD %, M w grupie HD - 1%). Badania dowodz¹, e w dziennych racjach pokarmowych kobiet dializowanych otrzewnowo œrednie spo- ycie b³onnika pokarmowego (18, ± 5,5 g/dobê) oraz potasu (758,5 ± 787,5 mg/dobê) by³o istotnie wy sze w porównaniu ze spo yciem b³onnika pokarmowego (11,7 ± 5, g/dobê; p <,1) oraz potasu (161,9 ± 8,9 mg/ dobê; p <,1) przez kobiety hemodializowane. Regularna porada dietetyka jest niezbêdna do monitorowania stanu ywieniowego chorego. Adherence to a proper diet has a vast impact on the correct course of dialyses, wellbeing, and the results of some laboratory investigations in patients with declining renal failure. The nutritional status of dialysis patients is closely related to food and specific nutrients intake. The aim of study was assessment of dietary habits in dialysis patients. The study included 7 patients peritoneal dialysis (PD) and 9 hemodialysis (HD). In all of dialysis patients the following measurements were taken: body weight and height. The food intake was assessed by - hour dietary recall, (according to nutritional components). The portion size was estimated on the "Album of portions of products and dishes". The results were compared with dietary recommendations for dialysis patients and analyzed by computer software Dietetic designed in the Institute of Food and Nutrition in Warsaw but computer program Statistica 7, was used for calculations. In all studied dialysis patients an irregular diet were observed. The diet was characterized by a low energetic value and low intake of proteins, carbohydrates, fiber and calcium, as well as by a too high fats. Among women's and man's in both groups were noted underweight: (W in PD patients - 7%, M in DO patients - 8%, W in HD patients - %), overweight (W in PD patients -, M in DO patients - 5%, W in HD patients - 8%, M in HD patients - 6%) and obesity (W in PD patients - 6%, M in DO patients -, W in HD patients - %, M in HD patients - 1%). The study revealed that the daily food rations of peritoneal dialysis women were found to have a significantly higher the average intake dietary fiber (18, ± 5,5 g/day) and higher potassium intake (758,5 ± 787,5 mg/day) as compared to the average intake dietary fiber (11,7 ± 5, g/ day; p <,1) and potassium intake (161,9 ± 8,9 mg/day; p <,1) of hemodialysis women. The regular dietician advice is necessary for monitoring of patients nutrition. 16 Przegl¹d Lekarski 11 / 68 / M. Kardasz i wsp.
Wstêp Przewlek³a choroba nerek jest coraz bardziej rozpowszechniona, a w³aœciwe leczenie chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek polega na skutecznej dializie, odpowiedniej diecie oraz uzupe³niaj¹cym leczeniu farmakologicznym. W tym okresie bardzo wa n¹ rolê odgrywa sposób od ywiania, poniewa przestrzeganie w³aœciwej diety ma du y wp³yw ma prawid³owy przebieg dializ, dobre samopoczucie i stan kliniczny pacjenta [19,]. Terapie nerkozastêpcze wi¹ ¹ siê z licznymi metabolicznymi skutkami niepo ¹danymi, do których nale ¹ straty substratów od ywczych, takich jak aminokwasy i witaminy rozpuszczalne w wodzie, ale tak e skutki uk³adowe, jak pobudzenie katabolizmu bia³ka i nasilenie peroksydacji lipidów w nastêpstwie braku zgodnoœci biologicznej []. Dlatego bardzo wa nym zagadnieniem jest zapewnienie chorym prawid³owej i intensywnej dietoterapii, gdy dobrze zbilansowana dieta wspomaga terapiê i zapobiega powik³aniom w postaci: anemii, osteomalacji, chorób uk³adu sercowo - naczyniowego oraz wzmacnia reakcje odpornoœciowe. Dieta stosowana w okresie dializoterapii powinna zapewniaæ odpowiedni¹ wartoœæ energetyczn¹ oraz iloœæ sk³adników od ywczych takich jak bia³ko, t³uszcze, wêglowodany, witaminy, makroelementy i mikroelementy, oraz w³aœciw¹ iloœæ p³ynów, ale równie odznaczaæ siê walorami smakowymi. Konieczne jest indywidualne dobieranie parametrów diety dla poszczególnych pacjentów z uwzglêdnieniem aktualnych wyników badañ, poniewa stan od ywienia oraz zaburzenia metaboliczne s¹ ró ne u ka dego chorego. Przy wszystkich ograniczeniach, jakie stawia siê przed pacjentem praktyczna realizacja zaleceñ jest trudna, dlatego wa ne jest, aby odczuwany z tego tytu³u dyskomfort by³ jak najmniejszy. Poza tym realizacja zaleceñ ywieniowych wymaga du ej wiedzy na temat komponowania diety i obróbki produktów spo ywczych, np. w celu zmniejszenia zawartoœci potasu i sodu. Pomoc dietetyka jest niezbêdna chorym dializowanym jak i ich rodzinom, aby stosowana dieta by³a zgodna z zaleceniami. Celem pracy by³a ocena sposobu ywienia pacjentów objêtych leczeniem nerkozastêpczym z uwzglêdnieniem wartoœci energetycznej dziennych racji pokarmowych, zawartoœci g³ównych sk³adników od ywczych (bia³ek, t³uszczów i wêglowodanów), b³onnika pokarmowego oraz sodu, potasu, wapnia i fosforu. Tabela I Charakterystyka badanych grup. The basic characteristic of study groups. Badana cecha Wiek (lata) Masa cia³a (kg) Wzrost (cm) BMI (kg/m ) WskaŸniki Materia³ i metody Oceniono sposób ywienia 9 chorych hemodializowanych HD (5 kobiet, œredni wiek 6, ± 1, lat i 7 mê czyzn, œredni wiek 65, ± 1, lat) oraz 7 chorych dializowanych otrzewnowo DO (15 kobiet, œredni wiek 56, ± 17, lat i 1 mê czyzn, œredni wiek 55,6 ± 18, lat) z województwa podlaskiego leczonych w Klinice Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ w Bia³ymstoku. Do oceny sposobu ywienia chorych dializowanych wykorzystano metodê wywiadu godzinnego obejmuj¹cego dzieñ poprzedzaj¹cy dializy. W celu prawid³owego i rzetelnego podawania informacji o wielkoœci spo ywanych porcji pacjent pos³u y³ siê "Albumem fotografii produktów i potraw" ilustruj¹cy gramaturê spo ytych posi³ków []. Udzia³ sk³adników od ywczych i mineralnych analizowano za pomoc¹ programu komputerowego Dietetyk Instytutu ywnoœci i ywienia w Warszawie. Wyniki wartoœci energetycznej, bia³ka, sodu, potasu i fosforu porównano wg ESPEN [1], t³uszczów i wêglowodanów wg EDTNA/ERCA [], wapnia odniesiono do zaleceñ dla osób dializowanych [18], a w przypadku b³onnika pokarmowego do norm dla osób zdrowych [8]. WskaŸnik wzglêdnej masy cia³a BMI obliczono jako stosunek masy cia³a (kg) do wysokoœci cia³a (m) podniesionej do kwadratu. Analizê statystyczn¹ wyników przeprowadzono przy u yciu programu komputerowego "Statistica 7," wykorzystuj¹c test t dla dwóch prób niezale nych oraz test U dla dwóch wskaÿników struktury. Obliczenia statystyczne wykonano na poziomie istotnoœci p <,5. Wyniki zestawiono osobno dla pacjentów hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo, a nastêpnie sprawdzono ró nice statystycznie miêdzy grupami DO i HD. Wyniki Charakterystykê badanych grup przedstawiono w tabeli I a stan od ywienia w grupie pacjentów DO i HD w tabeli II. Œredni wiek kobiet poddanych dializie otrzewnowej to 56, ± 17, lat a mê czyzn 55,6 ± 18, lat, natomiast u chorych hemodializowanych œredni wiek kobiet to 6, ± 1, lat a mê - czyzn 65, ± 1, lat. wartoœæ wskaÿnika masy cia³a (BMI) w grupie kobiet dializowanych otrzewnowo wynosi³a 7,1 ± 5,9 kg/m a u mê czyzn dializowanych otrzewnowo 7,5 ± 6,5 kg/m, natomiast u kobiet hemodializowanych 6,6 ± 5,8 kg/m a u mê czyzn hemodializowanych 6,5 ±,9 kg/m. Œredni wskaÿnik BMI by³ wy szy w grupie kobiet (7,1 ± 5,9 kg/m ) i HD n = 9 n = 5 n = 7 ± SD 56, ± 17, 55,6 ± 18, 6, ± 1, 65, ± 1, - max., - 76, 1, - 79, 8, - 8,, - 85, ± SD 68, ± 16, 8,7 ±, 67, ± 15, 5 78, ± 18, 8 - max. 1, - 99, 8, - 111,,5-11,, - 157, ± SD 158, ± 7, 171, ± 5,, 158,9 ± 6, 8 17,1 ± 1, 1 - max. 16,5 ± 175, 166, ± 18, 1, ± 17, 1, ± 19, ± SD 7,1 ± 5, 9 7,5 ± 6, 5 6,6 ± 5, 8 6,5 ±, 9 - max. 16, ± 8, 7 16, ± 9, 16,7 ± 1, 5 19, ±, *ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (kobiety) **ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (mê czyÿni) Tabela II Ocena stanu od ywienia pacjentów DO i HD (na podstawie BMI). Assessment of nutritional status in PD and HD patients (according to BMI). Klasyfikacja BMI (kg/ m ) HD n = 9 n = 5 n = 7 Niedowaga < 18,5 8 % 9 % % % n.m.c. (normowaga) 18,5 -,9 6% % Nadwaga 5, - 9,9 5% 8% 6% Oty³oœæ I, -,9 1% 11% 19% Oty³oœæ II 5, -9,9 1% % 9 % % O ty³oœæ III >, % % % % *ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (kobiety) **ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (mê czyÿni) mê czyzn (7,5 ± 6,5 kg/m ) dializowanych otrzewnowo ni w grupie kobiet (6,6 ± 5,8 kg/m ) i mê czyzn (6,5 ±,9 kg/m ) hemodializowanych. W obu grupach badanych analiza statystyczna nie wykaza³a istotnych statystycznie ró nic pomiêdzy mas¹ cia³a, wzrostem i wskaÿnikiem BMI. Niedo ywienie (BMI poni ej 18,5 kg/m ) stwierdzono u 9% mê czyzn oraz u 8% kobiet dializowanych otrzewnowo i w % kobiety hemodializowanych. 6% kobiet i % mê czyzn hemodializowanych posiada³o prawid³ow¹ masê cia³a, a w grupie pacjentów dializowanych otrzewnowo K i M. W grupie pacjentów dializowanych otrzewnowo zaobserwowano wiêksz¹ liczbê osób oty³ych (K w grupie DO - 6%, M w grupie DO - ) ni w grupie pacjentów hemodializowanych (K w grupie HD - %, M w grupie HD - 1%). Nie by³y to jednak ró nice istotne statystycznie. Wartoœæ energetyczn¹ oraz zawartoœæ podstawowych sk³adników od ywczych badanych pacjentów DO i HD zaprezentowano w tabeli III. Na podstawie analizy dziennych racji pokarmowych (dzrp) w obu badanych grupach chorych stwierdzono nisk¹ wartoœæ energetyczn¹ spo ywanych diet (K w grupie DO - 15, ± 1,9 kcal/dobê, M w grupie DO - 1588,9 ± 5,9 kcal/dobê, K w grupie HD - 18,9 ± 65, kcal/dobê), jedynie u mê czyzn hemodializowanych œrednie zapotrzebowanie energetyczne mieœci³o siê w zalecanych normach (1,7 ± 95, kcal/dobê). Ró nice wartoœci energe- Przegl¹d Lekarski 11 / 68 / 17
Tabela III Wartoœæ energetyczna oraz zawartoœæ podstawowych sk³adników od ywczych badanych pacjentów DO i HD. The energetic value and the content of basic nutrients in the daily food rations of the study PD and HD patients. Badana cecha Energia (kcal) Bia³ko (g/dobê) T³uszcze (g/dobê) Wêglowodany (g/dobê) B³onnik (g/dobê) WskaŸniki HD n = 9 n = 5 n = 7 ± SD 15, ± 1, 9 1588,9 ± 5, 9 18,9 ± 65, 1,7 ± 95, - max. 9,6-7, 7 11,1 -, 5,9 -, 65, - 7, 8 5, 5, 5, 5, 66, 8 7, 6 61, 88, 9 ± SD 58, ± 16, 6 6,7 ±, 8,5 ± 7,7 ± 6, 7 - max. 1,1-9, 9, - 89, 7 1,5-1, 9,8-167, 9 9, 9, 9, 9, 6, 69, 5, 7 76, 8 ± SD 5,8 ± 18, 8 6,5 ±, 6,8 ±, 5 9, ± 6, 1 - max. 19,7-89, 7,6-117, 8 11, -, 9 1,9-1, 85, 85, 85, 85, 6, 75, 8 71, 5 18, ± SD 11, ± 66,, ± 7, 6 171, ± 79, 9, ± 119, 9 - max. 16, - 5, 6 1, - 5, 9,6-76, 15, - 57, 5, 5, 5, 5, 6, 58, 8, 9 68, ± SD 18,* ± 5, 5 16,9 ±, 11,7* ± 5, 17,6 ± 9, - max. 8,8-5, 5 8,9 -, 5 1,7-5, 7,5 -,,,, 61, 56, 9, 58, 6 DO >5 (kcal/kg/dobê) -5 1, - 1,5 (g/kg nmc/dobê) 75-11 g/dobê -5% 7-1 5-55% - Zalecane spo ycie HD >5 (kcal/kg/dobê) -5 1, - 1, (g/kg nmc/dobê) 75-11 g/dobê -5% 7-1 5-55% - - - *ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (kobiety) **ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (mê czyÿni) tycznych dzrp obu grup s¹ statystycznie nieistotne. Ocena wartoœci od ywczej dziennych racji pokarmowych wykaza³a, e œrednie spo ycie bia³ka u wszystkich badanych by³o niskie. Najni sze œrednie spo ycie bia³ka stwierdzono u kobiet hemodializowanych (8,5 ±, g/dobê), a u kobiet dializowanych otrzewnowo 58, ± 16,6 g/dobê. Udzia³ energii pochodz¹cej z bia³ka w dziennej racji pokarmowej w obu grupach badanych wynosi³ od 1% (nieznacznie nie realizowano normy na bia³ko) do 16% (realizowano normê na bia³ko) i nie ró ni³ siê istotnie statystycznie. Niewystarczaj¹ca iloœæ spo ywanych t³uszczów wystêpowa³a w grupie kobiet i mê czyzn dializowanych otrzewnowo oraz u kobiet hemodializowanych. Œrednie spo ycie t³uszczu w diecie mê czyzn hemodializowanych by³o najwy sze, ale zgodne z zalecanym zapotrzebowaniem (œrednio 9, ± 6,1 g/dobê). Nie by³o tu ró nic istotnych statystycznie miêdzy grupami HD i DO. Œredni procent energii pochodz¹cej z t³uszczów u kobiet hemodializowanych wynosi³ 9% a u kobiet dializowanych otrzewnowo stanowi³. Œredni procent energii pochodz¹cej z t³uszczów u mê czyzn hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo przewy sza³ zalecane normy (M w grupie DO - 6%, M w grupie HD - 1%). Niezadowalaj¹ca by³a œrednia zawartoœæ wêglowodanów w dziennej racji pokarmowej pacjentów leczonych nerkozastêpczo (K w grupie DO - 11, ± 66, g/dobê, M w grupie DO -, ± 7,6 g/dobê, K w grupie HD - 171, ± 79, g/dobê, M w grupie HD - 9, ± 119,9 g/dobê). Nie obserwowano ró nic istotnych statystycznie miêdzy badanymi grupami. Œredni procent energii pochodz¹cy z wêglowodanów u kobiet i mê czyzn hemodializowanych by³ niewystarczaj¹cy w stosunku do zalecanych norm (K w grupie HD - 9%, M w grupie HD - 7%), u kobiet dializowanych otrzewnowo nieznaczne przewy sza³ zalecane normy (K w grupie DO - 56%), natomiast u mê czyzn dializowanych otrzewnowo wartoœæ ta wynosi³a 51%, czyli mieœci³a siê w granicach zalecanych norm. W obu grupach badanych nie wykazano ró - nic istotnie statystycznych w spo yciu bia³ka, t³uszczów i wêglowodanów oraz wartoœci energetycznej. Œrednie spo ycie b³onnika pokarmowego w grupie kobiet dializowanych otrzewnowo wynosi³o 18, ± 5,5 g/dobê i by³o istotnie wy sze w porównaniu ze spo- yciem tego sk³adnika pokarmowego przez kobiety hemodializowane (11,7 ± 5, g/dobê; p <,1). Niezadowalaj¹ca by³a równie œrednia zawartoœæ b³onnika pokarmowego w dziennej racji pokarmowej mê czyzn leczonych nerkozastêpczo (M w grupie DO - 16,9 ±, g/dobê, M w grupie HD - 17,6 ± 9, g/ dobê), ró nice nieistotne statystycznie. Zawartoœæ wybranych sk³adników mineralnych w ca³odziennych racjach pokarmowych badanych pacjentów DO i HD przedstawiono w tabeli IV. W ocenie poddano œredni¹ poda sodu. U mê czyzn by³a ona zgodna z zaleceniami dla tych grup chorych (M w grupie DO - 6,7 ± 71,5 mg/dobê, M w grupie HD - 1991, ± 119, mg/dobê). poddane hemodializie i dializie otrzewnowej dostarcza³y niskie iloœci sodu w diecie (K w grupie DO - 166,6 ± 557,6 mg/dobê, K w grupie HD - 15,8 ± 87,1 mg/dobê). Nie stwierdzono ró nic istotnych statystycznie w obu grupach badanych osób. zawartoœæ potasu w dziennej racji pokarmowej u kobiet i mê czyzn dializowanych otrzewnowo oraz u mê czyzn hemodializowanych przekracza³a zalecane spo ycie (K w grupie DO - 758,5 ± 787,5 mg/dobê, M w grupie DO - 615,6 ± 9,5 mg/dobê, M w grupie HD - 65,1 ± 1,9 mg/dobê). Œrednie spo ycie potasu w diecie kobiet hemodializowanych wynosi³o 161,9 ± 8,9 mg/dobê i by³o istotnie ni - sze w porównaniu ze spo yciem potasu przez kobiety dializowane otrzewnowo (K w grupie DO - 758,5 ± 787,5 mg/dobê; p <,1). Œrednie spo ycie fosforu w diecie kobiet hemodializowanych by³o niskie - 678,6 ± 1, mg/dobê, natomiast u pozosta³ych badanych stwierdzono prawid³owe spo ycie tego makrosk³adnika, brak ró nic istotnych statystycznie. Stosunek wapnia do fosforu w dziennej racji pokarmowej by³ nieprawid³owy we wszystkich grupach badanych, co wynika³o ze zbyt ma³ego spo ycia wapnia (K w grupie DO - 9, ± 85, mg/ dobê, M w grupie DO - 7,9 ± 16,7 mg/ dobê, K w grupie HD - 6,8 ±,9 mg/ dobê, M w grupie HD - 9,6 ± 17,8 mg/ dobê), ró nice nieistotne statystycznie. 18 Przegl¹d Lekarski 11 / 68 / M. Kardasz i wsp.
Tabela IV Zawartoœæ wybranych sk³adników mineralnych w ca³odziennych racjach pokarmowych badanych pacjentów DO i HD. The levels of chosen mineral components in the daily food rations of the study PD and HD patients. Badana cecha Sód (mg/dobê) Potas (mg/dobê) Fosfor (mg/dobê) Wapñ (mg/dobê) WskaŸniki HD n = 9 n = 5 n = 7 ± SD 166,6 ± 557, 6 6,7 ± 71, 5 15,8 ± 87, 1 1991 ± 119, - max. 915, - 889, 8 18,1-75, 7,8-5, 7 87,6-5 7, 15, 15, 15, 15, 77, 95, 9 65, 9, 6 ± SD 758,5* ± 787, 5 615,6 ± 9, 5 161,9* ± 8, 9 65,1 ± 1, 9 - max. 78, - 861, 5 58, - 67, 1 71,5-597, 5, - 568, 6 5, 5, 5, 5, 1, 6 116, 71, 7 116, 7 ± SD 8, ± 5, 5 87,9 ± 58, 678,6 ± 1, 965,5 ± 67, - max. 5,1-171, 6,6-18, 179,9-1665, 8 17, - 18, 6 9, 9, 9, 9, 9, 5 97, 1 75, 17, ± SD 9, ±85, 7,9 ± 16, 7 6,8 ±, 9 9,6 ± 17,8 - max. 7,9-11, 9 91,5-15, 6 8, - 167, 9 8, - 118, 5 9, 9, 9, 9,, 6 5, 9,, DO Zalecane spo ycie HD 18-5 18-5 - 5-5 8-1 8-1 8-1 8-1 *ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (kobiety) **ró nice znamienne statystycznie miêdzy grupami DO i HD dla p<,5 (mê czyÿni) Omówienie Odpowiedni sposób ywienia osób leczonych nerkozastêpczo ma zasadnicze znaczenie zw³aszcza, e Ÿle zbilansowana dieta mo e prowadziæ do niedoborów jak i nadmiarów poszczególnych sk³adników pokarmowych [6, 9]. Dializoterapie wp³ywaj¹ na utratê bia³ka i aminokwasów oraz innych sk³adników wchodz¹cych w sk³ad po ywienia. Wartoœæ energetyczna diet spo ywanych przez pacjentów dializowanych jest istotna dla ich stanu od ywienia i powinna wynosiæ > 5 kcal/kg/dobê (pomimo mniej aktywnego trybu ycia osoby przewlekle dializowane maj¹ wy szy spoczynkowy wydatek energetyczny). Przyczyna tego zjawiska nie jest jednoznacznie wyjaœniona, jednak z pewnoœci¹ zale y od wzmo onego katabolizmu [6,9,15]. Zu ycie energii roœnie jeszcze bardziej w czasie hemodializy, a szczególnie w czasie jej pierwszych dwóch godzin []. Niska poda energii ogranicza przyswajanie bia³ka, zaœ wysoka oszczêdza w³asne zasoby i u³atwia przyswajanie spo- ytych bia³ek. W tej sytuacji oczywiste jest znaczenie utrzymania odpowiedniej poda- y kalorii u chorych dializowanych. Tymczasem w grupie badanych zaobserwowano niekorzystn¹ tendencjê dostarczania niskiej kalorycznoœci ze spo ywanych dziennych racji pokarmowych (K w grupie DO - 15, ± 1,9 kcal/dobê, M w grupie DO - 1588,9 ± 5,9 kcal/dobê, K w grupie HD - 18,9 ± 65, kcal/dobê), przy zbyt du ym udziale energii pochodz¹cej z t³uszczu, a zbyt ma³ym z bia³ek i wêglowodanów. Jedynie w grupie mê czyzn hemodializowanych iloœæ energii by³a prawid³owa (1,7 ± 95, kcal/dobê) a iloœæ t³uszczu w diecie by³a zgodna z zalecanymi normami (9, ± 6,1 g/dobê). W badaniach Rocco i wsp. [7], oraz Rzeszotarskiego i wsp. [8] stwierdzono obni on¹ zawartoœæ bia³ka w dietach chorych hemodializowanych. Wang i wsp. [6] uzyskali podobne wyniki u pacjentów dializowanych otrzewnowo, gdzie iloœæ spo ytego bia³ka wynosi³a,79 ±,7 g/kg/d, a w badaniach Wang i wsp. [5] stanowi³a,98 ±,5 g/kg/d. W badaniach przeprowadzonych przez Lou i wsp. [1] zosta³a odnotowana tendencja do dostarczania niskiej kalorycznoœci spo ywanych diet przez pacjentów hemodializowanych, gdzie dzienna œrednia wartoœæ energetyczna w racjach pokarmowych wynosi³a 18,5 ± 1, (9,5 ±,1 kcal/kg/d - 8%), natomiast w badaniach Rocco i wsp. [7] - 1566 ± 66 kcal/ dzieñ. Badania Wang i wsp. [5] wykaza³y równie niedostateczn¹ wartoœæ kaloryczn¹ spo ywanych diet u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Tego typu sytuacja prowadzi do wzrostu katabolizmu bia³ek z powodu choroby zasadniczej, chorób wspó³istniej¹cych czy katabolizmu zwi¹zanego z samym procesem dializy [1,15,17]. Badania Lacquaniti i wsp. [11] oraz Raffaitin i wsp. [5] dowodz¹, i zmniejszenie spo ycia bogatoenergetycznych i bogatobia³kowych sk³adników od ywczych bezpoœrednio wp³ywaj¹ na nieprawid³owy stan od ywienia u znacznego odsetka chorych. Postorino i wsp. [] dowodz¹, e niedo ywienie mo e byæ maskowane podwy szonym wskaÿnikiem BMI. Poza tym Praga i wsp. [] oraz Drechsler i wsp. [] stwierdzaj¹ niekorzystny wp³yw oty³oœci na progresjê niewydolnoœci nerek i wzrost ryzyka wystêpowania nadciœnienia têtniczego. W badaniach w³asnych wykazano, i u pacjentów dializowanych otrzewnowo liczniej wystêpuje oty³oœæ (K w grupie DO - 6%, M w grupie DO - ) ni u pacjentów hemodializowanych (K w grupie HD - %, M w grupie HD - 1%). Potwierdzaj¹ to padania Pliakogiannis i wsp. [1] oraz Siddiqui i wsp. [1]. W badaniach Pliakogiannis i wsp. [1] wœród pacjentów dializowanych otrzewnowo 8% mia³o niedowagê, 8,7% - nale n¹ masê cia³a, % - nadwagê a 1,5 % - oty- ³oœæ. Natomiast w badaniach Siddiqui i wsp. [1] u pacjentów hemodializowanych wykazano 57,8% osób z nale n¹ mas¹ cia³a a 7,5% z niedowag¹. Dializa otrzewnowa sprzyja stopniowemu wzrostowi masy cia- ³a, a tak e wyst¹pieniu oty³oœci, przez co te prowadzi do nieprawid³owego stanu od ywienia pacjenta. Wraz z czasem trwania leczenia mo na zaobserwowaæ charakterystyczne zmiany w sk³adzie cia³a, takie jak kumulacjê tkanki t³uszczowej i istotne zmniejszenie zawartoœci bezt³uszczowej masy cia³a. Do przyczyn oty³oœci w tej grupie chorych mo na zaliczyæ wch³anianie glukozy z dializatu (co zwiêksza bilans energetyczny) oraz brak aktywnoœci fizycznej. Oty³oœæ jest czynnikiem ryzyka zwiêkszonej chorobowoœci i œmiertelnoœci w populacji ogólnej. Natomiast badania McDonald i wsp. [1] dotycz¹ce chorych dializowanych otrzewnowo wykaza³y, e pacjenci z nadwag¹ (BMI > 7,5 kg/m ) yj¹ dwukrotnie d³u ej w porównaniu z chorymi z prawid³owym BMI. Oty³oœæ, czyli BMI > kg/m nie wykazuje natomiast pozytywnej korelacji z Przegl¹d Lekarski 11 / 68 / 19
d³ugoœci¹ prze ycia osób dializowanych otrzewnowo, a wi¹ e siê z powik³aniami oraz niedodializowaniem pacjentów. Bardziej niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest obecnoœæ niedowagi ni nadwagi [5]. U pacjentów dializowanych czêsto dochodzi do niedoborów b³onnika spowodowane ograniczeniem spo ycia owoców i warzyw, co te wykazano w badaniach w³asnych. Jednak w grupie osób dializowanych otrzewnowo spo ycie b³onnika pokarmowego by³o nieco wy sze ni w grupie osób hemodializowanych (zaobserwowano ró nice istotne statystycznie). Podobne wyniki uzyskali Yasuda i wsp. [7], gdzie œrednie spo- ycie b³onnika pokarmowego u pacjentów dializowanych otrzewnowo wynosi³o 11, ±, g/dobê, a u hemodializowanych 5,9 ±,7 g/dobê. W zaleceniach dietetycznych w trakcie dializoterapii nale y zwracaæ szczególn¹ uwagê na sk³adniki, których zawy one spo- ycie mo e stanowiæ zagro enie ycia [18]. Nale y do nich nadmierne spo ycie wody, sodu, potasu i fosforu. Zarówno u kobiet jak i u mê czyzn poddanych dializie otrzewnowej oraz u mê czyzn hemodializowanych stwierdzono wysok¹ zawartoœæ potasu w diecie, które mo e prowadziæ do hiperkaliemii objawiaj¹cej siê spadkiem si³y miêœniowej, apati¹, biegunkami, mrowieniem i drêtwieniem koñczyn oraz zaburzeniami akcji serca. Zbyt niskie spo ycie potasu jak ma to miejsce u kobiet hemodializowanych równie nie jest korzystne dla zdrowia, poniewa powoduje obni enie progu pobudliwoœci nerwowej, zwiêkszenie tempa przemiany materii, prowadzi do czêstoskurczu serca, a tak e do zakwaszenia organizmu poprzez nagromadzenie kwasu mlekowego i pirogronowego. Sprzeczne wyniki uzyskali Ma³gorzewicz i wsp. [16] oraz Yasuda i wsp. [7]. W badaniach Ma³gorzewicz i wsp. [16] stwierdzono prawid³owe spo ycie potasu dla tych grup chorych. Natomiast w badaniach Yasuda i wsp. [7] w obu grupach badanych wykazano niskie spo ycie potasu (pacjenci DO - 18 ± 59 mg/dobê, pacjenci HD - 1 ± 5 mg/dobê). W naszych badaniach iloœæ sodu w diecie u kobiet dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych by³a niska, a u mê czyzn w obu grupach prawid³owa. Ma³gorzewicz i wsp. [16] wykazali, i œrednie spo ycie sodu w grupie osób dializowanych otrzewnowo by³o zgodne z zaleceniami dla tych grup chorych. Natomiast w grupie osób hemodializowanych œrednie spo ycie sodu mieœci³o siê w górnej granicy zaleceñ - 689 ± 11 mg/dobê. Wysoka poda sodu jest niekorzystna, poniewa prowadzi do zwiêkszenia kurczliwoœci naczyñ krwionoœnych, a tym samym do pojawienia siê nadciœnienia. Wyniki niniejszych badañ wskazuj¹ na du e niedobory wapnia we wszystkich grupach badanych pacjentów. Podobne wyniki uzyskali Lou i wsp. [1] oraz Wang i wsp. [6]. Niewystarczaj¹ce spo ycie tego pierwiastka powi¹zane jest najczêœciej z ograniczeniem spo ycia produktów zawieraj¹cych du e iloœci fosforu i bêd¹cych jednoczeœnie dobrym Ÿród³em wapnia. Upoœledzenie czynnoœci wydalniczej nerek powoduje wzrost stê enia fosforanów w surowicy krwi, które wi¹ ¹ siê z jonami wapnia, a nastêpnie mo e dojœæ do wytr¹cania siê nierozpuszczalnego fosforanu wapnia, który odk³ada siê w tkankach miêkkich i prowadzi do groÿnych dla ycia powik³añ sercowo - naczyniowych np. zawa³u miêœnia sercowego [7]. Ze wzglêdu na bardzo istotny udzia³ hiperfosfatemii w chorobowoœci i œmiertelnoœci z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek ogranicza siê poda fosforu w diecie oraz konieczne jest stosowanie leków wi¹ ¹cych ten pierwiastek w przewodzie pokarmowym, gdy jego nadmiar nie jest mo liwy do usuniêcia za pomoc¹ dializy. Nale y pamiêtaæ, e zbyt niska iloœæ fosforu w po ywieniu mo e doprowadziæ te do niedo ywienia bia³kowego. W niniejszym badaniu mê czyÿni poddani hemodializie oraz kobiety i mê czyÿni dializowani otrzewnowo dostarczali prawid³owe iloœci fosforu, lecz niska zawartoœæ wapnia spowodowa³a nieprawid³owy stosunek wapnia do fosforu (prawid³owa proporcja wynosi 1:1). Œrednie spo ycie fosforu u kobiet hemodializowanych by³o niskie w stosunku do zalecanych norm (678,6 ± 1, mg/dobê), a stosunek wapnia do fosforu by³ równie nieprawid³owy, spowodowany niedostateczn¹ iloœci¹ wapnia i fosforu w diecie (, :,8). Badania Chow i wsp. [] wykaza³y, e œrednie spo ycie fosforu wœród pacjentów dializowanych otrzewnowo by³o zgodne z zalecanym spo yciem. Lou i wsp. [1] stwierdzili, i œrednie spo ycie fosforu w diecie pacjentów hemodializowanych nieznacznie przekracza³o wartoœci zalecanych norm (167 ± 19 mg/dobê) a stosunek wapnia do fosforu te by³ niew³aœciwy. Fosfor wraz z wapniem jako fosforan wapnia jest odpowiedzialny za mineralizacjê koœci oraz konieczny do wch³aniania wapnia. W sytuacji, gdy poda wapnia oraz witaminy D jest zbyt ma³a, a zawartoœæ fosforu wy sza (mimo e mo e byæ prawid³owa), to dochodzi do zmniejszenia wch³aniania zwi¹zków wapnia, którego i tak jest niewystarczaj¹co. Sprzyja to te rozwojowi osteoporozy []. Tak wiêc w³aœciwe od ywianie ma istotny wp³yw na postêpowanie terapeutyczne oraz losy pacjentów dializowanych. W celu zapewnienia prawid³owego dowozu podstawowych sk³adników od ywczych oraz sodu, potasu, fosforu i wapnia niezbêdna jest modyfikacja diety u chorych dializowanych oraz zapewnienie odpowiednich proporcji pomiêdzy poszczególnymi sk³adnikami diety. Edukacja w zakresie prawid³owego ywienia osób dializowanych mo e wp³yn¹æ na poprawê jakoœci ycia, dziêki czemu mo na zapobiec lub te zminimalizowaæ powik³ania przewlek³ej niewydolnoœci nerek oraz wp³yn¹æ na poprawê jakoœci ycia przewlekle chorych pacjentów. Wnioski 1. Wyniki badañ wskazuj¹ na potrzebê edukacji ywieniowej we wszystkich badanych grupach pacjentów leczonych nerkozastêpczo niezale nie od ich stanu od ywienia.. Szczególn¹ uwagê w trakcie szkoleñ pacjentów nale a³oby zwróciæ na zawartoœæ t³uszczów w diecie, a zwiêkszenie zawartoœci bia³ka, wêglowodanów z³o onych (w tym b³onnika pokarmowego).. Poda wapnia z diet¹ by³a niska we wszystkich grupach badanych osób, co wskazywa³oby na potrzebê rozwa enia suplementacji diety wapniem lub dodatkowych szkoleñ z zakresu produktów o du ej zawartoœci tego sk³adnika w diecie (przy jednoczesnym unikaniu spo ycia fosforu).. Korekta diety wymaga równie obni- enia spo ycia produktów o du ej zawartoœci potasu. Piœmiennictwo 1. Cano N., Fiaccadori E., Tesinky P. et al.: ESPEN Guidelines on enteral nutrition: adult renal failure. Clin. Nutr. 6, 5, 95.. Chow V.C., Yong R.M., Li A.L. et al.: Nutritional requirements and actual dietary inake of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit. Dial. Int.,, (Suppl. ), 5.. Drechsler C., Mutsert R., Grootendorst D et al.: Association of Body Mass Index With Decline in Residual Kidney Function After Initiation of Dialysis. Am. J. Kidney Disease 9, 5, 11.. European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients. EDTNA/ERCA 1, 1. 5. Fouque D., Vennegoor M., ter Wee P. et al.: EBPG guideline on nutrition. Nephrol. Dial. Transplant. 7,, (Suppl ), 5. 6. Ho L., Wang H.H., Peng Y.S. et al.: Clinical Utility of Malnutrition-Inflammation Score in Maintenance Hemodialysis Patients: Focus on Identifying the Best Cut-Off Point. Am. J. Nephrol. 8, 8, 8. 7. Ishimura E., Okuno S., Taniwaki H. et al.: Different Risk Factors for Vascular Calcification in End- Stage Renal Disease between Diabetics and Nondiabetics: The Respective Importance of Glycemic and Phosphate Control. Kidney Blood Press Res. 8, 1, 1. 8. Jarosz M., Bu³hak-Jachymczyk B.: Normy ywienia cz³owieka. Podstawy prewencji oty³oœci i chorób niezakaÿnych. PZWL Warszawa 8. 9. Kuhlmann M.K., Levin N.W.: How common is Malnutrition in ESRD? New approaches to diagnosis of malnutrition? Blood Purif. 8, 6, 9. 1. Kukhlmann M.K., Levin N.W.: Potential interplay between nutrition and inflammation in dialysis patients. Contrib. Nephrol. 8, 161, 76. 11. Lacquaniti A., Bolignano D., Campo S.: Malnutrition in the Elderly Patient on Dialysis. Ren. Fail. 9, 1, 9. 1. Locatelli F., Fouque D., Heimburget O. et al.: Nutritional status in dialysis patients: European consensus. Nephrol. Dial. Transplant., 17, 56. 1. Lou L.M., Campos B., Gimeno J.A. et al.: Main dietary intake deficits in hemodialysis patients: approach to a healthy dietary model based on the Mediterranean diet. Nefrologia 7, 7, 8. 1. Mc Donald S., Collins J., Johnson D.: Obesity is associated with worse peritoneal dialysis outcomes in the Australia and New Zealand patent populations. J. Am. Soc. Nephrol., 1, 89. 15. Mak R.K., Cheung W.: Energy homeostasis and cachexia in chronic kidney disease. Pediatr. Nephrol. 6, 1, 187. 16. Ma³gorzewicz S., Lichodziejewska - Niemierko M., Rutkowski R.: Ocena sposobu ywienia pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek w okresie leczenia nerkozastêpczego. yw. Cz³ow. i Metab., 1, 11. 17. Mitch W.E.: Dietary therapy in uremia: The impact on nutrition and progresive renal failure. Kidney Int., 57, (Suppl. 75), 8. 18. Mitch W.E., Klahr S.D.: Handbook of nutrition and the kidney. 5 wyd. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 5. 19. Morais A.A.C., Silva M.A.T., Faintuch J. et al.: Correlation of nutritional status and ford intake in hemodialysis patients. Clinics 5, 6, 185.. n K., Pichard C., Lochs H. et al.: Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin. Nutr. 8, 7, 5. 1. Pliakogiannis T., Trpeski L., Taskapan H. et al.: Reverse epidemiology In peritoneal dialysis patients: the Canadian experience and review of the literature. Int. Urol. Nephrol. 7, 9, 81.. Poole R., Hamad A.: Etiology of malnutrition in lower income dialysis patients. J. Am. Dietetic Association 7, 17,.. Postorino M., Marino C., Tripepi G. et al.: Abdomi- Przegl¹d Lekarski 11 / 68 / M. Kardasz i wsp.
nal obesity and all - cause and cardiovascular mortality in end - stage renal disease. J. Am. Coll. Cardiol. 9, 5, 165.. Praga M., Morales E.: Obesity, proteinuria and progression of renal failure. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 6, 15, 81. 5. Raffaitin C., Lasseur C., Chauveau P.: Nutritional status in patients with diabetes and chronic kidney disease: a prospective study. Am. J. Clin. Nutr. 7, 85, 96. 6. Rao P., Reddy G.C., Kanagasabapathy A.S.: Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in Chronic Kidney disease. Indian J. Clin. Biochem. 8,, 9. 7. Rocco M.V., Paranandi L., Burrowes J.D. et al.: Nutritional status in the HEMO Study cohort at baseline. Hemodialysis. Am. J. Kidney Dis., 9, 5. 8. Rzeszotarski J., Walasek L., Ligocki P.: Analiza spo ycia wapnia, fosforu i magnezu w diecie chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek leczonych hemodializami. J. Elementol. 5, 1, 19. 9. Savica V., Santoro D., Ciolino F. et al.: Nutritional therapy in chronic renal failure. Nutr. Clin. Care. 5, 8, 7.. Sehgal A.R., Sullivan C., Leon J.B. et al.: A public health approach to addressing hyperphosphatemia among dialysis patients. J. Ren. Nutr. 8, 18, 56. 1. Siddiqui U.A., Halim A., Hussain T.: Nutritional profile and inflammatory status of stable chronic hemodialysis patients at nephrology department, military hospital Rawalpindi. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad 7, 19, 9.. Skouroliakou M., Stathopoulou M., Koulouri A. et al.: Determinants of resting energy expenditure in hemodialysis patients, and comparison with healthy Subjects. J. Ren. Nutr. 9, 19, 8.. Szponar L., Wolnicka K., Rychlik E.: Album fotografii produktów i potraw. I, Warszawa.. Tucker K.L.: Osteoporosis prevention and nutrition. Curr. Osteoporosis Rep. 9, 7, 111. 5. Wang A.Y.M., Sea M.M.M., Tang N. et al.: Energy intake and expenditure profile in chronic peritoneal dialysis patients complicated with circulatory congestion. Am. J. Clin. Nutr. 9, 9, 1179. 6. Wang X., Dong J., Tian X.K. et al.: Calcium and phosphorus balance in Chinese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Hong Kong J. Nephrol. ; 6, 9. 7. Yasuda G., Shibata K., Takizawa T. et al.: Prevalence of constipation in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients and comparison with hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 9, 19. Przegl¹d Lekarski 11 / 68 / 1