Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W TORUNIU NA ROK SZKOLNY 2012/2013 1.Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się ze Sposobem dokumentowania informacji zawartych w Formularzu (opis poniżej) W przypadku, gdy pytanie wymaga zaznaczenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio lub. Pola nie zaznaczone * są polami niewymagalnymi nie trzeba w tych miejscach wypełniać formularza. 2. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. I. Dane identyfikacyjne Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok II. Lista wybranych jednostek i oddziałów, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Oddział * 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Strona 1 / 5
12. 13. 14. 15. III. Pozostałe informacje o dziecku Adres zamieszkania dziecka Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Numer(y) PESEL rodzeństwa Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu Adres e-mail opiekuna Dodatkowe informacje o dziecku IV. Dane osobowe opiekunów prawnych Opiekun 1 Opiekun 2 Imię i nazwisko * Telefon kontaktowy Stopień pokrew. Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Strona 2 / 5
Sposób dokumentowania informacji zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym : - Dla potwierdzenia zamieszkania w Toruniu należy przedstawić kserokopię pierwszej strony zeznania podatkowego za rok 2011 w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT), przyjętego przez Urząd Skarbowy. Przed złożeniem w/w dokumentu Rodzic powinien usunąć poprzez zamazanie dane nieistotne z punktu widzenia rekrutacji: numery NIP, numery PESEL, daty i miejsca urodzenia, oraz informacje finansowe. W sytuacji gdy aktualne miejsce zamieszkania jest różne od miejsca zamieszkania na dzień 31.12.2011 wskazanego w zeznaniu PIT, jak również w innych szczególnych przypadkach, Rodzic powinien skontaktować się z dyrektorem przedszkola pierwszego wyboru umieszczonego na pierwszym miejscu listy preferencji w celu ustalenia sposobu udokumentowania bieżącego miejsca zamieszkania. - Dla dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzającego aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny, - wyrok sądu o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji, - zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. - Dla dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, - orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. - Dla dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, - zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą, o której mowa w ustawie z dnia 9.06.2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2011, Nr 149. Poz. 887 z późn. zm.). - Dla dziecka umieszczonego w placówce opiekuńczo-wychowawczej potwierdzeniem jest postanowienie sądu lub zaświadczenie wydane przez placówkę. - Dla potwierdzenia zatrudnienia obojga rodziców (prawnych opiekunów) należy przedłożyć aktualne zaświadczenia wystawione przez zakład pracy z podaniem jego adresu i wymiaru etatu. - Dla potwierdzenia odbywania studiów dziennych przez oboje rodziców należy przedłożyć aktualne zaświadczenia wydane przez uczelnie. - Dla potwierdzenia posiadania przez dziecko rodzeństwa z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności należy przedłożyć kserokopię orzeczenia, o którymś z wyżej wymienionych stopni niepełnosprawności, wydanego przez Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności. - Dla potwierdzenia faktu posiadania dwojga lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia należy przedłożyć akty urodzenia dzieci. Dyrektor placówki oświatowej może poprosić o okazanie dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w Formularzu Rekrutacyjnym. Strona 3 / 5
Kryteria podstawowe dziecko przynamniej jednego Rodzica zamieszkałego w Toruniu dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej dziecko umieszczone w placówce opiekuńczo-wychowawczej dziecko matki lub ojca samotnie je wychowującego dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów Kryteria dodatkowe dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu/szkoły pierwszego wyboru dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie dziennym dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności dziecko, które posiada dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Kryteria automatyczne dziecko urodzone w roku 2006 ( 6 latek ) ------------------- dziecko urodzone w roku 2007 ( 5 latek ) ------------------- - Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Formularzu Rekrutacyjnym. - Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. - Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem przyjęcia dziecka do placówki, do której zostało zakwalifikowane jest złożenie w terminie 09-11 maja 2012 r. pisemnego potwierdzenia woli korzystania z jej usług oraz podpisanie umowy z dyrektorem placówki w stosownym terminie. W przypadku braku potwierdzenia dziecko zostanie wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do placówki. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) Strona 4 / 5
VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w Formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2012/13. Administratorem danych są placówki oświatowe wskazane w niniejszym Formularzu. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) TORUŃ, dnia... 2012 Strona 5 / 5