Wp³yw karmienia naturalnego na czêstoœæ wystêpowania astmy oskrzelowej u dzieci w m³odszym wieku szkolnym

Prace oryginalne Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2003, 5, 1, 21-27 ISSN 1507-5532 Wp³yw karmienia naturalnego na czêstoœæ wystêpowania astmy oskrzelowej u dzieci w m³odszym wieku szkolnym The influence of breast-feeding on the rate of occurrence of bronchial asthma in children at the younger school age Halina Woœ 1, Zenon Cholewa 2, Grzegorz Bro ek 3 1 Klinika Pediatrii Œl¹skiej AM w Katowicach 2 Oddzia³ Dzieciêcy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Jastrzêbiu 3 Katedra Higieny i Epidemiologii Wydzia³u Zdrowia Publicznego Œl¹skiej AM w Katowicach Streszczenie Wprowadzenie: Wyniki badañ epidemiologicznych wskazuj¹ na wzrost czêstoœci wystêpowania astmy oskrzelowej. Za rozwój chorób o pod³o u atopowym s¹ odpowiedzialne zarówno czynniki genetyczne, jak i œrodowiskowe (w tym tak e sposób od ywiania). Cel pracy: Ustalenie, czy astma i inne choroby alergiczne pozostaj¹ w zwi¹zku z przebytym karmieniem naturalnym. Materia³ i metodyka: Badanie o charakterze epidemiologicznym obejmuj¹ce kwestionariusz, badanie pediatryczne i alergologiczne (testy skórne) przeprowadzono w grupie 867 dzieci 7-8-letnich z terenu powiatu miko³owskiego. Wyniki: ywienie naturalne by³o prowadzone u 69,3% obserwowanych dzieci. Astmê oskrzelow¹ rozpoznano u 39 (4,8%) badanych. Ujawniono malej¹c¹ wraz z czasem karmienia naturalnego czêstoœæ rozpoznania astmy. Niestwierdzono statystycznie znamiennych ró nic pomiêdzy czêstoœci¹ wystêpowania schorzeñ alergicznych w zale noœci od sposobu karmienia, poza 2-krotnie czêstszym wystêpowaniem alergicznego zapalenia spojówek u dzieci ywionych naturalnie. W tej jednak grupie stwierdzono mniejsze ryzyko (OR) wystêpowania uczuleñ na pokarmy i objawów bronchospostycznych, natomiast wiêksze wyprysku alergicznego (zwi¹zane dodatkowo z d³ugoœci¹ karmienia). Wnioski: Karmienie naturalne, trwaj¹ce co najmniej 6 miesiêcy, zdaje siê zmniejszaæ ryzyko wystêpowania astmy wieku dzieciêcego, nie ujawnia natomiast odczuwanej roli w stosunku do ryzyka wystêpowania innych chorób o pod³o u alergicznym. Ryzyko wyst¹pienia atopowego zapalenia skóry zwiêksza siê wraz z przed³u onym czasem karmienia naturalnego. S³owa kluczowe: karmienie naturalne, astma oskrzelowa, dzieci szkolne Abstract Introduction: Results of epidemiologic examinations indicate the increase of bronchial asthma occurrence. Except genetic factors there are a lot of environmental factors like nutrition, which are responsible for development of diseases with atopic background. The aim of the study was to establish, if bronchial asthma and other allergic diseases occur in connection with breast-feeding in the past. Materials and methods: The epidemiologic examination exploining the questionnaire, paediatric and allergologic examination (skin tests) were done in the group of 867 children, aged 7-8-years old from Miko³ów District. Results: We confirmed breast-feeding in 69.3% of examined children. Bronchial asthma was diagnosed in 39 children (4.8%). We found that the rate of diagnosed bronchial asthma decreased with the time breastfeeding. We did not find any statistically significant difference between the rate of occurrence of allergic diseases in regard to the method of feeding, except twice more frequent occurrence of allergic conjunctivitis in the group of breast-fed children. Equally in the group of breast-fed children we found the lower risk of food allergy occurrence and bronchospasmatic symptoms, but the higher risk of allergic eczema, connected additionally with the time of feeding. 21

Woœ H., Cholewa Z., Bro ek G. Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2003, 5, 1 Conclusions: Breast-feeding lasting at least 6 seems to decrease the risk of occurrence of bronchial infantile asthma, however did not reveal a significant role with reference to the risk of other allergic diseases occurrence. The risk of occurrence of allergic conjunctivitis increases with the prolonged time of breast-feeding. Key words: breast-feeding, bronchial asthma, schoolchildren 22 Wprowadzenie Zjawisko epidemiologiczne jakim jest wzrost zarówno czêstoœci wystêpowania astmy oraz innych chorób atopowych niepokoi wielu lekarzy (). Mimo tego, e czynnik genetyczny decyduje w wiêkszoœci o rozwoju schorzeñ atopowych, równie czynniki œrodowiskowe odgrywaj¹ znacz¹c¹ rolê (4). Uwa a siê, e jednym z g³ównych czynników œrodowiskowych, oprócz zanieczyszczeñ œrodowiska, palenia papierosów przez rodziców, ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu domowego, jest sposób ywienia noworodka i niemowlêcia (5-8). W literaturze przedmiotu dominuje pogl¹d, e wy- ³¹czne karmienie przez pierwsze miesiêcy ycia (m..) wywiera ochronny wp³yw na rozwój astmy i(lub) schorzeñ atopowych (5, 7, 9, 10). Mo na siê jednak doszukaæ prac wskazuj¹cych na brak takiego efektu lub wrêcz sugeruj¹cych wzrost ryzyka rozwoju schorzeñ alergicznych z powodu karmienia niemowlêcia (10). W zwi¹zku z tym postanowiliœmy przeœledziæ zale - noœæ pomiêdzy karmieniem naturalnym i rozpoznaniem astmy oskrzelowej oraz innych chorób alergicznych u dzieci. W tym celu analizie poddaliœmy dane z epidemiologicznego badania przekrojowego, obejmuj¹cego dzieci w wieku 7-8 lat. Cel pracy Celem pracy by³o ustalenie, czy astma i inne choroby alergiczne pozostaj¹ w zwi¹zku, i jakim, z przebytym karmieniem naturalnym. Materia³ i metodyka Analizie poddano wyniki badañ obejmuj¹cych 867 dzieci w wieku 7-8 lat, uczniów I i II klasy szko³y podstawowej (432 dziewczynki i 435 ch³opców), bior¹cych udzia³ w programie populacyjnym Ocena stanu uk³adu oddechowego u dzieci z powiatu miko³owskiego. Program mia³ charakter epidemiologicznego badania przekrojowego dzieci zamieszka³ych w 24 miejscowoœciach powiatu miko³owskiego. Podstawowym narzêdziem badawczym by³ standardowy, zwalidowany w niezale nych badaniach kwestionariusz objawów ze strony uk³adu oddechowego, opracowany na podstawie wzorów Brytyjskiej Rady Naukowej (MRC) oraz Amerykañskiego Towarzystwa Pulmonologicznego (ATS), stosowany m.in. w epidemiologicznym programie PHARE dotycz¹cym stanu zdrowia dzieci w by³ym województwie katowickim. By³ on wype³niany przez rodziców lub opiekunów dzieci, poinstruowanych o celu i sposobie badania. Wa nymi uzupe³niaj¹cymi elementami programu by³o badanie pediatryczne, prowadzone zgodnie z ustalonym schematem (osobny kwestionariusz) oraz badanie alergologiczne, obejmuj¹ce testy skórne (skin prick tests) ze standardowym zestawem alergenów. Stosowano metodologiê opracowan¹ w ramach programu miêdzynarodowych badañ nad astm¹ wieku dzieciêcego i chorobami alergicznymi (Program ISAAC), wykorzystuj¹c nastêpuj¹ce alergeny: roztocza kurzu domowego, roztocza kurzu m¹cznego, trawy mieszane, drzewa mieszane, sierœæ kota oraz alternaria. Wynik testu klasyfikowano wed³ug piêciostopniowej skali pó³iloœciowej oceniaj¹c œrednicê b¹bla. Je eli próba wypada³a dodatnio co najmniej z jednym z alergenów, wynik przedstawiono jako dodatni. Dodatkowo, wœród rozpoznañ wyró niono alergiê, definiowan¹ w oparciu o obecnoœæ co najmniej jednego z nastêpuj¹cych zaburzeñ: wyprysk alergiczny, alergiczny nie yt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, uczulenie na pokarmy. Zgodnie z celem pracy do analizy wykorzystano nastêpuj¹ce informacje: dane z badania kwestionariuszowego odnoœnie obecnoœci astmy oskrzelowej i innych chorób i objawów alergicznych oraz odnoœnie sposobu ywienia dziecka w 1 roku ycia (r..) ( ywienie naturalne lub sztuczne) oraz okresu stosowania ywienia naturalnego; wyniki badania pediatrycznego ze szczególnym uwzglêdnieniem zmian skórnych i bronchospastycznych; wyniki badania alergologicznego obejmuj¹ce testy skórne (skin prick tests). Analizê prowadzono uwzglêdniaj¹c wp³yw karmienia naturalnego na wymienione powy ej objawy i choroby. Uwzglêdniono obecnoœæ astmy oskrzelowej oraz innych schorzeñ alergicznych pod postaci¹ wyprysku alergicznego, alergicznego nie ytu nosa oraz alergicznego zapalenia spojówek. Analizie poddano równie czêstoœæ zg³aszanych przez rodziców uczuleñ na pokarmy. Podobn¹ analizê przeprowadzono dla objawów fizykalnych stwierdzonych badaniem lekarskim (wykwity skórne o charakterze alergicznym oraz objawy bronchospastyczne pod postaci¹ œwistów) a tak e dodatnich testów skórnych. Mo liwe zale noœci oceniano uwzglêdniaj¹c czas karmienia w przedzia³ach miesi¹ce, miesiêcy, miesiêcy oraz powy ej 1 r.. Statystyczn¹ analizê danych prowadzono z u yciem procedur dostêpnych w oprogramowaniu Epi-Info 6. W analizie wykorzystano zmienne jakoœciowe (np. obecnoœæ astmy, uczulenia), a ich dystrybucjê opisano czêstoœci¹ wystêpowania. Statystyczn¹ znamiennoœæ ró nic pomiêdzy czêstoœci¹ wystêpowania objawów/chorób w poszczególnych kategoriach badanych dzieci oceniono na postawie wyników testu chi 2. Statystyczn¹ zale - noœæ pomiêdzy przebytym karmieniem i objawami/chorobami analizowano na podstawie wyników ilora-

Karmienie naturalne a astma zu szans (odds ratio OR) wraz z jego 95-proc. przedzia³em ufnoœci (95%CI). Ilorazy szans obliczano na podstawie danych o czêstoœci karmienia w podgrupie dzieci z analizowan¹ chorob¹/objawem i danych o czêstoœci karmienia w podgrupie dzieci bez tej choroby/objawu. Interpretacjê wyników testów statystycznej znamiennoœci ró nic i ilorazu szans prowadzono na podstawie kryterium znamiennoœci statystycznej p<0,05. Na przeprowadzenie powy szych badañ uzyskano zgodê Komisji Bioetycznej Œl¹skiej AM w Katowicach. Wyniki ywienie naturalne w 1 r.. by³o prowadzone u 69,3% obserwowanych dzieci (tab. I). W badanej grupie dzieci astma stwierdzona przez lekarza wystêpowa³a u 39 badanych (4,8%), u 22 ch³opców (5,3%) oraz 17 dziewczynek (4,3%). Czêstoœæ astmy i innych analizowanych chorób oraz objawów w ca³ej grupie i w podgrupach definiowanych na podstawie sposobu karmienia w niemowlêctwie (karmienie naturalne lub sztuczne) przedstawia tabela II. Ujawnia ona brak statystycznie znamiennych ró nic pomiêdzy czêstoœci¹ chorób w obu podgrupach, z wyj¹tkiem dwukrotnie czêstszego alergicznego zapalenia spojówek u dzieci karmionych naturalnie (p=0,03). Zwraca uwagê fakt, e wartoœci ilorazu szans dla sposobu karmienia dziecka nie sugeruj¹ w sposób bezpoœredni obecnoœci efektu ochronnego Tabela I: Table I: Karmienie naturalne i ywienie sztuczne w badanej grupie 867 dzieci z uwzglêdnieniem czasu karmienia naturalnego Breast-feeding and bottle-feeding in the examined group 867 children, taking the time of breast-feeding into consideration Czas karmienia (miesi¹ce) Time of breast-feeding () Karmienie sztuczne / Bottle-feeding Karmienie naturalne Breast-feeding mies. / mies. / mies. / mies. / Razem / Total Liczba badanych dzieci Number of examined children [n] Udzia³ procentowy Percent participation [%] 30,7 31,5 21,0 11,3 5,5 100,0 lub obecnoœci zwiêkszonego ryzyka, w odniesieniu do analizowanych objawów (z wyj¹tkiem wymienionego wczeœniej alergicznego zapalenia spojówek). Interesuj¹ce obserwacje pochodz¹ z analizy uwzglêdniaj¹cej czas karmienia (tab. III). Jakkolwiek efekt karmienia nie jest widoczny w wynikach prostego porównania, to ujawnia siê malej¹ca wraz z czasem karmienia czêstoœæ rozpoznania astmy (ryc. 1). Ta obserwacja su- 266 273 182 98 48 867 Tabela II: Table II: Czêstoœæ wystêpowania schorzeñ alergicznych, uczuleñ oraz objawów alergii w badaniu fizykalnym w grupie dzieci karmionych naturalnie lub sztucznie The rate of occurrence of allergic diseases, hypersensitizations and symptoms of allergy in the physical examination in the group of breast-fed children or bottle-fed children Dzieci karmione naturalnie Breast-fed children [n=601] Dzieci ywione sztucznie Bottle-fed children [n=266] Znamiennoœæ statystyczna ró nic Statistical significance of differences Wartoœæ OR Value OR [95%CI] Astma Bronchial asthma 25 [4,3%] 14 [5,6%] 0,3 0,75 (036-1,56) Wyprysk alergiczny Allergic eczema 29 [4,9%] 7 [2,7%] 0,1 1,77 (0,72-4,53) Alergiczny nie yt nosa Allergic rhinitis 66 [10,8%] 25 [10,0%] 0,7 1,1 (0,6-1,8) Alergiczne zapalenie spojówek Allergic conjunctivitis 61 [10,0%] 14 [5,5%] 0,03 1,91 (1,0,67) Uczulenie na pokarmy Food allergy 40 [6,5%] 19 [7,5%] 0,6 0,87% (0,47-16) Zmiany alergiczne skórne stwierdzone badaniem fizykalnym Allergic changes of the skin in the physical examination 53 [9,2%] 31 [12,9%] 0,1 0,68 (0,41-1,13) Œwisty stwierdzone os³uchowo Wheezes found in the auscultation 26 [4,5%] 12 [5,0%] 0,7 0,9 (0,42-1,93) Dodatni wynik testu alergicznego Positive results of the allergic test 39 [17,3%] 17 [16,8%] 0,9 1,04 (0,53-2,04) Alergia Allergy 133 [21,9%] 48 [19,1%] 0,3 1,18 (0,58-2,83) 23

Woœ H., Cholewa Z., Bro ek G. Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2003, 5, 1 Tabela III: Czêstoœæ wystêpowania schorzeñ alergicznych oraz objawów alergii w zale noœci od czasu karmienia naturalnego Table III: Rate of the occurrence of allergic diseases and symptoms of allergy in depended to the time of the breast-feeding Brak Absence Karmienie naturalne / Breast-feeding mies. / mies. / mies. / mies. / Wartoœæ p dla trendu Value p for trend Astma Bronchial asthma 14 [5,7%] 12 [4,8%] OR=0,83 (0,35-1,97) 9 [5,3%] OR=0,92 (0,35-2,5) 3 [3,4%] OR=0,58 (0,13-2,27) 1 [2,1%] OR=0,36 (0,02-2,76) 0,2 Wyprysk alergiczny Allergic eczema 7 [2,8%] 13 [4,9%] OR=1,83 (0,66-5,20) p=0,2 6 [3,4%] OR=1,25 (0,35-2,35) p=0,6 6 [6,2%] OR=2,33 (0,67-8,04) p=0,1 OR=4,01 (1,04-15,09) p=0,01 0,02 Alergiczny nie yt nosa Allergic rhinitis 25 [10,0%] 29 [11,1%] OR=1,2 (0,61-2,06) 21 [11,9%] OR=1,21 (0,62-2,35) 9 [9,2%] OR=0,91 (0,37-2,16 OR=1,02 (0,32-3,05) 0,4 Alergiczne zapalenie spojówek Allergic conjunctivitis 14 [5,5%] 26 [9,9%] OR=1,88 (0,9,92) 21 [11,9%] OR=2,32 (1,08-5,02) 8 [8,2%] OR=1,52 (0,56-4,07) OR=1,95 (0,57-6,25) 0,8 Uczulenie na pokarmy Food allergy 19 [7,5%] 20 [7,6%] OR=1,01 (0,5-2,05) 9 [5,1%] OR=0,66 (0,27-1,6) 7 [7,1%] OR=0,94 (0,34-2,5) OR=1,39 (0,43-4,28) 0,5 Zmiany alergiczne skórne stwierdzone badaniem fizykalnym Allergic changes found in the physical examination 31 [13,0%] 21 [8,4%] OR=0,62 (0,33-1,15) 20 [11,6%] OR=0,88 (0,46-1,67) 5 [6,0%] OR=0,42 (0,14-1,21) 16,2 [%] OR=0,97 (0,35-2,81) 0,7 Œwisty stwierdzone os³uchowo Wheezes found in the auscultation 10 [4,2%] 16 [6,4%] OR=1,56 (0,65-3,81) 7 [4,0%] OR=0,97 (0,32-2,85) 3 [3,6%] OR=0,85 (0,18-3,49) 4 [8,9%] OR=2,23 (0,55-8,36) 0,5 Dodatni wynik testu alergologicznego Positive results of the allergic test 17 [16,8%] 12 [12,0%] OR=0,67 (0,28-1,61) 14 [20,3%] OR=1,26 (0,53-2,97) 7 [24,1%] OR=1,57 (0,51-4,74) 4 [28,6%] OR=1,98 (0,45-8,15) 0,1 Alergia Allergy 48 [19,1%] 58 [22,1%] OR=1,20 (0,76-1,89) 40 [22,7%] OR=1,24 (0,75-2,06) 19 [19,4%] OR=1,02 (0,54-1,92) 14 [28,6%] OR=1,69 (0,79-3,59) 0,4 24 geruje obecnoœæ tzw. protekcyjnego wp³ywu karmienia naturalnego w odniesieniu do ryzyka wystêpowania astmy oskrzelowej wieku dzieciêcego. Wyniki te nie s¹ jednak jednoznaczne. Z jednej strony brak statystycznej znamiennoœci dostrze onego trendu, a z drugiej strony zauwa alne zwiêkszenie czêstoœci innych chorób lub objawów u dzieci d³u ej karmionych w sposób naturalny utrudniaj¹ interpretacjê uzyskanych wyników. U dzieci ywionych naturalnie stwierdzano miêdzy innymi mniejsze ryzyko wystêpowania uczulenia na pokarmy (OR=0,87). Rzadziej tak e, podczas badania fizykalnego, zaobserwowano zmiany skórne o charakterze alergicznym (OR=0,68) a tak e objawy bronchospastyczne pod postaci¹ œwistów (OR=0,9). Wy ej wymienione wyniki nie wykazuj¹ jednak znamiennoœci statystycznej. U dzieci karmionych dochodzi³o natomiast do zwiêkszenia ryzyka wyprysku alergicznego (OR=1,77) a dodatkowo czêstoœæ ta by³a zwi¹zana z d³ugoœci¹ karmienia (zwiêksza³a siê u dzieci karmionych powy ej roku; wartoœæ znamienna statystycznie) (ryc. 2). Zapalenie spojówek na tle alergicznym wystêpowa³o znamiennie czêœciej (p=0,03) u dzieci karmionych naturalnie. W tym przypadku iloraz szans wynosi³ 1,91. Alergiczny nie yt nosa wystêpowa³ równie nieznacznie czêœciej u dzieci karmionych naturalnie. Dodatnie wyniki alergicznych testów skórnych obserwowano nieco czêœciej u dzieci ywionych naturalnie, a d³ugoœæ karmienia wywiera³a wp³yw na ich wielokrotnoœæ (ryc. 3). Omówienie Wp³yw rodzaju karmienia noworodków i niemowl¹t na rozwój atopii, alergii czy astmy na przestrzeni ostatnich 35 lat by³ oceniany w ponad 2000 artyku³ów naukowych. Gdalevich i wsp. (11) na podstawie 12 wybranych badañ (metodologicznie przeprowadzonych prawid³owo) oceni³ ryzyko szans wystêpowania astmy oskrzelowej (OR) dla protekcyjnego efektu karmienia na (OR=0,73). W badaniach w³asnych wspó³czynnik ten jest zbli ony i wynosi (OR=0,75). Wed³ug Gdalevicha i wsp. (11) wy³¹czne karmienie do 3 m.. zmniejszy³o ryzyko zachorowania na astmê zarówno w ci¹gu 2

niekarmione niekarmione miesi¹ce miesi¹ce Karmienie naturalne a astma % 7 6 5 4 3 2 1 0 niekarmione botlle-feed miesi¹ce karmienie naturalne / breast-feeding Astmarozpoznanaprzezlekarza/Bronchial asthma Linia trendu p=0,2 / Trend Ryc. 1. Czêstoœæ wystêpowania astmy oskrzelowej w zale noœci od czasu karmienia Fig. 1. Rate of the occurrence of the bronchial asthma in regard to the time of breast-feeding % 12 10 8 6 4 2 0 karmienie naturalne / breast-feeding Zmiany skórne alergiczne / Skin allergic changes Linia trendu p=0,02 / Trend Ryc. 2. Czêstoœæ skórnych zmian alergicznych w zale noœci od czasu karmienia Fig. 2. Rate of allergic changes of the skin in regard to the time of breast-feeding botlle-feed % 7 6 5 4 3 2 1 0 botlle-feed karmienie naturalne / breast-feeding Dodatni wynik alergicznego testu skórengo / Positiv skin pricktest Linia trendu p=0,2 / Trend Ryc. 3. Czêstoœæ wystêpowania dodatnich testów skórnych w zale noœci od czasu karmienia Fig. 3. Rate of occurrence of positive skin tests in regard to the time of breast-feeding pierwszych lat ycia jak i w wieku 3-8 lat. Efekt karmienia by³ wiêkszy w podgrupie dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych. W badaniach w³asnych nie uwzglêdniono tego parametru (astma u rodziców badanych dzieci wystêpowa³a stosunkowo rzadko u 1,7% matek i 2,3% ojców). 25

Woœ H., Cholewa Z., Bro ek G. Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 2003, 5, 1 26 Ogólna czêstoœæ wystêpowania astmy u badanych dzieci wynosi 4,8% i jest stosunkowo niska. Wielooœrodkowe badania epidemiologiczne dotycz¹ce rozpowszechniania chorób alergicznych w Polsce, przeprowadzone w 1988 r. oceni³y czêstoœæ wystêpowania astmy oskrzelowej u dzieci w wieku 3-16 lat na 8,06% (cyt. za 12), natomiast w krajach Europy Zachodniej i Australii procent ten jest jeszcze wy szy (13). Na podstawie opracowañ epidemiologicznych Zejdy i wsp. (14) istniej¹ podstawy do przyjêcia, e znaczny odsetek (nawet do 50%) astmy oskrzelowej wieku dzieciêcego w Polsce pozostaje bez w³aœciwego rozpoznania. Jedynie w Brazylii czêstoœæ wystêpowania astmy jest niska 4,6% (13). Autorzy wi¹ ¹ ten niski procent astmy u dzieci brazylijskich z wysokim procentem (oko³o 90%) karmienia naturalnego. W naszych badaniach procent dzieci karmionych naturalnie wyniós³ 69,3% i jak na warunki polskie by³ wysoki, bowiem do 6 m.. by³o karmionych 52,5% badanych dzieci, podczas gdy w zbli onym czasie obserwacji w badaniach Mikiel-Kostyryn (15) w 6 m.. karmionych by³o jedynie 35% niemowl¹t. Wp³yw karmienia na czêstoœæ wystêpowania astmy jest kontrowersyjny badania ró nych autorów wykazuj¹ zupe³nie odmienne wyniki. Wed³ug Rönmark i wsp. (16) karmienie nie jest czynnikiem znacz¹co wp³ywaj¹cym na czêstoœæ wystêpowania astmy. Inni autorzy uwa aj¹, e promocja przed³u onego karmienia mo e byæ istotnym czynnikiem w prewencji objawów alergicznych w okresie noworodkowym a póÿniej w zapobieganiu objawom chorobowym ze strony uk³adu oddechowego przez ca³e dzieciñstwo, ze wzglêdu na zabezpieczenie przed ekspozycj¹ na obce gatunkowo bia³ka mleka krowiego (5, 9, 17). Natomiast badania w Japonii wykazuj¹ wy sz¹ czêstoœæ wystêpowania astmy w wieku szkolnym u dzieci karmionych (OR=1,198). Hipotetycznym czynnikiem indukuj¹cym rozwój astmy wed³ug Takemury i wsp. (10) jest zwiêkszona akumulacja chemikaliów w mleku matki. Mleko kobiece jako pokarm swoisty gatunkowo ma optymalny sk³ad jakoœciowy i iloœciowy, który chroni dziecko przed rozwojem alergii. Poliaminy, oligosacharydy, glikoproteiny oraz hormony w nim zawarte, wp³ywaj¹ na rozwój i dojrzewanie p³uc u noworodka a tak e pobudzaj¹ wzrost nab³onka jelitowego i dojrzewanie czynnoœci b³ony œluzowej jelit, zmniejszaj¹c nara enie na alergeny mog¹ce przenikaæ t¹ drog¹ do organizmu. Zwraca siê równie uwagê na zawartoœæ cytokin i ich stymuluj¹cy wp³yw na produkcjê IgA u niemowl¹t karmionych a tak e ró nice w zawartoœci cytokin w zale noœci od stanu immunologicznego matek obarczonych atopi¹ (18, 19). Nie ma w¹tpliwoœci co do protekcyjnej roli IgA zawartej w siarze i mleku kobiecym. Tak e d³ugo³añcuchowe nienasycone kwasy t³uszczowe, g³ównie omega 3, moduluj¹c procesy zapalne, uwa- a siê za czynnik zabezpieczaj¹cy przed rozwojem procesu alergicznego (20). W naszych badaniach okres karmienia naturalnego wp³ywa³ protekcyjnie na czêstoœæ wystêpowania astmy u dzieci z powiatu miko³owskiego. Podobne wyniki otrzyma³y Saarinen i Merja Kajosaari (21) badaj¹c wp³yw d³ugoœci karmienia na czêstoœæ wystêpowania objawów alergii z dróg oddechowych, g³ównie pod postaci¹ astmy. Ochronny wp³yw karmienia naturalnego utrzymywa³ siê a do 17 r.. W badaniach w³asnych tak e jest widoczny protekcyjny wp³yw karmienia naturalnego na wyst¹pienie innych schorzeñ o pod³o u alergicznym; rzadziej obserwowano uczulenia na pokarmy, a w badaniu fizykalnym zmiany skórne o charakterze alergicznym oraz œwisty wystêpowa³y nie tak czêsto jak w grupie dzieci ywionych sztucznie. Inni autorzy w badaniach prospektywnych wykazali korzystny efekt karmienia naturalnego na czêstoœæ wystêpowania alergii pokarmowej i epizodów œwiszcz¹cego oddechu (22, 23). Wyprysk alergiczny w retrospektywnym badaniu ankietowym stwierdzano czêœciej u dzieci karmionych naturalnie, a d³ugoœæ karmienia mlekiem matki, zw³aszcza powy ej 1 r.., zwiêksza³a czêstoœæ wystêpowania zmian skórnych. Równie Moniuszko i wsp. (24) obserwowali zmiany skórne u ponad 50% dzieci karmionych naturalnie powy ej 1 r.. Mo e to byæ zwi¹zane z uczulaj¹cym wp³ywem alergenów pokarmowych (mleko, jaja, ryby) przedostaj¹cych siê z przewodu pokarmowego matki poprzez kr¹ enie i uk³ad limfatyczny do pokarmu. Natomiast u 8-latków karmionych do 1 r.. w badaniu fizykalnym obserwowano rzadziej objawy skórne o charakterze alergicznym. Nie wykazano ochronnego wp³ywu karmienia naturalnego na czêstoœæ wystêpowania alergicznego zapalenia spojówek ani nie ytu nosa. U dzieci ywionych naturalnie obserwowano tak e czêstsze wystêpowanie dodatnich testów skórnych na alergeny wziewne. Na powy sze objawy alergii mog³y wywieraæ dodatkowo wp³yw czynniki zewnêtrzne: palenie papierosów (28% matek i 47% ojców badanych dzieci) czy aktywnoœæ biologiczna py³owych i gazowych zanieczyszczeñ powietrza atmosferycznego na Œl¹sku (g³ównie dwutlenku siarki, dwutlenku azotu i py³u zawieszonego). Bior¹c pod uwagê skomasowane objawy œwiadcz¹ce o alergii (wyprysk alergiczny, alergiczny nie yt nosa, zapalenie spojówek, uczulenia pokarmowe) nie stwierdzono protekcyjnego wp³ywu karmienia. Zbli one do naszych wyniki otrzyma³a JaŸwiec-Kanyion i wsp. (25) przedstawiaj¹c badania epidemiologiczne z 1996 r. w ramach badania PHARE-CEZAR. Uzyskane wyniki nie wykazuj¹ zwiêkszonego ryzyka wystêpowania astmy wieku dzieciêcego u dzieci karmionych wczeœniej w sposób naturalny i zdaj¹ siê potwierdzaæ obecnoœæ protekcyjnego efektu karmienia naturalnego w przypadku tej choroby, zw³aszcza w sytuacji gdy karmienie trwa d³u ej ni 6 miesiêcy. Ranga tej obserwacji powinna byæ postrzegana z uwzglêdnieniem naturalnych ograniczeñ zwi¹zanych z zastosowanym narzêdziem badawczym. Po pierwsze, uzyskane dane pochodzi³y z badania przekrojowego, co nie zezwala³o na bezpoœrednie œledzenie naturalnej historii i tym samym na bezpoœredni¹ ocenê si³y postulowanego zwi¹zku. Po drugie, wykorzystano informacje pochodz¹ce z badania kwestionariuszowego, a wiêc mog¹ce byæ obarczone b³êdem. Nie mo na zatem wykluczyæ, e uzyskane wyniki niedoszacowuj¹ efektu protekcyjnego karmienia w przypadku ryzyka astmy oskrzelowej. Pe³na informacja

Karmienie naturalne a astma w tym zakresie by³aby mo liwa przy gromadzeniu danych w oparciu o model epidemiologicznego badania prospektywnego, obejmuj¹cego rejestracjê indywidualnych danych od momentu narodzin do np. 17 r.. Tego typu badanie pozwoli³oby tak e na pe³niejsz¹ ocenê sugerowanego przez uzyskane wyniki zró nicowania roli karmienia naturalnego w odniesieniu do astmy i innych chorób o pod³o u alergicznym. Wnioski 1. Karmienie naturalne, trwaj¹ce co najmniej 6 miesiêcy, zdaje siê zmniejszaæ ryzyko wystêpowania astmy wieku dzieciêcego. 2. Karmienie naturalne nie ujawnia ochronnej roli w stosunku do ryzyka wystêpowania innych ni astma chorób o pod³o u alergicznym 3. Ryzyko wystêpowania atopowego zapalenia skóry zwiêksza siê wraz z przed³u onym okresem karmienia naturalnego. Piœmiennictwo 1. Vasar M., Julge K., Björkstén B.: Development of atopic sensitization and allergic diseases in early childhood. Acta Paediatr., 2000, 89, 523-527. 2. Jarvis D., Burney P.: The epidemiology of allergic disease. Br. Med. J., 1998, 316, 607-610. 3. Rylander E.: Preventive strategies for young children with wheezing bronchitis. Acta Paediatr., 1997, 86, 554-556. 4. Europen Allergy, White Paper. Allergic diseases as a public health problem in Europe. UCB Institute of Allergy 1997. 5. Oddy W., Holt P., Read A.W. i wsp.: Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study. Br. Med. J., 1999, 319, 815-819. 6. Raisler J., Alexander C., O Campo P.: Brest feeding and infant illness: a dose-response relationship. Am. J. Public Health, 1999, 89, 25-30. 7. Host A., Koletzko B., Dreborg S. i wsp.: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. ESPGHAN Committee on Nutrition and ESPACI Committee on Hypoallergenic Formulas. Arch. Dis. Child., 1999, 81, 80-84. 8. Host A.: Primary and secondary dictary prevention. Pediatr. Allergy Immunol., 2001, 12, supl. 14, 78-84. 9. Wright A., Holberg C., Tanssig L. i wsp.: Relationship of infant feeding to recurrent wheezing of age 6 years. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1995, 149, 758-763. 10. Takemura Y., Yutaka S., Satoshi H. i wsp: Relation between breastfeeding and the prevalence of asthma. Am. J. Epidemiol., 2001, 154, 115-119. 11. Gdalevich M., Mimouni D., Mimouni M.: Berast-feeding the risk of bronchial asthma in childhood: A systematic review with metaanalysis of prospective studies. J. Pediatr., 2001, 139, 261-266. 12. Bukowczan Z., Kurzawa R., Bukowczan M.: Wczesne rozpoznanie i leczenie astmy oskrzelowej u dzieci. Acta Pneumonol. Allergol. Pediatr., 2000, 3, 34. 13. Romieu I., Werneck G., Velasco S. i wsp.: Breastfeeding and asthma amog Brazilian children. J. Asthma, 2000, 37, 575-583. 14. Zejda J., Bro ek G., Cholewa Z. i wsp.: Profilaktyka astmy oskrzelowej wieku dzieciêcego potrzeby, mo liwoœci, ograniczenia. Wiad. Lek. (w druku). 15. Mikiel-Kostyryn K.: Karmienie niemowl¹t i dzieci do lat dwóch. Pediatr. Pol., 1996, 71, 1155-1157. 16. Rönmark E., Jönsson E., Platts-Mills T. i wsp: Incidence and remission of asthma in schoolchildren: report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies. Pediatrics, 2001, 107, 3. 17. Peat J.: Can asthma be prevented? Evidence from epidemiological studies of children in Australia and New Zealand in the last decade. Clin. Exp. Allergy, 1998, 28, 261-265. 18. Hanson L., Silfverdal S., Strömbäck L. i wsp.: The immunological role of breast feeding. Pediatr. Allergy Immunol., 2001, 12, 15-19. 19. Böttcher M., Jenmalm C., Garofalo R. i wsp.: Cytokines in brest milk from allergic and non-alergic mothers. Pediatr. Res., 2000, 47, 157-162. 20. Duchen K., Thorell L.: Nucleotide and polyamine levels in colostrums and nature milk in relation to maternal atopy and atopic development in the children. Acta Paediatr. 1999, 88, 1338- -1343. 21. Saarinen U., Merja Kajosaari M.: Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet, 1995, 346, 1065-1069. 22. Foucard T.: Is prevention of allergy and asthma possible? Acta Paediatr., 2000, 89, 71-75. 23. Rylander E.: Preventive strategies for young children with wheezing bronchitis. Acta Paediatr., 1997, 86, 554-556. 24. Moniuszko M., Eljasiewicz E., Semeniuk J. i wsp.: Objawy nadwra liwoœci pokarmowej u dzieci karmionych po pierwszym roku ycia. Nowa Pediatr., 2000, 21, 17-21. 25. JaŸwiec-Kanyion B., Zejda J.E., Modelska K. i wsp.: Czêstoœæ wystêpowania i podstawowe czynniki ryzyka atopii u dzieci w m³odszym wieku szkolnym. Med. Œrodowiskowa, 2001, 4, 13-18. Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Halina Woœ Klinika Pediatrii Œl¹skiej AM ul. Medyków 16 40-752 Katowice tel. (032) 207 17 00 fax (032) 207 17 21 e-mail: klinikapediatrii@slam.katowice.pl Praca wp³ynê³a do Redakcji: 24 paÿdziernika 2002 r. Zaakceptowano do druku: 25 grudnia 2002 r. 27