PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 121 125 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association PIOTR DOMINIAK 1, EWA KALECIŃSKA 2, MARZENA DOMINIAK 3, HONORATA KRAWCZYKOWSKA 4 Obiektywna ocena zakresu ruchomości żuchwy na podstawie pomiarów linijnych zasady pomiarów i interpretacja Objective Evaluation of the Range of the Mandible Mobility Based on the Linear Measurements the Rules of the Measurements and Interpretation 1 Katedra Klinicznych Podstaw Fizjoterapii AWF we Wrocławiu 2 Zakład Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu 3 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu 4 Katedra Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Streszczenie Badanie zakresu czynnej i biernej ruchomości żuchwy jest prostym i obiektywnym wskaźnikiem oceny czynności mięśni narządu żucia i stawów skroniowo żuchwowych. Pozwala na szybkie umiejscowienie i ocenę rodzaju oraz stopnia zaburzeń. Powinno być wykonywane podczas każdego rutynowego klinicznego badania narządu żucia. Ta metoda pomiaru, przy prawidłowym wykonaniu i interpretacji wyników, może wnieść dużo informacji na temat stanu czynnościowego narządu żucia, różnicowania etiologii zaburzeń czynności i oceny wyników postępowania terapeutycznego. Podczas oceny pomiarów należy uwzględnić osobnicze różnice w wielkościach zakresów ruchów żuchwy. Nieznaczne odchylenie od wartości fizjologicznych u niektórych pacjentów nie zawsze musi być objawem zaburzenia czynności, należy więc oprzeć się na relacji pomiaru zakresu odwodzenia w stosunku do ruchomości żuchwy w płaszczyźnie horyzontalnej, określonej indywidualnie dla każdego pacjenta. Autorzy, na podstawie piś miennictwa, podjęli próbę przedstawienia interpretacji wyników pomiarów linijnych wolnych ruchów żuchwy na podstawie diagramu Farrara i wskaźnika Rozencwaiga (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 121 125). Słowa kluczowe: zakres ruchomości czynnej stawów skroniowo żuchwowych, diagram Farrara, wskaźnik Rozen cwaiga. Abstract The examination of the range of active and passive mandible movements is the common and objective way in eval uation of the mastication muscles function and the temporomandibular joints. This measurement is helpful in quick location and estimation of degree of dysfunction. It should be done during every routine clinical examination of the masticatory system. This method of measurement, if correctly examined and rendered, can deliver a lot of infor mation about the condition of the stomatognathic system, evaluation of the etiology of dysfunction, as well as eval uation of the results of therapeutic proceeding. During the evaluation of measurements, one ought to consider indi vidual ranges of mandible movements. The small deviation from physiological values in some cases is not always a manifestation of the dysfunction. Therefore, one needs to be based on the relation between the range of the abduc tion and the mandible movements in the horizontal plane designed specially for individual patient. Authors, on the ground of the literature, tried to present the interpretation of the results of linear measurement of free mandible movements basing on the Farrar s diagram and the Rozencwaig s index (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 121 125). Key words: range of active temporomandibular joints mobility, Farrar s diagram, Rozencwaig s index.
122 P. DOMINIAK et al. Badanie zakresu ruchomości czynnej i biernej żuchwy jest prostym i obiektywnym wskaźnikiem oceny czynności mięśni narządu żucia i stawu skro niowo żuchwowego (s.s.ż.). Badanie ruchomości czynnej żuchwy wymaga współpracy ze strony pa cjenta, prawidłowego działania ośrodkowego i ob wodowego układu nerwowego, a także prawidłowej funkcji stawów s.ż. i mięśni żucia. Daje ono szybki obraz rodzaju, umiejscowienia i stopnia zaburzeń czynności. Z punktu widzenia mechaniki wszystkie ruchy czynne są ruchami rotacyjnymi. Ruchy bierne służą do oceny stawów oraz tkanek miękkich, nie te stują czynnej pracy mięśni. Wykonywane są przez badającego bez współudziału badanego przy maksy malnie rozluźnionych mięśniach. Są identyczne z ruchami czynnymi, ale zakres ruchu biernego jest nieznacznie większy niż ruchu czynnego [1, 2]. Do przeprowadzenia diagnostyki różnicującej Cyriax [1] proponuje, aby porównać ze sobą ruchy czynne i bierne. W tym celu należy je wykonać bezpośrednio po sobie w tych samych kierunkach. Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone i/albo wywołują jednocześnie bolesność podczas ruchu w tym samym kierunku, wskazuje to na uszkodze nie struktur niekurczliwych (kości, torebki stawo wej, więzadeł). Jeśli ruchy czynne i bierne są ogra niczone i/lub bolesne w przeciwnych kierunkach, to wskazuje na uszkodzenie struktur kurczliwych (mięśni, ścięgien oraz miejsc ich przyczepów). Podczas badania dokonuje się ilościowej i jako ściowej oceny ruchu. Jakościową ocenę ruchomości przeprowadza się w dwóch fazach, tj. od rozpoczęcia ruchu do pierw szego oporu i od pierwszego oporu do oporu końco wego, wykonując czynny i bierny ruch. W czasie te go badania, według Cyriaxa [1, 2], może pojawić się tzw. łuk bolesny, który świadczy o ściskaniu delikat nej struktury przez tkanki twarde. Wiąże się z wystą pieniem bólu w dowolnym przedziale podczas wy konywania ruchu czynnego lub biernego, który po jego przejściu zanika. Mogą temu towarzyszyć rów nież trzaski w s.s.ż. [3 5]. Aby dokonać oceny jako ściowej ruchu od jego rozpoczęcia do pierwszego oporu, badanie ruchomości czynnej poprzedza bada nie ruchomości biernej. Podczas ruchu czynnego z pozycji zerowej badający obserwuje rozpoczęcie ruchu oraz tor prowadzenia żuchwy. Podczas ruchu biernego z pozycji zerowej badający wyczuwa zmiany, tj. opór przed wystąpieniem pierwszego za trzymania. Oceny jakościowej ruchu od pierwszego oporu do oporu końcowego dokonuje się przez bier ny ruch od pierwszego zatrzymania do zatrzymania końcowego, wyczuwając fizjologiczny i patologicz ny opór końcowy [3]. Ilościowej oceny zakresu ruchomości dokonu je się za pomocą linijki, z pozycji spoczynkowej stawu, przy głowie ustabilizowanej przez podłoże w pozycji siedzącej. Ważne jest, aby ustawienie głowy było w linii pośrodkowej ciała, równolegle do podłoża w płaszczyźnie horyzontalnej; kąt za warty między tułowiem a płaszczyzną horyzontal ną powinien wynosić 60 70 [4]. Ma to na celu wyeliminowanie ewentualnej kompensacji pocho dzącej z kręgosłupa szyjnego. Ocenę ilościową ruchomości stawu skroniowo żuchwowego rozpoczyna się od badania zakresu ruchu odwodzenia żuchwy. Pomiaru dokonuje się między brzegami siecznymi przyśrodkowych zę bów siecznych górnych i dolnych w linii środkowej przy maksymalnym odwiedzeniu żuchwy (pomiar względny) (ryc. 1). Aby dokonać pomiaru bez względnego, do otrzymanej wartości dodaje się wy sokość nagryzu pionowego zębów siecznych. W przypadkach, w których linie pośrodkowe mię dzy centralnymi zębami siecznymi górnymi i dol nymi nie pokrywają się ze sobą, przed dokonaniem pomiaru rysuje się linię środkową tak, aby tworzy ła ona na powierzchniach wargowych zębów siecz nych górnych i dolnych linię ciągłą, zgodną z prze biegiem linii środkowej twarzy. Przy braku zębów siecznych górnych zakres odwodzenia żuchwy jest mierzony od brodawki przysiecznej lub wędzidełka wargi górnej. Wykreślenie linii pośrodkowej służy również do oceny zbaczania żuchwy w czasie jej odwodzenia. Linia ta umożliwia ponadto pomiary zakresu ruchów bocznych w prawo i w lewo oraz ocenę zbaczania żuchwy podczas ruchu wysuwania [2, 3, 6, 7]. Zakres ruchu odwodzenia w warunkach prawidłowych przy pomiarze bezwzględnym wy nosi 44 54 mm [8, 9]. Zmniejszenie tej wartości do 44 35 mm sugeruje etiologię mięśniową zaburze nia czynności s.s.ż. lub ewentualnie zaburzenia po łożenia krążka stawowego. Jeśli zakres ruchu wy nosi 21 35 mm, należy brać pod uwagę ostre zablo kowanie krążka. Poniżej 21 mm może występować ankyloza stawu s.ż. lub szczękościsk [8]. Zakres odwodzenia powyżej 54 mm natomiast świadczy o hipermobilności s.s.ż., co może prowadzić do wtórnych ograniczeń ruchomości stawu s.ż. Zakres 60 70 mm świadczy o wrodzonej nadruchomości konstytucjonalnej pacjenta [6, 9]. Zbaczanie żuchwy w czasie tego ruchu dochodzące do 2 mm uważa się za mieszczące się w granicach normy [5, 8, 9]. Zakres ruchów bocznych mierzy się linijką w ten sposób, że określa się odległość między linią środkową szczęki i żuchwy przy maksymalnym bocznym przemieszczeniu żuchwy, bez kontaktu zębów z pozycji spoczynkowej żuchwy (ryc. 2). Fizjologiczny zakres tego ruchu w prawo i lewo wynosi 10 mm. Dopuszczalna fizjologiczna różni ca między zakresem przesunięcia bocznego pra wo i lewostronnego wynosi 2 mm [5, 8, 9]. Wysuwanie żuchwy określa się, mierząc odle głość między wargową powierzchnią zębów siecz
Pomiary linijne zakresu ruchomości żuchwy 123 Ryc. 1. Przykład pomiaru względnego podczas maksy malnego czynnego ruchu odwodzenia żuchwy Fig. 1. The example of the relative measurement du ring the maximum active abduction movement of the mandible Tabela 1. Średnie wartości ruchomości czynnej s.s.ż. u dorosłych bez patologii według Cornu i Dechoux [12] Table 1. Mean values of active movements of the TMJ in the group of adult without the pathology according to Cornu and Dechoux Rodzaj ruchu Wszyscy M (M) K (F) (Kind of move (All) N = 1644 N = 2053 ment) N = 3697 Odwodzenie 50,2 ± 6,5 51,7 ± 6,7 49,0 ± 6,0 (Abduction) Ruch doprzedni 7,3 ± 2,6 7,7 ± 2,6 7,1 ± 2,5 (Protrusion) Ruch boczny 9,1 ± 2,8 9,2 ± 2,7 9,0 ± 2,8 w prawo (Right latero trusion) Ruch boczny 9,9 ± 3,0 10,1 ± 3,0 9,7 ± 3,0 w lewo (Left latero trusion) M mężczyźni, K kobiety. M men, F women. Ryc. 2. Zakres ruchu bocznego podczas bocznego przemieszczenia żuchwy Fig. 2. The range of the lateral movement of the man dible Ryc. 3. Ruch doprzedni przy minimalnej odległości między zębami górnymi a dolnymi Fig. 3. The range of the protrusive movement at the minimum distance between upper and lower teeth nych górnych i językową powierzchnią zębów siecznych dolnych przy maksymalnym wysunięciu żuchwy, przy minimalnej odległości między zębami górnymi i dolnymi (ryc. 3). Fizjologiczny zakres ru chu wynosi 7 8 mm [5, 9 11]. W tabeli 1. przedsta wiono średnie wartości ruchomości czynnej s.s.ż. u dorosłych bez patologii według Cornu i Dechoux [12]. Celowe jest uwzględnienie w analizie ruchów czynnych żuchwy również stosunku zakresu ru chów bocznych do odwodzenia. Określenie wartości tej proporcji jest pomocne w różnicowaniu zaburzeń czynności s.s.ż. na etiologię mięśniową i stawową. Według Farrara [13, 14] stosunek fizjo logiczny wynosi 1 : 4 (ryc. 4). Oblicza się go, dzie ląc wartość bezwzględną zakresu odwodzenia żuch wy przez mniejszą uzyskaną wartość ruchu boczne go prawo lub lewostronnego żuchwy. Graficzne przedstawienie diagramu Farrara daje informacje o jakościowej ocenie ruchomości czynnej żuchwy w zakresie odwodzenia i ruchów bocznych. W opi sie graficznym tory powinny być harmonijne, pro stolinijne i symetryczne. W przypadku występowa nia patologii ruchomości żuchwy istnieje możli wość naniesienia na diagramie kierunku przesunięcia bocznego toru odwodzenia żuchwy. Na diagramie ponadto można zaznaczyć moment wystąpienia trzasku powrotnego na początku, w środku lub na końcu ruchu, ze wskazaniem stro ny, z której pochodzi. Dodatkowo podczas ruchów bocznych istnieje możliwość zaznaczenia występo wania trzasków po stronie pracującej lub balansują cej dla kłykcia w stawie, którego dotyczy trzask po wrotny podczas odwodzenia żuchwy. W celu zobra zowania tej sytuacji wydaje się celowe przytoczenie konkretnej sytuacji klinicznej. Pojawiającemu się trzaskowi powrotnemu po stronie prawej podczas odwodzenia (świadczy to o doprzednim przemiesz czeniu krążka po prawej stronie) towarzyszy trzask
124 P. DOMINIAK et al. 10 mm 40 mm 10 mm Ryc. 4. Przykład pra widłowego diagramu Farrara Fig. 4. The example of the normal Farrar s dia gram 12 mm 9 mm 45 mm 11 mm 10 mm 30 mm Ryc. 5. Przykład diagramu Farrara obrazujący zaburze nie czynności narządu żu cia o etiologii mięśniowej według Dupas Fig. 5. The muscular etio logy dysfunction of the ma sticatory system illustrated with the Farrar s diagram according to Dupas Ryc. 6. Przykład diagramu Farrara obrazujący zaburze nie czynności narządu żucia świadczący o nieprawidło wości stawowej według Dupas Fig. 6. The example of dys function of the masticatory system explains the articu lar disturbances illustrated with Farrar s diagram ac cording to Dupas 4 mm 9 mm 6 mm 10 mm 10 mm 11 mm 27 mm Ryc. 7. Normalizacja diagramu Farrara w czasie trwa nia dolegliwości związanych z zablokowaniem krążka stawowego nie zawsze świadczy o poprawie warun ków wewnątrzstawowych według Rozencwaiga Fig. 7. The normalization of the Farrar s diagram du ring dysfunction process caused by blocked articular disc is not always a proof of the inter articular condi tions normalization according to Rozencwaig 8 mm 4 mm 15 mm 35 mm 8 mm 6 mm 21 mm Ryc. 8. Przykłady diagramu Farrara obrazujące zaburzenie czynności narządu żucia o etiologii stawo wej, o podłożu zapalnym według Rozencwaiga Fig. 8. The articular etiology dysfunction based on the inflammatory process illustrated with Farrar s diagram according to Rozencwaig 46 mm podczas ruchu bocznego w stronę lewą po stronie pracującej. Występowanie tego trzasku będzie świadczyło doprzednio przyśrodkowym przemiesz czeniu krążka strony prawej. Odwrotna sytuacja na tomiast świadczy o zablokowaniu doprzednio od środkowym krążka po stronie prawej [6]. Zmniejszenie stosunku wartości do 1 : 3 i mniej przy symetrycznych ruchach bocznych w granicach norm fizjologicznych, ze zbaczaniem lub bez podczas odwodzenia, wskazuje na podłoże mięśniowe zaburzeń czynności (ryc. 5) [6, 11]. Je żeli stosunek jest większy i wynosi 1 : 5 lub więcej, może to świadczyć o etiologii stawowej zaburzeń czynności (ryc. 6). Podczas długofalowej obserwa cji pacjenta wskaźnik ten może zmniejszyć się, co nie musi świadczyć o normalizacji stosunków we wnątrzstawowych (ryc. 7) [6, 8]. Należy to zwery fikować za pomocą badań dodatkowych, np. aksjo grafii lub NMR. Dodatkowo, w przypadkach pro cesu zapalnego obejmującego tylną część torebki stawu s.s.ż. (etiologia stawowa) stosunek Farrara może wynosić 1 : 3 z dewiacją końcową żuchwy w kierunku stawu zdrowego jako wynik reakcji re flektorycznej na ból (ryc. 8) [11]. Do określenia predyspozycji i oceny rozwoju bólowych zaburzeń narządu żucia, stopnia jej na silenia oraz ewolucji zmian w czasie leczenia sta wu skroniowo żuchwowego Rozencwaig opraco wał wskaźnik dyskinetyczny [9, 11]. Jest to stosu nek zakresu ruchu odwodzenia do sumy zakresów ruchów laterotruzyjnych i protruzji: R = 0 P + LL + LP, gdzie: R wskaźnik Rozencwaiga, O odwodzenie, P protruzja, LL laterotruzja lewostronna, LP la terotruzja prawostronna. Wartość wskaźnika dyskinetycznego wskazu je na stopień nasilenia zaburzeń czynności: R 1,9 stopień dyskinezy 0 (prawidłowy), R 2,00 sto pień dyskinezy 1 (wstępny), R 2,10 stopień dyskinezy 2 (średni), R 2,20 stopień dyskine zy 3 (znaczny). Pozwala on także na różnicowanie etiologii mięśniowej i stawowej zaburzeń czyn ności s.s.ż., co przedstawiono w tabeli 2. Przyjęte normy zakresów pomiarów linijnych są informacjami o średnich wartościach uzyska nych pomiarów w badanej populacji. W ocenie Ro zencwaiga [9] należy jednak uwzględnić osobnicze różnice w wielkościach zakresów ruchów żuchwy. Nieznaczne odchylenie od wartości fizjologicz nych u niektórych pacjentów nie zawsze musi być objawem dysfunkcji. Należy więc oprzeć się na re lacji pomiaru zakresu odwodzenia w stosunku do ruchomości żuchwy w płaszczyźnie horyzontalnej określonej indywidualnie dla każdego pacjenta. Stwierdzenie to stało się podstawą do opracowania
Pomiary linijne zakresu ruchomości żuchwy 125 Tabela 2. Różnicowanie etiologii zaburzeń czynności stawów skroniowo żuchwowych według Rozencwaiga [9] Table 2. The differentiation of the etiology of TMJ dysfunction according to Rozencwaig [9] Etiologia mięśniowa Etiologia stawowa (Muscle etiology) (Joint etiology) Zakres ruchu odwodzenia w normie zakres ruchu odwodzenia ograniczony (Normal range of abduction movement) (limited range of abduction movement) Obustronnie ograniczone ruchy boczne obustronnie ograniczone ruchy boczne (Bilaterally limited laterotrusion) (bilaterally limited laterotrusion) Zakres ruchu biernego większy o 2 mm od ruchu czynnego ruchomość boczna ograniczona znamiennie po stronie (Range of passive movement 2 mm bigger than active zaburzenia czynności movement) (significantly limited laterotrusion range on dysfunction side) Zakres odwodzenia zwiększa się po poizometrycznej zakres ruchu biernego równy zakresowi ruchu czynnego relaksacji mięśni (range of passive movement equal to range of active (Range of abduction increased after postzometric movement) muscle relaxation) zbaczanie końcowe podczas ruchu odwodzenia w stronę chorą (final deviation during abduction movement on sore side) wskaźnika Rozencwaiga, podkreślającego dominu jącą rolę ruchu odwodzenia, który powinien być sumą ruchu laterotruzji i protruzji pomnożonej przez współczynnik wynoszący 1,90 [9]. Pomiary linijne, które są obiektywną metodą oceny ruchomości żuchwy, powinny być wykony wane podczas każdego badania klinicznego narządu żucia. Pomimo że są one prostą metodą badawczą, przy prawidłowej interpretacji są w stanie wnieść du żo informacji na temat stanu czynnościowego narzą du żucia, różnicowania etiologii zaburzeń czynności i oceny wyników postępowania terapeutycznego. Piśmiennictwo [1] CYRIAX J.: Textbooks of orthopaedick medecine. Cassell, London 1982, 303 372. [2] KALTENBORN F. M.: Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1997, 44 52. [3] KLEINROK M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniem czynności układu ruchowego narządu żucia oraz zasady rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń. Terapia 2004, 10, 19 27. [4] KALETA E., PALUSZKIEWICZ M., BIESKE R. H.: Znaczenie pozycji pacjenta w badaniu czynnościowym i niektórych zabiegach leczniczych narządu żucia. Poz. Stomat. 1979, 199 201. [5] KLEINROK M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. BSP, Warszawa 1992, 39 45. [6] DUPAS P. H.: Examen dentomaxillaire. Dans: Diagnostique et traitement des dysfonctions craniomandibulaires. CdP. Paris 2000, 51 73. [7] TOUBOL J P.: L Examen clinique. Dans: L Occlision au Quotidien MASSON. Paris 1996, 41 54. [8] CARDONNET M., CLAUZADE M.: Diagnostic differentiel des dysfonctions de l A.T.M. Les Cahiers de Prothese, 1987, 58, 125 169. [9] ROZENCWAIG D.: Etudes semiologiques dans le S.A.D.A.M. la prevue par quatre. J. Paradontol. 1982, 1, 3, 263 283. [10] KARASIŃSKI A., BARON S., KUBACKA BRZEZINKA A.: Choroby stawów skroniowo żuchwowych (s.s.ż.). Diagnos tyka. Magazyn Stomat. 1999, 9, 1, 13 18. [11] ROZENCWAIG D.: Examen de la motilite mandibulaire. Dans: Algies et Dysfonctionnements de l Appareil Mandu cateur. CdP, Paris 1994, 119 133. [12] CORNU F., DECHOUX C.: Etude comparative des possibilites de mobilisation de la mandibule dans les trois plans de l espace, effectue a partir d une population examine au centre de Medecine Preventive de Vandoeuvre. These de Doctorat en Chirurgie Dentaire, Nancy 1982. [13] FARRAR W. B.: Craniomandibular practice: The state of art, definition and diagnosis. J. Craniomandib. Pract.1983, 1, 1, 5 25. [14] FARRAR W. B.: Perturbations du menisque articulaire et occlusion dentaire. Evolution des concepts. Rev. Int. Pa rod. Dent. Rest.1985, 5, 35 47. Adres do korespondencji: Piotr Dominiak Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu AWF ul. Rzeźbiarska 4 51 629 Wrocław tel.: 0602 192 688 e mail: piotr.dominiak@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 26.10.2005 r. Po recenzji: 27.02.2006 r. Zaakceptowano do druku: 8.03.2006 r. Received: 26.10.2005 Revised: 27.02.2006 Accepted: 8.03.2006