... miejscowość, data Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej w ramach Osi Priorytetowej VII Działania 7.2 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt Aktywizacja osób powyżej 29 r.ż. pozostających bez pracy w powiecie jasielskim (III) na zasadach określonych w: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r., poz. 1065 tekst jednolity), - rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041 tekst jednolity). I. Dane bezrobotnego 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania... 3. Telefon 4. NIP. 5. Pesel... 6. Stan cywilny... 7. Seria i numer dowodu osobistego, przez kogo wydany, data wydania..... 8. Data ostatniej rejestracji w PUP w Jaśle i numer ewidencyjny... II. Kwota wnioskowanego dofinansowania... słownie... III. Dane dotyczące planowanej działalności: 1. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej.... 2. Symbol podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Obszar działania... 5. Krótki opis przedsięwzięcia...........
2 6. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności......... IV. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania. Lp. Rodzaj kosztów Kwota w zł Lp. Źródła finansowania Kwota w zł 1. Zakup nieruchomości... 1. Dofinansowanie z Funduszu Pracy... 2. Najem lokalu/nieruchomości... 2. Kredyty bankowe... 3. Koszty budowy/remontu lokalu... 3. Środki własne bezrobotnego... 4. Inne koszty związane z oddaniem lokalu 4. Inne środki ( wymienić)... do użytkowania......... 5. Koszt zakupu wyposażenia, w tym........ maszyn i urządzeń:..................... 6. Koszt zakupu surowców i materiałów:...... 7. Koszt zakupu towaru:... 8. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczącego podejmowanej działalności gospodarczej:... 9. Inne wydatki...... Razem koszty podjęcia działalności Razem źródła finansowania kosztów podjęcia działalności Uwaga! koszty podjęcia działalności = źródła finansowania kosztów
3 V. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych w szczególności na: L.p. Wyszczególnienie Rodzaj wydatku Kwota Uzasadnienie wydatku 1/ zakup środków trwałych 2/ urządzeń 3/ maszyn 4/ materiałów 5/ towarów 6/ usług i materiałów reklamowych 7/ pozyskanie lokalu (zakup lub remont) 8/ pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej Razem wydatki
4 VI. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej 1. Planowane przychody w pierwszym miesiącu działalności Lp. Nazwa towaru / usługi / produktu Średnia sprzedaż Cena jednostkowa Wartość sprzedaży 1 2 3 4 5 Ogółem miesięcznie przychód 2. Rachunek wyników Lp. Wyszczególnienie 1-szy m-c I kwartał działalności II kwartał działalności III kwartał działalności IV kwartał działalności 1. Przychody z prowadzonej działalności 2. Koszty stałe: 1.... 2.... 3.... 4.... 5...................... 3. Koszty zmienne 1....... 2....... 3....... 4....... 4. Razem koszty 5. Dochód brutto (przychód koszty) 6. Składka na ubezpieczenie zdrowotne i zaliczka na podatek dochodowy 7. Dochód netto (dochód brutto składka na ubezpieczenie zdrowotne i zaliczka na podatek dochodowy)
5 3. Przyczyny wzrostu / spadku przychodów w poszczególnych kwartałach...... VII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania: 1) poręczenie + weksel z poręczeniem wekslowym (aval) - przyjęte może być zabezpieczenie w postaci: a) poręczenia 2 osób fizycznych osiągających średnio miesięcznie dochody brutto w wysokości co najmniej 65% przeciętnego wynagrodzenia, b) poręczenia 1 osoby fizycznej osiągającej średnio miesięcznie dochód brutto w wysokości co najmniej 130% przeciętnego wynagrodzenia, 2) gwarancja bankowa (na okres 27 miesięcy, obejmująca 100% kwoty dofinansowania), 3) zastaw na prawach lub rzeczach (może być przyjęty, jeżeli w toku odrębnie prowadzonego postępowania wykazana zostanie skuteczność tej formy zabezpieczenia) 4) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym (w wysokości 100% kwoty dofinansowania), 5) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (może być przyjęty, jeżeli w toku odrębnie prowadzonego postępowania wykazana zostanie skuteczność tej formy zabezpieczenia). Uwaga! do każdej formy zabezpieczenia przyjmowany jest weksel in blanco. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego..., dnia...... (czytelny podpis bezrobotnego) Załączniki do wniosku szt. 2 : 1. Oświadczenia o: 1/ nieotrzymaniu bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2/ nieposiadaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3/ niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 4/ niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1541); 5/ zobowiązaniu się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6/ niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej: 7/ wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 tekst jednolity z późniejszymi zmianami) otrzymanej w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz, w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymanej w tym okresie, albo wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie.; 2. Informacja przedstawiana przez podmiot ubiegający się o udzielenie pomocy de minimis - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. (Dz. U Nr 53 poz. 311 zmiany; Dz. U. z 2013 r. poz. 276, Dz. U. z 2014 r. poz. 1543).
... imię nazwisko...... adres składającego oświadczenia 6 Jasło, dnia... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 1 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego oświadczam, że nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 2 Świadom(a) odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1/. nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2./ zakończenie działalności gospodarczej nastąpiło w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku *niepotrzebne skreślić... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 3 Oświadczam, że nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 4 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że nie byłem karany / nie byłam karana w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1541)...
7 O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 5 Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 6 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że nie złożyłem (am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 7 Świadom (a) odpowiedzialności karnej z art. 297 1 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1/ w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem pomoc de minimis w wysokości... PLN...EUR albo wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis w tym okresie * 2/ w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis. * *niepotrzebne skreślić... Tożsamość osoby składającej oświadczenia załączniki nr 1 do 8 stwierdzono na podstawie dowodu osobistego... wydanego przez... Poświadczam, że oświadczenia - załączniki nr 1 do 8 zostały podpisane w mojej obecności w dniu... podpis...
8 Informacja dla bezrobotnych ubiegających się o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej 1. Wniosek o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej może być uwzględniony w przypadku spełnienia przez bezrobotnego następujących warunków: 1) Nie otrzymał bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2) Nie posiadał wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczył że zakończenie działalności gospodarczej nastąpiło w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3) Złożył oświadczenie o niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4) Nie był w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1541) 5) Złożył oświadczenie o zobowiązaniu się do prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6) Nie złożył wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7) W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; a) nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zwanej dalej ustawą oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, b) nie przerwał z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w rat. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 8) Wniosek jest kompletny i prawidłowy sporządzony, a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie. 9) Nie otrzymał w okresie roku, w którym ubiega się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat pomocy de minimis w wysokości 200.000 EUR. 2. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o dofinansowanie starosta (dyrektor powiatowego urzędu pracy) powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej, w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku starosta (dyrektor powiatowego urzędu pracy) podaje przyczynę odmowy. 3. Przyznanie dofinansowania jest dokonywane na podstawie umowy zawartej pomiędzy starostą (dyrektorem powiatowego urzędu pracy) i bezrobotnym. 4. Umowa o dofinansowanie zobowiązuje bezrobotnego do: 1) prowadzenia działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy; do okresu prowadzenia działalności gospodarczej zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego; 2) wydatkowania zgodnie z umową otrzymanego dofinansowania; 3) złożenia w terminie 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej, rozliczenia zawierającego zestawienie kwot wydatkowanych od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie na poszczególne towary i usługi ujęte w umowie o dofinansowanie; 4) zwrotu, otrzymanych środków wraz z odsetkami, o których mowa w art. 46 ust. 3 ustawy w przypadku: a) wykorzystania otrzymanego dofinansowania niezgodnie z przeznaczeniem, b) prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, c) podjęcia zatrudnienia lub zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej, d) złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń stanowiących załączniki do wniosku bezrobotnego o dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej, zaświadczeń lub informacji dotyczących wysokości uzyskanej pomocy de mimimis. e) naruszenia innych warunków umowy. 5) Zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania.