1 / 6 Podmiot (nazwa Wykonawcy): Osoba kontaktowa Wykonawcy: Siedziba/adres Wykonawcy: Adres do korespondencji: Telefon:..... Faks:..... e-mail:............. WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM dotyczy postępowania na:, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego zgodnie z Regulaminem Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na Podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce ważnym od 08.04.2013, Regulamin ) Zamawiający: EDF Polska S.A., ul. Złota 59, 00-120 Warszawa, Zespół Elektrociepłowni Wrocławskich KOGENERACJA S.A., ul. Łowiecka 24, 50-220 Wrocław EDF Wybrzeże S.A., Elektrociepłownia Gdańska, ul. Wiślna 6,80-555 Gdańsk EDF Wybrzeże S.A., Elektrociepłownia Gdyńska, ul. Pucka 118, 81-154 Gdynia Dalkia Łódź S.A., ul. J. Andrzejewskiej 5, 90-975 Łódź Dalkia Poznań ZEC S.A., ul. Gdyńska 54, 61-016 Poznań Pełnomocnik Zamawiających: EDF Polska S.A. ul. Złota 59, 00-120 Warszawa W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.. roku ( Ogłoszenie ), niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie wykonawcy/konsorcjum* do udziału w przetargu ograniczonym w zakresie części I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI* oraz składamy dokumenty i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu. Niniejszym akceptujemy warunki dopuszczenia do udziału w postępowaniu, określone w Ogłoszeniu. Niniejszy wniosek wraz z załączonymi oświadczeniami i dokumentami liczy kolejno ponumerowanych stron. Następujące osoby ze strony wykonawcy/konsorcjum* są upoważnione do kontaktowania się z Pełnomocnikiem Zamawiającego: [imię i nazwisko, numer telefonu, adres e-mail]. Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w Ogłoszeniu, do niniejszego wniosku dołączamy następujące dokumenty: 1. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 2. Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych na podstawie 30 ust. 1 Regulaminu. 1
2 / 6 3. Oświadczenie Wykonawcy o zapoznaniu się z treścią Regulaminu, a także z treścią regulaminu sądu polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu, i o pełnej akceptacji treści obu ww. regulaminów i uznaniu ich za wiążące. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub inny odpowiedni dokument*. 5. Kopię opłaconej polisy, a w przypadku jej braku, inny dokument*. 6. Wykaz doświadczeń określony w Ogłoszeniu. 7. Dokumenty potwierdzające, że wymienione roboty zostały wykonane należycie. 8. Oświadczenie osoby trzeciej o oddaniu do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów**; 9. Oświadczenie osoby trzeciej o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych na podstawie 30 ust. 1 Regulaminu**. 10. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub inny odpowiedni dokument ** 11. Pełnomocnictwo*; [Należy upewnić się, że złożone zostały wszystkie oświadczenia i dokumenty wymagane w Ogłoszeniu.]...... Miejscowość, data (podpis upoważnionej osoby) *) Należy zmienić / wykreślić, o ile to konieczne zgodnie z wymaganiami określonymi w Ogłoszeniu **) Dotyczy wykonawców, którzy polegają na zasobach innych podmiotów zgodnie z par. 9 ust. 7 Regulaminu 2
3 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 1 do Wniosku OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/20131010 na Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach 2014-2015 Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia. 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej. 3
4 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 2 do Wniosku OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Składając o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/20131010 na: sukcesywne dostawy zespołów mielących do spółek Grupy EDF w Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach 2014-2015 Oświadczamy, że nie występują podstawy do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych w 30 ust. 1 Regulaminu. W przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów Wykonawca musi potwierdzić spełnienie przez te podmioty warunków udziałów w postępowaniu proporcjonalnie do zakresu zamówienia, które dany podmiot miałby wykonywać. Potwierdzenie to będzie dokonywane przez te podmioty poprzez przedłożenie oświadczeń lub dokumentów wskazanych poniżej w tym: a) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z powodu okoliczności określonych na podstawie 30 ust. 1 Regulaminu. b) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. W przypadku, gdy podmiot jest osobą fizyczną, musi złożyć zamiast odpisu z rejestru, oświadczenie w zakresie 30 ust. 1 lit. b Regulaminu 4
5 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 3 do Wniosku OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z Regulaminem i jego pełnej akceptacji Składając o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/20131010 na: sukcesywne dostawy zespołów mielących do spółek Grupy EDF w Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach 2014-2015 Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce, a także z treścią Regulaminu Sądu Polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu i w pełni akceptujemy treści obu ww. Regulaminów i uznajemy je za wiążące, a także wyrażamy zgodę na poddanie sądowi polubownemu rozstrzygnięcia wszelkich, ewentualnych sporów związanych z udzielaniem zamówień na podstawie regulaminu, zgodnie z postanowieniami obu ww. Regulaminów. 5
6 / 6 ZAŁĄCZNIK NR 4 do Wniosku WYKAZ DOŚWIADCZEŃ Składając o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nr CK/D/MSZ/20131010 na: sukcesywne dostawy zespołów mielących do spółek Grupy EDF w Polsce oraz spółek Grupy Dalkia w Polsce w latach 2014-2015 Oświadczamy, że nasza/e* firma/konsorcjum* zrealizowała następujące dostawy: Lp. Odbiorca dostawy 1 2 3 ( ) Zamawiający (nazwa, adres, osoba do kontaktu) Typ młyna Ilość dostarczonych zespołów mielących [kpl] Okres realizacji dostaw od... do Zadania wyszczególnione w tabeli powyżej zostały zakończone wynikiem pozytywnym w ostatnich 3 latach licząc od daty upływu terminu składania wniosków (a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie) na potwierdzenie czego załączamy dokumenty potwierdzające, że te dostawy zostały wykonane należycie. 6