POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 POSTĘPOWANIE NA UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH Opole Lubelskie, dn. 3 października 4 roku Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku VI Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000487468 Kapitał zakładowy 24.284 400,00 zł

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 OGŁOSZENIE o postępowaniu na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych Podstawa prawna: art. 26 ustawy z dnia 5 kwietnia r. o działalności leczniczej (teks jednolity, Dz. U. z 3 r. poz. 27). Prezes Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu Lubelskim, ul. Przemysłowa 4a ogłasza postępowanie na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych w trybie Konkursu Ofert. Zainteresowani konkursem mogą zapoznać się z Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami Konkursu, z projektem umowy oraz pobrać formularz oferty w siedzibie Udzielającego zamówienia, Dział Rozliczeń Świadczeń Zdrowotnych, Marketingu i Statystyki Medycznej, w dniach od poniedziałku do piątku, w godzinach od 8.00 do 5.00. Termin składania ofert do dnia 4 listopada 4 roku do godz.4.00. Termin związania ofertą wynosi 30 dni od upływu terminu składania ofert. Ofertę należy złożyć lub przesłać na adres Udzielającego zamówienia. Wiążąca jest data i godzina złożenia oferty. Oferty złożone po terminie zostaną odrzucone. Na kopercie poza danymi adresata winny znajdować się dane oferenta i treść: Oferta na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych - nie otwierać przed dniem 4 listopada 4 roku, godz. 4.5. Rozstrzygnięcie konkursu ofert nastąpi do dnia 2 listopada 4 roku do godz.5,00. Oferent może zwrócić się do Udzielającego zamówienia o wyjaśnienie wątpliwości związanych z Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert. Osobą uprawnioną, w imieniu Udzielającego zamówienia do kontaktu z oferentami jest: Pani Honorata Chomicka-Kruk, tel. (8) 827 34 - w zakresie Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu oraz w zakresie przedmiotu konkursu. Do konkursu ofert stosuje się odpowiednio art.40, art. 4,art. 46 ust., art.47-50, art. 5 ust.-5, art. 52,53 i art. 54 ust. i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 04r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 08r. Nr 64,poz.027 ze zm.). Ogłoszenie o rozstrzygnięciu Konkursu Ofert Udzielający zamówienia zamieści na stronie internetowej - - w terminie do dnia 24 listopada 4 roku, do godz. 5,30. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu ofert oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyn. Opole Lubelskie, dnia 3 października 4 roku. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 2/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Podstawa prawna: Art. 26 ustawy z dnia 5 kwietnia r o działalności leczniczej (teks jednolity, Dz. U. z 3 r. poz.27,z zm.) MATERIAŁY INFORMACYJNE I SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT w postępowaniu na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych Opole Lubelskie dnia 3 października 4 roku NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 3/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 I. Obowiązki Oferenta i sposób przygotowania oferty. Oferta, traktowana jako całość, przygotowana na koszt Oferenta, musi być złożona w formie pisemnej, na formularzu oferty wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami i kserokopiami dokumentów, zgodnie z warunkami określonymi w niniejszych Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach Konkursu Ofert oraz formularzu oferty, które stanowią jej integralną część. 2. Oferta oraz wszystkie wymagane dokumenty muszą być podpisane, a w wypadku kserokopii potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę/y prawnie umocowane do zaciągania zobowiązań w imieniu Oferenta. 3. Wszelkie zmiany lub poprawki w tekście oferty muszą być parafowane własnoręcznie przez Oferenta. 4. Ofertę wraz ze wszystkimi załącznikami, na kolejno ponumerowanych stronach, opatrzoną danymi Oferenta, należy umieścić w zaklejonej kopercie, zawierającej dane Oferenta i Udzielającego zamówienia i oznaczonej w następujący sposób: Oferta na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych - nie otwierać przed dniem 4 listopada 4 roku, godz. 4.5. 5. W przypadku złożenia oferty przez pełnomocnika pełnomocnictwo w oryginale winno być dołączone do umowy. 6. Koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty ponosi Oferent. 7. W celu prawidłowego przygotowania oferty, Oferent powinien zapoznać się ze specyfiką rejonu objętego ofertą, a w wypadku jakichkolwiek wątpliwości powinien prosić Udzielającego zamówienia o wyjaśnienia. 8. Przedmiot zamówienia nie może wykraczać poza rodzaj działalności leczniczej oraz zakres świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez Udzielającego zamówienia i Przyjmującego zamówienie, zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 00 ustawy o działalności leczniczej (teks jednolity, Dz. U. z 3 r. poz.27 ze zm.). II.Przedmiot Konkursu Ofert i warunki realizacji świadczeń.. Przedmiotem Konkursu Ofert: ) Przedmiotem Konkursu Ofert są świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych. Badania diagnostyczne objęte niniejszym konkursem obejmuje się w XIX pakietów: ) Pakiet nr I Badania diagnostyki radiologicznej; 2) Pakiet nr II USG piersi/sutka; 3) Pakiet nr III USG Doppler; 4) Pakiet nr IV Badania Arteriograficzne; 5) Pakiet nr V Badania Elektrofizjologiczne; 6) Pakiet nr VI- Badania Endoskopowe przewodu pokarmowego; NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 4/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 7) Pakiet nr VII - Badania MR; 8) Pakiet nr VIII Badania CT z konsultacją specjalistyczną, 9) Pakiet nr IX USG stawów biodrowych u dzieci; 0) Pakiet nr X Laboratorium epidemiologiczne; ) Pakiet nr XI- Badania gazometryczne; 2) Pakiet nr XII Badania densytometryczne; 3) Pakiet nr XIII Badania EEG; 4) Pakiet nr XIV Badania Medycyny Nuklearnej; 5) Pakiet nr XV Badania Laboratoryjne; 6) Pakiet nr XVI Konsultacje pulmonologiczne. 7) Pakiet nr XVII Badania CT, 8) Pakiet nr XVIII Hemodializoterapia. 9) Pakiet nr XIX Badania densytometryczne dla dzieci. 2) Wykaz badań z podziałem na Pakiety zawiera Załącznik Nr. 3) Świadczenia zdrowotne z zakresu badań diagnostycznych będą wykonywane na rzecz pacjentów hospitalizowanych w Powiatowym Centrum Zdrowia Sp. z o.o. z siedzibą w Opolu Lubelskim, a w przypadku pakietów Nr I, II, IX, X, XII, XIII oraz XV także pacjentów ambulatoryjnych oraz pacjentów innych podmiotów leczniczych, z którymi Udzielający zamówienia zawarł odpowiednią umowę. 2. Warunki i wymagania w zakresie przedmiotu umowy. ) Wymagania i warunki określone zostały we wzorze umowy. 2) Minimalna liczba osób, wykonujących przedmiot umowy 3 osoby. 3. Miejsce udzielania świadczeń. Oferent zobowiązany jest do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem Konkursu Ofert w pomieszczeniach Przyjmującego zamówienia odpowiadających wymaganiom określonym przepisami prawa, zgodnie z wymogami określonymi przez NFZ. 4. Wymagane kwalifikacje osób wykonujących przedmiot umowy. Osoby wykonujące badania diagnostyczne objęte niniejszym konkursem musza posiadać kwalifikacje i uprawnienia zgodne z obowiązującymi przepisami prawa, a także spełniać ewentualne wymagania określone przez NFZ. 5. Sprzęt i aparatura medyczna. Oferent zobowiązany jest wykonywać świadczenia przy pomocy sprzętu i aparatury medycznej spełniającej wszystkie wymagania określone przepisami prawa dla pracowni diagnostycznych i innych, posiadającego stosowne certyfikaty, atesty uzyskane w trybie przewidzianym odrębnymi przepisami, serwisowanego zgodnie z obowiązującymi przepisami. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 5/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 6.Pobieranie materiału do badań i wydawanie wyników badań. ) Materiał do badań pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych z zastrzeżeniem pkt.2 pobiera i dostarcza do Przyjmującego zamówienie Udzielający zamówienia. 2) Pacjenci ambulatoryjni mogą także stawiać się na badania własnym staraniem i na własny koszt. 3) Pacjentów hospitalizowanych na badania do Przyjmującego zamówienie dowozi Udzielający zamówienia własnym staraniem i na własny koszt. 7.Forma opisu badania, forma wyniku.. Dla wszystkich badań: dla pacjentów ambulatoryjnych forma papierowa i elektroniczna, dla pacjentów hospitalizowanych forma papierowa i elektroniczna. 2. Wyniki badań pacjentów hospitalizowanych wydawane: a) w zakresie badań laboratoryjnych Udzielającemu zamówienia, b) w zakresie pozostałych badań Udzielającemu zamówienia, z tym że: - ratownikowi medycznemu lub lekarzowi po wykonaniu badania ( oczekują na wynik) lub zgodnie z ustaleniem dokonanym na bieżąco wynik jest przekazywany drogą elektroniczną lub faxem. 8.Realizacja/dostępność badań diagnostycznych. Wymagana dostępność- zgodnie z Załącznikiem Nr 2 do Formularza Oferty. III. Załączniki do Materiałów Konkursu ofert. Informacyjnych i Szczegółowych Warunków. Wykaz badań z podziałem na pakiety - Załącznik nr. 2. Formularz Oferta z Załącznikami - Załącznik nr 2. 3. Wzór umowy - Załącznik Nr 3. 4. Zarządzenie Nr DRS 06(..)4 Prezesa Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Opolu Lubelskim z dnia 4 roku w sprawie powołania Komisji Konkursowej - Załącznik Nr 4. IV. Termin wykonania umowy: Umowa zostanie zawarta na czas określony od dnia stycznia 5 roku do dnia 3 grudnia 6 roku. V. Kryteria oceny jakim będą podlegały złożone oferty:.udzielający zamówienia przy ocenie poszczególnych ofert będzie brał pod uwagę aspekt finansowy związany z wysokością ceny. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 6/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 2. W trakcie oceny ofert kolejno rozpatrywanym i ocenianym ofertom przyznawane są punkty według wzoru: cena oferowana najniższa brutto cena=. * 00 pkt cena brutto badanej oferty %=pkt. VI. Miejsce i termin składania ofert.. Ofertę w zapieczętowanej kopercie opatrzonej danymi Oferenta i danymi Udzielającego zamówienie i treścią: Oferta na udzielenie zamówienia na udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych - nie otwierać przed dniem 4 listopada 4 roku, godz. 4.5, należy złożyć na adres Udzielającego zamówienia Powiatowe Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Opolu Lubelskim, Przemysłowa 4 a, 24-300 Opole Lubelskie w terminie do dnia 4 listopada 4 roku, do godz. 4.00. 2. Oferta złożona po terminie zostanie odrzucona. 3. Jako datę złożenia oferty przyjmuje się datę fizycznego dotarcia oferty do Udzielającego zamówienia, nie zaś datę stempla pocztowego. Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu ofert oraz przesunięcia terminu składania ofert. VII. Tryb udzielania wyjaśnień, składania protestów i wnoszenia odwołań. Oferent może zwrócić się do Udzielającego zamówienia o wyjaśnienie dotyczące wszelkich wątpliwości związanych z Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, sposobem przygotowania oferty itp. 2. Osobą uprawnioną, w imieniu Udzielającego zamówienia do kontaktu z oferentami jest: P. Honorata Chomicka- Kruk, tel. (8) 827 34 - w zakresie Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu oraz w zakresie przedmiotu konkursu. 3. Oferentowi przysługują środki odwoławcze określone w art. 52 i 53 ustawy z dnia 27 sierpnia 04 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 08r. Nr 64,poz.027 ze zm.) 4. W przypadku nie spełniania przez Oferenta wymogów określonych w niniejszych Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach konkursu ofert, Oferent zostanie wezwany do uzupełnienia brakujących materiałów. VIII. Odrzucenie oferty. Odrzuca się ofertę : ) złożoną przez świadczeniodawcę po terminie, 2) zawierająca nieprawdziwe informacje, NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 7/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 3) jeżeli świadczeniodawca nie określił przedmiotu oferty lub nie podał ceny świadczeń, 4) jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia, 5) jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów, 6) jeżeli świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną, 7) jeżeli Oferent lub oferta nie spełniają warunków określonych przepisami prawa lub określonych przez Udzielającego zamówienia, 8) złożoną przez świadczeniodawcę, z którym Udzielający zamówienia rozwiązał umowę w określonym rodzaju lub zakresie z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. 2. W przypadku gdy braki, o których mowa w ust. dotyczą tylko części oferty, ofertę można odrzucić w części dotkniętej brakiem. 3. W przypadku, gdy świadczeniodawca nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów lub gdy oferta zawiera braki formalne, komisja wzywa oferenta do usunięcia tych braków IX. Unieważnienie postępowania.. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej unieważnia się: ) nie wpłynęła żadna oferta; 2) wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, z zastrzeżeniem ust. 2; 3) odrzucono wszystkie oferty; 4) kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Spółka przeznaczyła na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym postępowaniu; 5) nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć. 2. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, Komisja może przyjąć tę ofertę gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert. X. Miejsce, termin i tryb otwarcia ofert.. Komisyjne otwarcie ofert nastąpi w dniu 4 listopada 4 roku o godz. 4 min 5, w siedzibie Udzielającego zamówienia, budynek administracyjny, sala konferencyjna. 2. W części jawnej prac Komisji konkursowej mogą uczestniczyć Oferenci. Komisja stwierdzi prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert oraz otworzy koperty z ofertami. Następnie ogłosi, które oferty spełniają warunki przewidziane w Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach Konkursu Ofert, a które zostały odrzucone. 3. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu Konkursu Ofert Udzielający zamówienia zamieści na stronie internetowej - - w terminie do dnia 24 listopada 4 roku, do godz.5.30. 4. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu Konkursu Ofert będzie zawierało nazwę (firmę) albo imię i nazwisko oraz siedzibę albo miejsce zamieszkania i adres Oferenta (Świadczeniodawcy który został wybrany). NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 8/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 5. Rozstrzygnięcie wymaga do swej ważności zatwierdzenia go przez Prezesa Zarządu. XI. Zawarcie umowy: Data zawarcia umowy (umów) będzie podana w zawiadomieniu o rozstrzygnięciu konkursu ofert. XII. Dokumenty stanowiące ofertę:. Wypełniony formularz Oferta - Załącznik Nr 2 do MI i SZWKO wraz z: a) wypełnionym Załącznikiem Nr do Oferty- Oświadczenie Oferenta, b) wypełnionym Załącznikiem Nr 2 do Oferty- Wykaz cenowy wraz z wykazem czasu wykonania badań oraz miejsc i godzin, c) wypełnionym Załącznikiem Nr 3 do Oferty- Wykaz personelu. 2. Załącznik Nr 3 - Wzór umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań diagnostycznych. 3. Potwierdzenie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub innego rejestru. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 9/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet I Badania Diagnostyki Radiologicznej Lp. USG stawów biodrowych 2 USG stawów skokowych 3 USG stawów barkowych 4 USG stawów kolanowych 5 USG układu moczowego 6 USG tkanek miękkich Nazwa badania Załącznik Nr do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Pakiet II USG piersi/sutka Lp. USG piersi/sutka Nazwa badania Pakiet III USG Doppler Lp. Nazwa badania Badanie Dopp. Naczyń szyjnych 2 Badanie Dopp. Tętnic nerkowych 3 Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn dolnych 4 Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn górnych Lp. Pakiet IV Badania Arteriograficzne Nazwa badania Arteriografia tętnic mózgowych- tt. szyjnych wewnętrznych i tt. kręgowych 2 Aortografia - łuku aorty 3 Aortografia - angiokardiografia 4 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kończyny górnej 5 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej górnej 6 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej dolnej NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 0/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 7 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. nerkowej 8 Arteriografia wybiórcza gałęzi aorty - tt. lędźwiowej 9 Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. miednicy 0 Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. biodrowej wewnętrznej Arteriografia tętnic kończyny dolnej - tt. kończyn dolnych 2 Flebografia - kończyny górnej 3 Flebografia - kończyny dolnej 4 Flebografia - żyły nerkowej 5 Kawografia - kawografia górna 6 Kawografia - kawografia dolna Pakiet V Badania Elektrofizjologiczne Lp. Nazwa badania Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu obwodowego plus fala 2 Badanie ilościowe mięśnia elektrodą 3 Elektrostymulacyjna próba męczliwości mięśnia 4 Badanie odruchu mrugania /blink reflex/ 5 Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn górnych 6 Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn dolnych 7 Wzrokowe potencjały wywołane 8 Słuchowe potencjały wywołane Pakiet VI Pracownia Diagnostyki Endoskopowej Lp. Nazwa badania Gastroskopia z badaniem histopatologicznym 2 Sigmoidoskopia 3 Sigmoidoskopia z badaniem histopatologicznym 4 Kolonoskopia z badaniem histopatologicznym Pakiet VII Badania MR Lp. Nazwa badania Badanie MR głowy 2 Badanie MR głowy z kontrastem 3 Badanie MR głowy + przysadki mózgowej z kontrastem NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 /54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 4 Angio MR naczyń mózgowych 5 Badanie MR kręgosłupa szyjnego 6 Badanie MR kręgosłupa szyjnego z kontrastem 7 Badanie MR tarczycy 8 Badanie MR tarczycy z kontrastem 9 Angio MR naczyń szyjnych 0 Badanie MR kręgosłupa piersiowego Badanie MR kręgosłupa piersiowego z kontrastem 2 Badanie MR śródpiersia 3 Badanie MR śródpiersia z kontrastem 4 Angio MR naczyń klp 5 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - krzyżowego 6 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - krzyżowego z kontrastem 7 Badanie MR - mielografia 8 Badanie MR jamy brzusznej 9 Badanie MR jamy brzusznej z kontrastem Angio MR jamy brzusznej 2 Cholangiografia MR 22 Badanie MR miednicy 23 Badanie MR miednicy z kontrastem 24 Badanie MR stawu barkowego 25 Badanie MR stawu barkowego z kontrastem 26 Badanie MR stawu biodrowego 27 Badanie MR stawu biodrowego z kontrastem 28 Badanie MR stawu kolanowego 29 Badanie MR stawu kolanowego z kontrastem 30 Badanie MR stawu skokowego 3 Badanie MR stawu skokowego z kontrastem 32 Angio MR naczyń kk. dolnych 33 Badanie MR gruczołu piersiowego 34 Badanie MR gruczołu piersiowego z kontrastem Pakiet VIII Badania CK z konsultacją specjalistyczną Lp. Nazwa badania Tomografia komputerowa kręgosłupa+ konsultacja neurochirurgiczna 2 Tomografia komputerowa głowy + konsultacja neurochirurgiczna NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 2/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet IX USG stawów biodrowych u dzieci Lp. Nazwa badania Badanie usg stawów biodrowych u dzieci Pakiet X Laboratorium Epidemiologiczne Lp. Nazwa badania Westerrn blot HIV 2 Limfocyty CD4 3 IgM enterowirusów 4 IgG enterowirusów 5 Badanie w kierunku jadu kiełbasianego 6 Badanie w kierunku Mycoplazmy pneumoniae 7 Odczyn Widala z posiewem krwi w kierunku durów i paradurów 8 3 x badanie kału w kierunku pałeczek SS ( od osoby zdrowej) Lp. Pakiet XI Badania gazometryczne Nazwa badania Gazometria (maksymalny czas wykonania badania i wydania wyniku od momentu pobrania materiału 25 minut) Pakiet XII Badania densytometryczne Lp. Nazwa badania Badanie densytometryczne szyjki kości udowej 2 Badanie densytometryczne kręgosłupa Pakiet XIII Badania EEG Lp. Nazwa badania Badanie standardowe EEG wraz z opisem Pakiet XIV NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 3/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Badania Medycyny Nuklearnej Lp. Nazwa badania Scyntygrafia tarczycy 99mTC 2 Scyntygrafia tarczycy 3 I 3 Jodochwytność po 24 h 4 Scyntygrafia tarczycy MIBI 99mTC 5 Scyntygrafia przytarczyc 6 Scyntygrafia wątroby statyczna 7 Cholescyntygrafia 8 Renoscyntygrafia 9 Scyntygrafia mózgu 0 Scyntygrafia kości całego ciała Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa całego ciała 2 Scyntygrafia ognisk zapalnych 3 Badanie refluksu żołądkowo-przełykowego 4 Badanie refluksu dwunastniczo żołądkowo 5 Badanie przecieków wewnątrzsercowych 6 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca spoczynkowa 7 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca po wysiłku 8 Scyntygrafia perfuzyjna płuc 9 Mammoscyntygrafia Angioscyntygafia wątroby 2 Scyntygrafia uchyłka Meckela 22 Scyntygrafia jamy otrzewnej 23 Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa uzup. scynt. wielofazowa Pakiet XV Badania laboratoryjne Lp. 7-OH progesteron 2 a--antytrypsyna AAT 3 ACTH 4 AFP 5 Albumina 6 Aldosteron 7 ANA NIP 77830083 REGON 4309069 Nazwa badania tel./fax +48 8 827 22 78 4/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 8 Anty HBs-Total 9 Anty-HBS ilościowo 0 Apolipoproteina A- APOP Apolipoproteina B APOB 2 ASO 3 Białko C-reaktywne CRP ilościowo 4 Bilirubina Bezpośrednia 5 BNP 6 BNP 7 Borelioza IgM - jakościowo 8 BR-MA (CA-5.3) 9 Bruceloza - jakościowo CEA 2 Chlamydia pneumoniae IgG ilościowo 22 Chlamydia trachomatis IgG ilościowo 23 CMV IgG 24 CMV IgM 25 C-peptyd 26 Dehydroepiandrosteron DHEA 27 Dehydrogenaza Mleczanowa 28 DHEA SO4 (siarczan dehydroepiandrosteronu) 29 Dopełniacz składowa C3c C3c 30 Dopełniacz składowa C4 C4 3 EBV IgG 32 EBV IgM 33 ENA - panel 34 Estriol 35 Etylowy Alkohol we krwi 36 Ferrytyna FERR 37 Fibrynogen 38 Fosfataza kwaśna całkowita 39 Fosfataza sterczowa 40 Fosfor nieorganiczny 4 Fosfor PHOS 42 Fosfor w moczu PHOS 43 FPSA 44 FSH NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 5/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 45 FT 3 (wolne T3) 46 GGTP 47 GI-MA (CA-9.9) 48 Hbe Ag 49 HBs Ag 50 HCG 5 Helicobacter pylori IgG 52 Hemoglobina glikowana HbAc 53 Herpes /2 IgG jakościowo 54 Herpes /2 IgM jakościowo 55 Hormon anty MULLERIAN 56 Hormon wzrostu 57 IGE całkowite 58 IGE- mleko 59 IGE- roztocze mączne 60 IgG,IgA,IgM (łącznie) 6 Immunoglobulina A IgA 62 Immunoglobulina G IgG 63 Immunoglobulina M IgM 64 Insulina 65 Kalcytonina 66 Kał na adenowirusy 67 Kał na Rotawirusy 68 ketosterydy w dobowej zbiórce moczu 69 Kinaza keratynowa - CK 70 Kinaza keratynowa - CUMB 7 Klirens kreatyniny 72 Kortyzol 73 Kortyzol oznaczenie 74 Kortyzol 2 oznaczenie 75 Krzywa po obciążenia żelazem 76 Kwas foliowy 77 Lamblie met. Enzymatyczna 78 LH 79 Lipaza 80 Lit 8 Lyme-Borelioza IgM i IgG NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 6/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 82 Magnez 83 Magnez w moczu MGU 84 Mikroalbuminuria ALBU 85 Mocz - dobowe wydalanie: fosfor nieorg. 86 Mocz - dobowe wydalanie: k. moczowy 87 Mocz - dobowe wydalanie: kreatynina 88 Mocz - dobowe wydalanie: magnez 89 Mocz - dobowe wydalanie: mocznik 90 Mocz - dobowe wydalanie: sód i potas 9 Mocz - dobowe wydalanie: wapń 92 Mononukleoza IgG 93 Mononukleoza - IgM 94 OHCS w dobowej zbiórce moczu 95 OM-MA (CA-25) 96 P.ciała anty HAV IgM* 97 P.ciała anty HAV total* 98 P.ciała anty Hbc total 99 P.ciała anty-hcv 00 P.ciała anty-hiv / HIV 2 0 P.ciała anty-mikrosomalne 02 P.ciała anty-tg (p.ciała przeciw tyreoglobulinie) 03 P.ciała anty-tpo (p.ciała przeciw peroksydazie 04 Parathormon (intact) 05 p-ciała anty CCP 06 p-ciała TRAB 07 Progesteron 08 Prolaktyna 09 Przeciwciała anty Hbc IgM 0 Przeciwciała anty Hbe PSA 2 PSA-wolny 3 RUBELLA - różyczka IgM,JgP 4 T3 (trójjodotyronina) 5 T4 (tyroksyna) 6 Test potwierdzenia HbsAg 7 Testosteron 8 Testosteron wolny NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 7/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 9 TIBC/ UIBC - zdolność wiązania żelaza (każdy) Toxoplazmoza awidność 2 Toxoplazmoza Gondi JgG 22 Toxoplazmoza Gondi JgM 23 TPS 24 TPSA 25 Transferyna TRASF 26 Tyreoglobulina (TG) 27 Utajona zdolność wiązania żelaza UIBC 28 Wapń zjonizowany 29 Witamina B2 30 Witamina D (25-OH-D3) 3 Wolna podjednostka HCG 32 WZW t.a 33 WZW t.b Anty HBc IgM 34 WZW t.b Anty HBc -Total 35 WZW t.c Anty HCV 36 Posiew z górnych dróg oddechowych 37 Posiew z nosa rozszerzony 38 Posiew z jamy ustnej 39 Posiew materiału z ucha środkowego, zatok 40 Posiew materiału z przewodu słuchowego zewnętrznego 4 Chlamydophila pneumoniae - wykrywanie antygenu 42 Posiew materiału z dolnych dróg oddechowych *( plwocina, popłuczyny oskrzelowe, wydzielina oskrzelowa, BAL i in.)- metoda jakościowa 43 Posiew materiałów z dolnych dróg oddechowych - metoda ilościowa 44 Posiew kału ogólny 45 Posiew na obecność pałeczek Salmonella i Shigella (SS) 46 posiewa kału na obecność Escherichia coli enteropatogennych (EPEC) 47 Posiew kału na obecność pałeczek Yersinia 48 Posiew kału na obecność Campylobacter 49 Wykrywanie toksyn A i B Clostridium diffiicile 50 Badanie na obecność ROTa - i Adenowirusów 5 Badanie na obecność Norovirusów 52 Posiew materiału z oka/spojówek 53 Posiew ze zmiany trądzikowej 54 Posiew wymazu ze skóry ( nosicielstwo) 55 Posiew materiału ze skóry, tkanki podskórnej - zmiany powierzchowne NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 8/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Posiew materiału ze skóry, tkanki podskórnej - zmiany głębokie ( złamania, oparzenia, 56 zmiany ropne, rany kąsane, stopa cukrzycowa) 57 Wydzielina z pochwy - badanie podstawowe na obecność waginozy 58 Badanie na obecność Trichomonas vaginalis 59 Posiew materiału z szyjki macicy, pochwy,cewkim moczowej, spod napletka 60 Posiew nasienia 6 Posiew na obecność Streptococcus agalactiae 62 Posiew na obecność Neisseria gonorrhoeae 63 Chlymadia trachomatis - wykrywanie antygenu 64 Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. 65 Posiew krwi tlenowy 66 Posiew krwi beztlenowy 67 Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) 68 Test lateksowy na obecność antygenów bakterii w PMR 69 Posiew innych płynów ustrojowych ( płyn z opłucnej, z otrzewnowej, itp..) 70 Posiew biopatów i wydzielin 7 Posiew wydzieliny ropnej 72 Posiew cewników, drenów, protez 73 Posiew na obecność grzybów drożdżopodobnych 74 Posiew na obecność dermatofitów 75 Sporal A 76 Sporal S 77 Kontrola jałowości powietrza 78 Kontrola skażenia mikrobiologicznego powierzchni 79 Kontrola skażenia mikrobiologicznego powierzchni z użyciem podłoża typu Count Tact 80 Badania czystości mikrobiologicznej 8 Diagnostyka gruźlicy - preparat w kierunku prątków 82 Diagnostyka gruźlicy - posiew w kierunku prątków met. konwencjonalną 83 Diagnostyka gruźlicy - posiew w kierunku prątków met. automatyczną (krew,pmr) 84 Diagnostyka gruźlicy - posiew w kierunku prątków met. Automatyczną 85 Diagnostyka gruźlicy - identyfikacja prątków 86 Diagnostyka mykobakteriozy - identyfikacja prątków atypowych dla grupy Diagnostyka gruźlicy- lekowrażliwość prątków podstawowa na podłożu stałym 87 Lowensteina-Jensena Diagnostyka gruźlicy- lekowrażliwość prątków rozszerzona na podłożu stałym 88 Lowensteina-Jensena Diagnostyka gruźlicy - lekowrażliwość prątków podstawowa na podłożu płynnym 89 Midelbrooka ( wykrywanie oporności na wysokie stężenie iziniazydu) NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 9/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Diagnostyka gruźlicy - lekowrażliwość prątków podstawowa na podłożu płynnym 90 Midelbrooka ( wykrywanie oporności na wysokie stężenie streptomycyny) 9 Diagnostyka gruźlicy - wykrywanie M.tuberculosis complex - met genetyczna 92 QuantiFERON-TB 93 T-SPOT TB 94 Posiew moczu Pakiet XVI Konsultacje Specjalistyczne Lp. Nazwa badania Pulmonologiczne. Pakiet XVII Badania CT Lp. Nazwa badania Tomografia komputerowa klatki piersiowej 2 Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem 3 Tomografia komputerowa jamy brzusznej 4 Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem 5 Tomografia komputerowa nadnerczy 6 Tomografia komputerowa nadnerczy z kontrastem 7 Tomografia komputerowa miednicy 8 Tomografia komputerowa miednicy z kontrastem 9 Tomografia komputerowa kręgosłupa 0 Tomografia komputerowa twarzoczaszki Tomografia komputerowa twarzoczaszki z kontrastem 2 Tomografia komputerowa głowy 3 Tomografia komputerowa głowy z kontrastem 4 Tomografia komputerowa krtani 5 Tomografia komputerowa szyi 6 Tomografia komputerowa kości 7 Tomografia komputerowa zatok 8 Tomografia komputerowa przysadki 9 Tomografia komputerowa stawów Tomografia komputerowa tkanek miękkich kończyny z kontrastem NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 /54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet XVIII Hemodializoterapia Lp. Nazwa badania Hemodializoterapia Pakiet XIX Badania densytometryczne dla dzieci Lp. Nazwa badania Badanie densytometryczne szyjki kości udowej 2 Badanie densytometryczne kręgosłupa NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 2/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 2 do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert O F E R T A w postępowaniu na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych. Niniejszy formularz traktowany jest jako wzór i winien być wypełniony, podpisany i opieczętowany przez Oferenta. 2. Wszystkie jego punkty muszą być wypełnione przez Oferenta wraz z załączeniem wymaganych dokumentów pod rygorem odrzucenia oferty, która nie będzie spełniała tego warunku. 3. Dokumenty w postaci kserokopii muszą zostać potwierdzone za zgodność z oryginałem, opatrzone numerem strony, datą i podpisem Oferenta pod rygorem odrzucenia oferty, która nie będzie spełniała tego warunku. DANE O PRZYJMUJĄCYM ZAMÓWIENIE: I. Imię i nazwisko albo nazwa (firma) Oferenta:...... II. Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Oferenta:...... III. Numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpisu Oferenta:............ dnia...4 r. NIP 77830083 REGON 4309069... pieczęć i podpis Przyjmującego zamówienie tel./fax +48 8 827 22 78 22/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr do Formularza Oferty. Oświadczam, że: ) zapoznałem/zapoznałam się z treścią ogłoszenia oraz Materiałami Informacyjnymi i Szczegółowymi Warunkami konkursu ofert i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń, 2) posiadam wszystkie informacje konieczne do złożenia pełnej i ostatecznej oferty konkursowej, 3) uważam się związany/związana ofertą na okres 30 dni licząc od dnia upływu terminu składania ofert, 4) nie wnoszę zastrzeżeń, co do zapisów umowy przedstawionej, jako załącznik do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków konkursu ofert i zobowiązuję się do jej podpisania, jeżeli moja oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, 5) wszystkie złożone przeze mnie dokumenty lub ich kopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, 6) nie wnoszę żadnych zastrzeżeń, co do składu Komisji Konkursowej, 7) w ramach prowadzonej działalności rozliczam się/będę się rozliczał z Urzędem Skarbowym i ZUS, 8) posiadam uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń objętych Konkursem Ofert zgodnie z przepisami prawa, wymogami NFZ i wymogami określonymi przez Udzielającego zamówienia, 9) kserokopie załączonych dokumentów zostały przygotowane zgodnie z wymogami określonymi przez Udzielającego zamówienia w Materiałach Informacyjnych i Szczegółowych Warunkach konkursu ofert. Zobowiązuję się do: Wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych będących przedmiotem konkursu zgodnie z przepisami prawa, wymogami NFZ i warunkami Konkursu Ofert przy wykorzystaniu własnych pomieszczeń, aparatury i sprzętu medycznego. Nadto do niniejszej oferty załączam: -... -...... dnia...4 r.... pieczęć i podpis Przyjmującego zamówienie NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 23/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 2 do Formularza Oferty Pakiet I Badania Diagnostyki Radiologicznej Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań USG stawów biodrowych 5 2 USG stawów skokowych 5 3 USG stawów barkowych 5 4 USG stawów kolanowych 5 5 USG układu moczowego 5 6 USG tkanek miękkich 5 Pakiet II USG piersi/sutka Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań USG piersi/sutka 5 Pakiet III USG Doppler Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań 2 3 4 Badanie Dopp. Naczyń szyjnych Badanie Dopp. Tętnic nerkowych Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn dolnych Badanie Dopp. Tętnic i żył kończyn górnych 5 5 0 0 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 24/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet IV Badania Arteriograficzne Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Arteriografia tętnic mózgowych- tt. Szyjnych wewnętrznych i tt. kręgowych Aortografia - łuku 2 aorty Aortografia - 3 angiokardiografia Arteriografia 4 wybiórcza gałęzi aorty - tt. kończyny górnej Arteriografia 5 wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej górnej Arteriografia 6 wybiórcza gałęzi aorty - tt. kreskowej dolnej Arteriografia 7 wybiórcza gałęzi aorty - tt. nerkowej Arteriografia 8 wybiórcza gałęzi aorty - tt. lędźwiowej Arteriografia tętnic 9 kończyny dolnej tt. miednicy Arteriografia tętnic kończyny dolnej tt. 0 biodrowej wewnętrznej Arteriografia tętnic kończyny dolnej - tt. kończyn dolnych Flebografia - kończyny 2 górnej Flebografia - kończyny 3 dolnej Flebografia - żyły 4 nerkowej Kawografia - 5 kawografia górna 6 Kawografia - NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 25/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 kawografia dolna Pakiet V Badania Elektrofizjologiczne Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań 2 3 4 5 6 7 8 Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu obwodowego plus fala Badanie ilościowe mięśnia elektrodą Elektrostymulacyjna próba męczliwości mięśnia Badanie odruchu mrugania /blink reflex/ Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn górnych Somatosensoryczne potencjały wywołane: przy stymulacji kończyn dolnych Wzrokowe potencjały wywołane Słuchowe potencjały wywołane Pakiet VI Pracownia Diagnostyki Endoskopowej Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Gastroskopia z badaniem 2 histopatologicznym 2 Sigmoidoskopia 3 3 Sigmoidoskopia z badaniem 3 histopatologicznym 4 Kolonoskopia z badaniem 2 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 26/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 histopatologicznym Pakiet VII Badania MR Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Badanie MR głowy 3 2 Badanie MR głowy z kontrastem 5 3 Badanie MR głowy + przysadki mózgowej z kontrastem 4 Angio MR naczyń mózgowych 5 Badanie MR kręgosłupa szyjnego 2 6 Badanie MR kręgosłupa szyjnego z 5 kontrastem 7 Badanie MR tarczycy 8 Badanie MR tarczycy z kontrastem 9 Angio MR naczyń szyjnych 0 Badanie MR kręgosłupa 3 piersiowego Badanie MR kręgosłupa piersiowego z kontrastem 2 Badanie MR śródpiersia 3 Badanie MR śródpiersia z kontrastem 4 Angio MR naczyń klp 5 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - 3 krzyżowego 6 Badanie MR kręgosł. lędźwiowo - krzyżowego z kontrastem 7 Badanie MR - NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 27/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 mielografia 8 Badanie MR jamy brzusznej 2 9 Badanie MR jamy brzusznej z kontrastem Angio MR jamy brzusznej 2 Cholangiografia MR 22 Badanie MR miednicy 23 Badanie MR miednicy z kontrastem 24 Badanie MR stawu barkowego 25 Badanie MR stawu barkowego z kontrastem 26 Badanie MR stawu biodrowego 27 Badanie MR stawu biodrowego z kontrastem 28 Badanie MR stawu kolanowego 29 Badanie MR stawu kolanowego z kontrastem 30 Badanie MR stawu skokowego 3 Badanie MR stawu skokowego z kontrastem 32 Angio MR naczyń kk. dolnych 33 Badanie MR gruczołu piersiowego 34 Badanie MR gruczołu piersiowego z kontrastem Pakiet VIII Badania CK z konsultacją specjalistyczną Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Tomografia komputerowa kręgosłupa+ konsultacja 5 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 28/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 2 neurochirurgiczna Tomografia komputerowa głowy + konsultacja neurochirurgiczna Pakiet IX USG stawów biodrowych u dzieci Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Badanie usg stawów biodrowych u dzieci 5 Pakiet X Laboratorium Epidemiologiczne Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Westerrn blot HIV 5 2 Limfocyty CD4 5 3 IgM enterowirusów 5 4 IgG enterowirusów 5 5 Badanie w kierunku jadu kiełbasianego 5 6 Badanie w kierunku Mycoplazmy 5 pneumoniae 7 Odczyn Widala z posiewem krwi w kierunku durów i 5 paradurów 8 3 x badanie kału w kierunku pałeczek SS ( od osoby zdrowej) 5 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 29/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet XI Badania gazometryczne Lp Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Gazometria 30 Pakiet XII Badania densytometryczne Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań 2 Badanie densytometryczne szyjki kości udowej Badanie densytometryczne kręgosłupa 3 3 Pakiet XIII Badania EEG Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Badanie standardowe EEG wraz z opisem 70 Pakiet XIV Badania Medycyny Nuklearnej Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań 2 3 4 5 Scyntygrafia tarczycy 99mTC Scyntygrafia tarczycy 3 I Jodochwytność po 24 h Scyntygrafia tarczycy MIBI 99mTC Scyntygrafia przytarczyc NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 30/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 6 Scyntygrafia wątroby statyczna 7 Cholescyntygrafia 8 Renoscyntygrafia 9 Scyntygrafia mózgu 0 Scyntygrafia kości całego ciała Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa całego ciała 2 Scyntygrafia ognisk zapalnych 3 Badanie refluksu żołądkowoprzełykowego 4 Badanie refluksu dwunastniczo żołądkowo 5 Badanie przecieków wewnątrz sercowych 6 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca spoczynkowa 7 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia serca po wysiłku 8 Scyntygrafia perfuzyjna płuc 9 Mammoscyntygrafia Angioscyntygafia wątroby 2 Scyntygrafia uchyłka Meckela 22 Scyntygrafia jamy otrzewnej 23 Scyntygrafia kości miejscowa, trójfazowa uzup. scynt. wielofazowa NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 3/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Pakiet XV Badania laboratoryjne Lp Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań 7-OH progesteron 2 a--antytrypsyna AAT 3 ACTH 4 AFP 5 Albumina 6 Aldosteron 7 ANA 8 Anty HBs-Total 9 Anty-HBS ilościowo Apolipoproteina A- 0 APOP Apolipoproteina B APOB 2 ASO Białko C-reaktywne CRP 3 ilościowo 4 Bilirubina Bezpośrednia 5 BNP 6 BNP Borelioza IgM - 7 jakościowo 8 BR-MA (CA-5.3) 9 Bruceloza - jakościowo CEA Chlamydia pneumoniae 2 IgG ilościowo Chlamydia trachomatis 22 IgG ilościowo 23 CMV IgG 24 CMV IgM 25 C-peptyd 26 27 28 29 Dehydroepiandrosteron DHEA Dehydrogenaza Mleczanowa DHEA SO4 (siarczan dehydroepiandrosteronu) Dopełniacz składowa C3c C3c NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 32/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Dopełniacz składowa C4 30 C4 3 EBV IgG 32 EBV IgM 33 ENA - panel 34 Estriol 35 Etylowy Alkohol we krwi 36 Ferrytyna FERR 37 Fibrynogen Fosfataza kwaśna 38 całkowita 39 Fosfataza sterczowa 40 Fosfor nieorganiczny 4 Fosfor PHOS 42 Fosfor w moczu PHOS 43 FPSA 44 FSH 45 FT 3 (wolne T3) 46 GGTP 47 GI-MA (CA-9.9) 48 Hbe Ag 49 HBs Ag 50 HCG 5 Helicobacter pylori IgG Hemoglobina glikowana 52 HbAc Herpes /2 IgG 53 jakościowo Herpes /2 IgM 54 jakościowo Hormon anty 55 MULLERIAN 56 Hormon wzrostu 57 IGE całkowite 58 IGE- mleko 59 IGE- roztocze mączne 60 IgG,IgA,IgM (łącznie) 6 Immunoglobulina A IgA 62 Immunoglobulina G IgG 63 Immunoglobulina M IgM 64 Insulina NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 33/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 65 Kalcytonina 66 Kał na adenowirusy 67 Kał na Rotawirusy ketosterydy w dobowej 68 zbiórce moczu 69 Kinaza keratynowa - CK Kinaza keratynowa - 70 CUMB 7 Klirens kreatyniny 72 Kortyzol 73 Kortyzol oznaczenie 74 Kortyzol 2 oznaczenie Krzywa po obciążenia 75 żelazem 76 Kwas foliowy Lamblie met. 77 Enzymatyczna 78 LH 79 Lipaza 80 Lit Lyme-Borelioza IgM i 8 IgG 82 Magnez 83 Magnez w moczu MGU 84 Mikroalbuminuria ALBU Mocz - dobowe 85 wydalanie: fosfor nieorg. Mocz - dobowe 86 wydalanie: k. moczowy Mocz - dobowe 87 wydalanie: kreatynina Mocz - dobowe 88 wydalanie: magnez Mocz - dobowe 89 wydalanie: mocznik Mocz - dobowe 90 wydalanie: sód i potas Mocz - dobowe 9 wydalanie: wapń 92 Mononukleoza IgG 93 Mononukleoza - IgM OHCS w dobowej 94 zbiórce moczu 95 OM-MA (CA-25) 96 P.ciała anty HAV IgM* 97 P.ciała anty HAV total* NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 34/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 98 P.ciała anty Hbc total 99 P.ciała anty-hcv P.ciała anty-hiv / HIV 00 2 P.ciała antymikrosomalne 0 P.ciała anty-tg (p.ciała 02 przeciw tyreoglobulinie) P.ciała anty-tpo (p.ciała 03 przeciw peroksydazie 04 Parathormon (intact) 05 p-ciała anty CCP 06 p-ciała TRAB 07 Progesteron 08 Prolaktyna Przeciwciała anty Hbc 09 IgM 0 Przeciwciała anty Hbe PSA 2 PSA-wolny RUBELLA - różyczka 3 IgM,JgP 4 T3 (trójjodotyronina) 5 T4 (tyroksyna) Test potwierdzenia 6 HbsAg 7 Testosteron 8 Testosteron wolny TIBC/ UIBC - zdolność 9 wiązania żelaza (każdy) Toxoplazmoza awidność Toxoplazmoza Gondi 2 IgG Toxoplazmoza Gondi 22 IgM 23 TPS 24 TPSA 25 Transferyna TRASF 26 Tyreoglobulina (TG) Utajona zdolność 27 wiązania żelaza UIBC 28 Wapń zjonizowany 29 Witamina B2 30 Witamina D (25-OH-D3) 3 Wolna podjednostka NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 35/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 HCG 32 WZW t.a 33 WZW t.b Anty HBc IgM WZW t.b Anty HBc - 34 Total 35 WZW t.c Anty HCV Posiew z górnych dróg 36 oddechowych Posiew z nosa 37 rozszerzony 38 Posiew z jamy ustnej Posiew materiału z ucha 39 środkowego, zatok Posiew materiału z 40 przewodu słuchowego zewnętrznego Chlamydophila 4 pneumoniae - wykrywanie antygenu Posiew materiału z dolnych dróg oddechowych *( 42 plwocina, popłuczyny oskrzelowe, wydzielina oskrzelowa, BAL i in.)- metoda jakościowa Posiew materiałów z dolnych dróg 43 oddechowych - metoda ilościowa 44 Posiew kału ogólny 45 46 47 48 49 50 5 52 53 54 Posiew na obecność pałeczek Salmonella i Shigella (SS) posiewa kału na obecność Escherichia coli enteropatogennych (EPEC) Posiew kału na obecność pałeczek Yersinia Posiew kału na obecność Campylobacter Wykrywanie toksyn A i B Clostridium diffiicile Badanie na obecność ROTa - i Adenowirusów Badanie na obecność Norovirusów Posiew materiału z oka/spojówek Posiew ze zmiany trądzikowej Posiew wymazu ze skóry ( nosicielstwo) NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 36/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Posiew materiału ze 55 skóry, tkanki podskórnej - zmiany powierzchowne Posiew materiału ze skóry, tkanki podskórnej - zmiany głębokie ( 56 złamania, oparzenia, zmiany ropne, rany kąsane, stopa cukrzycowa) Wydzielina z pochwy - 57 badanie podstawowe na obecność waginozy Badanie na obecność 58 Trichomonas vaginalis Posiew materiału z szyjki 59 macicy, pochwy,cewkim moczowej, spod napletka 60 Posiew nasienia Posiew na obecność 6 Streptococcus agalactiae Posiew na obecność 62 Neisseria gonorrhoeae Chlymadia trachomatis - 63 wykrywanie antygenu Mycoplasma hominis, 64 Ureaplasma spp. 65 Posiew krwi tlenowy 66 Posiew krwi beztlenowy Posiew płynu mózgowordzeniowego (PMR) 67 Test lateksowy na 68 obecność antygenów bakterii w PMR Posiew innych płynów ustrojowych ( płyn z 69 opłucnej, z otrzewnowej, itp..) Posiew biopatów i 70 wydzielin 7 Posiew wydzieliny ropnej Posiew cewników, 72 drenów, protez Posiew na obecność 73 grzybów drożdżopodobnych Posiew na obecność 74 dermatofitów 75 Sporal A 76 Sporal S Kontrola jałowości 77 powietrza Kontrola skażenia 78 mikrobiologicznego NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 37/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 79 80 8 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9 powierzchni Kontrola skażenia mikrobiologicznego powierzchni z użyciem podłoża typu Count Tact Badania czystości mikrobiologicznej Diagnostyka gruźlicy - preparat w kierunku prątków Diagnostyka gruźlicy - posiew w kierunku prątków met. konwencjonalną Diagnostyka gruźlicy - posiew w kierunku prątków met. automatyczną (krew,pmr) Diagnostyka gruźlicy - posiew w kierunku prątków met. Automatyczną Diagnostyka gruźlicy - identyfikacja prątków Diagnostyka mykobakteriozy - identyfikacja prątków atypowych dla grupy Diagnostyka gruźlicylekowrażliwość prątków podstawowa na podłożu stałym Lowensteina- Jensena Diagnostyka gruźlicylekowrażliwość prątków rozszerzona na podłożu stałym Lowensteina- Jensena Diagnostyka gruźlicy - lekowrażliwość prątków podstawowa na podłożu płynnym Midelbrooka ( wykrywanie oporności na wysokie stężenie iziniazydu) Diagnostyka gruźlicy - lekowrażliwość prątków podstawowa na podłożu płynnym Midelbrooka ( wykrywanie oporności na wysokie stężenie streptomycyny) Diagnostyka gruźlicy - wykrywanie M.tuberculosis complex - met genetyczna NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 38/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 92 QuantiFERON-TB 93 T-SPOT TB 94 Posiew moczu Pakiet XVI Konsultacje Specjalistyczne Lp Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Pulmonologiczne. 30 Pakiet XVII Badania CT Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Tomografia komputerowa klatki 0 piersiowej Tomografia 0 2 komputerowa klatki piersiowej z kontrastem Tomografia 0 3 komputerowa jamy brzusznej Tomografia 0 4 komputerowa jamy brzusznej z kontrastem Tomografia 0 5 komputerowa nadnerczy Tomografia 0 6 komputerowa nadnerczy z kontrastem Tomografia 0 7 komputerowa miednicy Tomografia 0 8 komputerowa miednicy z kontrastem Tomografia 0 9 komputerowa kręgosłupa 0 Tomografia 0 NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 39/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 2 3 4 5 6 7 8 9 komputerowa twarzoczaszki Tomografia komputerowa twarzoczaszki z kontrastem Tomografia komputerowa głowy Tomografia komputerowa głowy z kontrastem Tomografia komputerowa krtani Tomografia komputerowa szyi Tomografia komputerowa kości Tomografia komputerowa zatok Tomografia komputerowa przysadki Tomografia komputerowa stawów Tomografia komputerowa tkanek miękkich kończyny z kontrastem 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pakiet XVIII Hemodializoterapia Lp. Nazwa badania Ilość Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań Hemodializoterapia 0 Pakiet XIX Badania densytometryczne dla dzieci Lp. Nazwa badania Ilość 2 Badanie densytometryczne szyjki kości udowej Badanie densytometryczne kręgosłupa 3 3 Cena jednostkowa badania netto netto VAT % brutto Razem Termin dostarczenia wyniku Miejsce badania Harmonogram badań NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 40/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 3 do Formularza Oferty Dane osób, które będą udzielać świadczeń objętych przedmiotem konkursu ofert.nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 2.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 3.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 4.Nazwisko i imię.. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 4/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 5.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)... 6.Nazwisko i imię.. Nazwa i stopień posiadanych specjalizacji. Numer prawa zawodu. Inne uprawnienia medyczne (np. diagnostyczne)...... dnia...4 r.... pieczęć i podpis Przyjmującego zamówienie NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 42/54

tel./fax (8) 827 22 78, NIP 77830083, REGON 4309069 Załącznik Nr 3 do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert U M O W A Nr DRS/.../4 na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych zawarta w dniu.. 4 roku, w Opolu Lubelskim, pomiędzy: Powiatowym Centrum Zdrowia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, 24-300 Opole Lubelskie, ul. Przemysłowa 4a, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Sądu Rejonowego Lublin Wschód w Lublinie, z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000487468, reprezentowaną przez Prezesa Zarządu mgr inż. Roberta Lisa, zwaną w dalszej części umowy Udzielający zamówienia, a... zwanym dalej Przyjmującym zamówienie zwanymi łącznie Strony. Na podstawie: art. 26 i art. 27 ustawy z dnia 5 kwietnia roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 3r. poz. 27z zm. ) w wyniku postępowania na udzielenie zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostycznych w trybie Konkursu Ofert i wyboru Oferty Przyjmującego zamówienie na pakiet Nr.., Strony zawierają umowę o następującej treści: PRZEDMIOT UMOWY.Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonywanie przez Przyjmującego zamówienie badań diagnostycznych, zlecanych przez Udzielającego zamówienia. 2. Udzielający zamówienie zleca a Przyjmujący zamówienie przyjmuje do badania diagnostyczne w asortymencie i na warunkach określonych w niniejszej umowie, w tym Załączniku Nr do niniejszej umowy. 3. Materiał do badań diagnostycznych pobiera Udzielający zamówienia. 4. Przyjmujący zamówienie odbiera materiał do badań od Udzielającego zamówienia własnym staraniem i na własny koszt. NIP 77830083 REGON 4309069 tel./fax +48 8 827 22 78 43/54