FORMULARZ OFERTOWY. Pełna nazwa oferenta :... Numer NIP, REGON.. Numer wpisu do właściwego rejestru wojewody...;

Transkrypt

1 FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr /2012 Dyrektora Szpitala Powiatowego w Zawierciu z dnia. Zawiercie, dnia... NA ŚWIADCZENIE USŁUG W ZAKRESIE ( wpisać zakres zgodnie z treścią ogłoszenia) w Szpitalu Powiatowym w Zawierciu, ul. Miodowa Oświadczam, że zapoznałem (am) się z treścią ogłoszenia, szczegółowymi warunkami konkursu ofert (SWKO), wzorem umowy i nie wnoszę zastrzeżeń. 2. OFERENT Pełna nazwa oferenta :... Adres oferenta:... Numer NIP, REGON.. Numer telefonu... Numer wpisu do właściwego rejestru wojewody...; 3. Oświadczam, że będę udzielał (a) świadczeń zdrowotnych dla Szpitala Powiatowego w Zawierciu; 4. Propozycja cenowa: wykaz badań wg załącznika ceny brutto PLN 5. Czas trwania umowy: od. do. Załączniki: 1) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia o wpisie do właściwego rejestru wojewody 2) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia nr REGON, NIP 3) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia certyfikatu zarządzania systemem jakości ISO 4) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia aktualnej (obejmującej okres obowiązywania umowy) polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej z tytułu udzielania świadczeń, zgodnych z przedmiotem zamówienia, z uwzględnieniem chorób zakaźnych, w tym wirusowego zapalenia wątroby i wirusa HIV.... ( podpis oferenta)

2 Formularz ofertowo-cenowy - Wykaz badań laboratoryjnych badaniarodzaj Przewidywana liczba badań /18 miesięcy/ Czas wydania wyniku dni Cena AT III anty trombina 1 1 Fosfstaza kwaśna 50 1 Proteinogram Bilirunina bezpośrednia 2 1 Bilirubina pośrednia 2 1 CK -kinaza kreatyniny 30 1 Lipaza 5 1 Albumina 5 1 LDH 25 1 Fosfor nieorganiczny Magnez 40 1 Wapń całkowity 20 1 TIBC + żelazo 16 1 Seromukoid /mukoproteid/ 1 1 ASO ilościowo 5 1 RF ilościowo 5 1 Aldolaza w surowicy 1 1 Krioglobuliny we krwi 1 1 Immunfiksacja 2 14 Ołów we krwi 2 14 Miedź w surowicy 1 7 Lit w surowicy 15 1 Białko Bence Jonesa w moczu 11 1 Mikroalbumina w moczu 2 1 Hemoglobina glikowana Prążki oligoklonalne LA wykr. Antykoa.tocznia 2 7 P/c anty TG 3 1 P/c anty TPO 50 1 FSH 50 1 LH 25 1

3 Prolaktyna/PRL/ 85 1 Estradiol/E 2/ 30 1 Progesteron 30 1 Testosteron 45 1 Testosteron wolny 3 7 Androstendion 30 3 DHEA-S 10 1 Kortyzol 50 1 Kortyzol w moczu 2 7 ACTH 60 3 Parathormon 55 1 Hormon wzrostu /GH/ OH progesteron 1 7 Ferrytyna 40 1 Witamina B Kwas foliowy 10 1 C-Peptyd OH Vitamina D 2 7 IGF Aldosteron w DZM 1 7 AFP Ca Ca P/c przeciw receptorom ACh Kalcytonina 3 7 Homocysteina 1 1 Aktywność reninowa osocza 1 14 Adrenalina w DZM 6 14 Adrenalina w osoczu 2 14 Noradrenalina w DZM 8 14 Noradrenalina w osoczu 1 14 Metanefryna w DZM 1 14 MHM w DZM 1 7 5HIO w DZM 1 14 Czynnik von Willeebranda 1 7

4 Parowirus B-19 IgM 2 7 Parawirus B-19 IgG 2 7 Beta 2 mikroglobulina 2 1 IgA 15 1 IgM 40 1 IgG 40 1 C C Ceruloplazmina 5 1 Transferyna 20 1 Prokalcytonina 1 3 Bordetella pertusis IgM 6 7 Borrelia IgG w PMR 13 7 Borrelia IgM w PMR 10 7 Bordetella pertusis IgA 7 7 Test awidności Toxo IgG 1 7 Różyczka/Rubella/ IgG 15 1 Różyczka/Rubella/IgM 14 1 Toxoplazmoza gondii IgG Toxoplazmoza gondii IgM CMV/Cytomegalia/IgG 46 1 CMV/Cytomegalia/IgM 51 1 Herpes simplex 1/2 IgG 3 7 Glista /Ascaris lumbric/ 26 7 Mycoplazma pneumoniae IgM 28 7 Chlamydia trachomatis IgG 8 7 Chlamydia trachomatis IgM 7 7 Borrelia burgdorferi IgG Borrelia burgdorferi IgM Helicobacter pylori CagA IgG 54 3 Helicobacter pylori CagA IgA 1 7 Toxocara canis IgG 1 7 Bruceloza IgG 1 7 HIV combi Chlamydia pneumoniae IgG 1 7

5 Chlamydia pneumoniae IgM 31 7 Borrelia IgG Euroline WB 49 7 Borrelia IgM Euroline WB 31 7 Herpes simple ½ IgM 2 7 P/c anty EBV-CA IgG 3 7 Bordetella pertusis IgG 4 7 Profil EBV IgG/IgM 36 7 Test potwierdzenia HIV 2 10 P/c antyebv-ca IgM 4 7 Transglutaminaza IgA 4 7 P/c endomysium IgA EmA 12 7 P/c endomysium IgG EmA 3 7 P/c p. jądrowe ANA Screen P/c p/jądrowe ANA Hep P/c p. jądrowe ANA,AMA,,ASMA 33 7 P/c p. m. gładkim ASMA 20 7 AMA,LKM P/c ds DNA-NcX 1 7 P/c cytrulinowe anty CCP IgG 10 3 P/c anty ndna /SLE/ 2 7 P/ anty MPO /p ANCA/ 4 7 P/anty -PR 3/cANCA/ 2 7 P/c a-kardiol. IgG 14 7 P/c a- kardiol.igm 13 7 P/c anty-m2/mitochondrialne/ 6 7 P/c p.plemnikom SPAK 2 7 LKM 16 7 BNP 43 1 DNA HBV 1 10 RNA HCV P/c anty HBS 36 1 P/c anty Hbc total 11 1 Hbe antygen 66 2 p/c antyhbc IgM 9 2 p/c anty HBe 45 2

6 p/c HAV IgM 8 2 P/c anty HCV 2 1 Test potwierdzenia HBs 1 2 Kwas walproinowy 8 1 Karbamazepina 1 1 Dikoksyna 1 1 Rodzaj badania Przewidywana ilość badań na 18 miesięcy Czas wydania wyniku Cena IgE białko jaja 30 3 IgE żółtko jaja 15 3 IgE mleko krowie 50 3 Kazeina 2 3 IgE sp. ryż 2 3 IgE sp.soja 4 3 IgE sp.jabłko 12 3 IgE sp. banan 1 3 IgE sp marchew 3 3 IgE sp.marchew 3 3 IgE sp. seler 1 3 IgE sp.indyk 1 3 IgE sp orzech ziemny 7 3 IgE sp.roztocze pterony 22 3 IgE roztocze farinae 5 3 IgE sp. żyto 1 3 IgE sp. olcha szara 4 3 IgE sp leszczyna 5 3 IgE sp. brzoza 6 3 IgE sp sierść psa 3 3 IgE sp sierść kota 3 3 Alternaria tenuis 8 3 Trawy wczesne 3 3 Bylica pospolita 1 3 IgE sp. orzech laskowy 1 3