LETNI OBÓZ SIATKARSKI KOŁOBRZEG Obozy Siatkarskie Julita Cedro, NIP: , REGON:

Podobne dokumenty
LETNI OBÓZ SIATKARSKI MRZEŻYNO Obozy Siatkarskie Julita Cedro, NIP: , REGON:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Pokoje Gościnne U Zofii 1 w Zakopanem. ul. Oberconiówka 36, Zakopane....nie dotyczy...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

REGULAMIN OBOZU/ZGRUPOWANIA KADRY OZPN

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

Zajęcia językowe w grupach wiekowych, odbywać się będą od poniedziałku do piątku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; Jarosławiec....nie dotyczy...

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA 32, MIĘDZYWODZIE

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

4. Adres zamieszkania

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017

INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2018

ul. Partyzantów 68/ Olsztyn Tel Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku -..

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. Informacje dotyczące wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, FERIE BLISKO DOMU 2019

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2017

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, WAKACJE BLISKO DOMU 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 1. Imię i nazwisko. 2. Imiona i nazwiska rodziców:. 3. Rok urodzenia. 4. Adres zamieszkania ucznia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KLASY I III

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji, ul. Pocztowa 7, Nowogród Bobrz.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 16 maja 2016 roku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. (podpis organizatora wypoczynku) Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Okuninka w terminie r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2019 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I

OOH_KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Warszawski Program Lato w Mieście. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

(podpis organizatora wypoczynku)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

kreatywnywypoczynek.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia Olsztyn

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*

Załącznik do karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

WAŁDOWO koł o Ostródy - TURNUS r

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

ZARZĄDZENIE NR 99/2017 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 12 maja 2017 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU Spała

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ART. OF BODY AKADEMIA ROZWOJU SZTUKI TANCA I KULTURY FIZYCZNEJ

WYPOCZYNEK ORGANIZOWANY ZGODNIE Z PRZEPISAMI MEN.

... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)

Transkrypt:

LETNI OBÓZ SIATKARSKI KOŁOBRZEG 06-15.08.2017 I. Organizator formalny : Obozy Siatkarskie Julita Cedro, NIP: 5010036031, REGON: 366202355 Organizator wykonawczy z Pełnomocnictwem ds. organizacji obozu w Obozy Siatkarskie Julita Cedro Szkolenia Sportowe Przemysław Cedro, ul. Pocztowa 8/1, 59-975 Sulików, NIP: 6151928306 Tel: 783251025, Mail: cedro.przemyslaw@gmail.com II. Kadra szkoleniowa 4 opiekunów dydaktycznych w tym 3 z uprawnieniami trenerskimi, opiekun medyczny. III. Adresaci obozu Chłopcy w wieku 11-17 lat (5 klasa szkoły podstawowej do 3 gimnazjum) 2 grupy Cuprum Lubin, 1 grupa siatkarskiej akademii w połączeniu z szkółkami partnerskimi akademii, łącznie 50 osób. IV. Cele obozu Efektywne przygotowanie do sezonu startowego 2017-2018 w rozgrywkach dolnośląskiej ligi piłki siatkowej oraz turniejów towarzyskich, zintegrowanie grup, wyrobienie nawyków samodyscypliny i samodzielności w podstawowych czynnościach życiowych. V. Termin obozu oraz godzina i miejsce wyjazdu i powrotu 06-15.08.2017 roku, wyjazd 06 sierpnia o godz. 6:00 powrót około godz. 23:00 16 sierpnia. Miejsce wyjazdu i przyjazdu to parking Biedronki przy Gimnazjum nr 1 ul Szpakowa 2 VI. Potwierdzenie uczestnictwa i koszty obozu Swoje uczestnictwo należy potwierdzić do 12 MAJA smsem, telefonicznie lub pocztą email. Zebranie organizacyjne odbędzie się 18 MAJA o godz. 19:00 w Gimnazjum nr 1. Karty kwalifikacyjne proszę wypełnione oddać na zebraniu. Opłata za obóz wynosi 1450 zł. Zaliczkę 450 zł (zaliczka jest bezzwrotna) należy wpłacić do 12 MAJA natomiast pozostałą kwotę do 16 CZERWCA. Wszystkie opłaty proszę wnosić na konto nr: 80 1050 1748 1000 0092 3599 4481 w tytule wpisując miejscowość termin i imię i nazwisko Cena obozu zawiera: wszelkie przejazdy, ubezpieczenie, zakwaterowanie, wyżywienie, wodę treningową, opłatę hali ze sprzętem sportowym, siłowni, koszty pracy trenerów wspomagających proces szkolenia, opiekę medyczną, dodatkowe atrakcje, ratownika WOPR, dostęp do internetu wejście na aquapark VII. Miejsce obozu Ul. Śliwińskiego 1, 78-100 Kołobrzeg, http://www.gimnazjum2.org/ http://www.sport.kolobrzeg.pl/

VIII. Zakwaterowanie i miejsce treningowe Zakwaterowanie w szkolnych klasach 6-8-10 osobowe na łóżkach, sanitariaty na korytarzach. Treningi obywać się będą w pełnowymiarowej 3 sektorowej hali widowiskowo-sportowej oraz szkolnej sali sportowej, dodatkowo do dyspozycji jest siłownia, boisko do plażowej piłki siatkowej, zespół boisk tartanowych. IX. Wyżywienie Organizator zapewnia pełne wyżywienie przez cały okres trwania obozu w pobliskiej restauracji -posiłki 3 razy dziennie (śniadania i kolacje w formie bufetu, obiad dwudaniowy) + podwieczorek, woda mineralna na trening oraz owoce X. Atrakcje Siatkarski chrzest, karaoke, gry planszowe, wieczór filmowy, tenis stołowy, rejs statkiem po Bałtyku przy korzystnych warunkach pogodowych oraz zwiedzanie Kołobrzegu, oglądanie wschodu i zachodu słońca, aquapark XI. Proces szkolenia Szkolenie techniczno taktyczne w hali sportowej oraz boiskach plażowych, szkolenie motoryczne na siłowni w terenie oraz na ekspenderach. Szkolenie myślowo wyobrażeniowe na podstawie analizy wideo. XII. Dzienny harmonogram obozu 06.08.17 - około 15:00-16:00 obiad, 19:00 kolacja, 20:30-22:00 trening na hali 07-11.08.17-8:30 śniadanie, 10:00-11:30 siłownia, 12:30 obiad, 15:00-18:00 trening na hali, 19:00 kolacja, 19:45 21:00 animacja wieczorna, 22:00 cisza nocna 12-13.08.17-8:00 śniadanie, 9:00-11:00 trening na hali, 12:30 obiad, 15:00-17:30 trening na hali, 18:30 kolacja, 19:45 21:00 animacja wieczorna, 22:00 cisza nocna 14.08.17-9:30 śniadanie, 11:00-14:00 trening na hali, 15:00 obiad, 19;30 kolacja, 19:45 21:00 animacja wieczorna, 22:00 cisza nocna 15.08.17-9:30 śniadanie, 11:00-12:30 trening na hali, 13:30 obiad, W dniu przyjazdu i obiad pomiędzy godziną 15-16. W dniu odjazdu dzieci otrzymają suchy prowiant i owoce na drogę. Wyjedziemy po obiedzie. Wszelkie dodatkowe atrakcje jak i pozaszkoleniowe działania uzależnione będą od dyspozycji podopiecznych i ustalone zostaną na miejscu. Czas pomiędzy poszczególnymi etapami np. obiad a 2 trening należy wykorzystać w sposób racjonalny z korzyścią dla budowania formy sportowej (bierny wypoczynek). XIII. Ubezpieczenie i transport Organizator zapewnia grupowe ubezpieczenie na czas całego pobytu oraz przejazdu w obie strony na obóz. Wyjazd na obóz odbędzie się transportem zorganizowanym w postaci usługi najmu autobusu firmy MERKUS.

XIV. Uposażenie zawodniczki Poduszkę, kołdrę i pościel zapewnia organizator. Ubranie treningowe wedle uznania (15-18 jednostek treningowych) 10 koszulek i 5 par spodenek, buty treningowe na halę oraz na dwór, ciepła odzież na wyjścia w razie złej pogody, kurtka przeciw deszczowa, dres sportowy, strój kąpielowy, ręczniki i klapki pod prysznic plus wszelkie kosmetyki wedle uznania, legitymacja szkolna i dowód osobisty jeżeli zawodniczka posiada. Nadmiar gotówki nie wskazany, resztę atrakcji w cenie obozu. XV. Bezpieczeństwo Na terenie placówki będzie całodobowa ochrona. Wyjścia po za teren obiektów zabronione bez zgody organizatora. Galeria

INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE DO KARTY KWALIFIKACYJNEJ Organizator obozu: OBOZY SIATKARSKIE Julita Cedro Kietlów 6/17, 56-209 Jemielno, NIP: 5010036031 Pełnomocnik ds. Organizacji: SZKOLENIA SPORTOWE Przemysław Cedro Ul. Pocztowa 8/,1 59-975 Sulików, NIP: 615-192-83-06 tel. 783251025 e-mail: cedro.przemyslaw@gmail.coml www.siatkarskaakademiamalucha.pl www.ukpslubin.com Regulamin uczestnictwa w obozie siatkarskim w dniach 06-15.08. 2017 roku w Kołobrzegu: 1. Uczestnik obozu siatkarskiego podlega opiekunom i jest zobowiązany do bezwzględnego wykonywania poleceń kadry (kierownik, trener, ratownik medyczny) oraz do aktywnego uczestniczenia we wszystkich zajęciach programowych. 2. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do postanowień, przepisów i regulaminów obowiązujących w obiekcie zakwaterowania oraz miejscach realizacji programu obozu (m.in. przepisów przeciwpożarowych, komunikacyjnych, poruszania się po drogach publicznych, ciszy nocnej i korzystania z kąpielisk). 3. Uczestnik powinien zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny. 4. Podczas podróży uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania przepisów podróżnych oraz stosowania się do poleceń opiekunów i kierowców. 5. Uczestników obowiązuje bezwzględny zakaz palenia tytoniu, zażywania narkotyków, środków odurzających oraz napojów alkoholowych, w tym także piwa. 6. Oddalanie się uczestnika z terenu zakwaterowania oraz miejsca prowadzenia zajęć może nastąpić wyłącznie za wiedzą i zgodą opiekunów w towarzystwie osoby dorosłej. 7. Uczestnicy bez zgody i nadzoru opiekunów nie mogą korzystać ze sprzętu sportowego. 8. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, aparat fotograficzny, telefon komórkowy oraz inne rzeczy wartościowe zagubione lub skradzione podczas trwania obozu. 9. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, dokumenty oraz inne cenne rzeczy posiadane przez Uczestnika niezdeponowane u trenera lub kierownika. 10. Wszystkich uczestników obozu obowiązuje zachowanie nie narażające bezpieczeństwa własnego i innych. 11. Uczestnicy zobowiązani są do przebywania w miejscu zakwaterowania w godzinach określonych przez kierownika. 12. Cisza nocna obowiązuje w godzinach 22.00 7.00. Po godzinie 23.00 w miejscu zakwaterowania obowiązuje cisza bezwzględna. 13. Każdy uczestnik obowiązany jest dbać o swój bagaż i pieniądze oraz o porządek w miejscu zakwaterowania. Ma również obowiązek dbania o mienie i wyposażenie miejsca, w którym przebywa. Za szkody wyrządzone przez uczestnika wycieczki odpowiedzialność ponoszą rodzice lub opiekunowie prawni. 14. Rodzice lub prawni opiekunowie zobowiązani są do zadbania o to, aby dziecko, będące uczestnikiem obozu zostało właściwie na nią wyposażone. Dotyczy to zwłaszcza ewentualnych lekarstw, legitymacji szkolnej, a także stosownego obuwia i odzieży. 15. Uczestnik może sam dawkować sobie leki na podstawie pisemnego oświadczenia rodziców (prawnych opiekunów). 16. W stosunku do Uczestników nieprzestrzegających zasad objętych regulaminem, zastrzega sobie prawo do zastosowania odpowiednich do przewinienia środków dyscyplinujących takich jak upomnienie, powiadomienie rodziców lub opiekunów. 17. Poważne naruszenie zasad w szczególności: spożywanie alkoholu lub środków odurzających, palenie tytoniu, sprowadzanie zagrożeń dla bezpieczeństwa własnego lub innych uczestników: GROZI WYDALENIEM Z OBOZU BEZ ZWROTU KOSZTÓW ZA NIEWYKORZYSTANE DNI POBYTU, A KOSZTAMI STRAT ZA TRANSPORT DO MIEJSCA ZAMIESZKANIA ZOSTANĄ OBCIĄŻENI RODZICE LUB OPIEKUNOWIE. 18. Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia Uczestnika na miejsce wyjazdu oraz odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z powyższymi zasadami i zobowiązujemy się je przestrzegać. (data) (podpis rodziców/opiekunów) (podpis uczestnika wypoczynku) Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie wypoczynku. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za skutki wszystkich znanych mi, a nie ujawnionych chorób dziecka. Wyrażam zgodę na ewentualne zabiegi i leczenie szpitalne w stanach zagrażających zdrowiu lub życiu dziecka....... ( miejscowość, data) (podpis rodziców /opiekunów) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych moich i dziecka oraz ich wprowadzanie do systemów informatycznych do celów niezbędnych do realizacji zadania, monitoringu, ewaluacji i kontroli (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2015r. poz. 2135 z późn. zm.). Przysługuje mi prawo wglądu do danych moich i dziecka oraz ich poprawiania....... ( miejscowość, data) (podpis rodziców /opiekunów)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) : kolonia zimowisko X obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku.. (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku : 06.08.2017 15.08.2017 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Ul. Śliwińskiego 1, 78-100 Kołobrzeg, Strona internetowa: http://www.gimnazjum2.org/ Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 2) -Nie dotyczy Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą Nie dotyczy (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko.. 2. Imiona i nazwiska rodziców............. 3. Rok urodzenia:..... 4. Adres zamieszkania.... 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 3)... 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku.............. 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)... o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec... błonica...

dur... inne:... numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r. poz. 2135, z późn.zm.)).... ( data) (podpis rodziców /pełnoletniego uczestnika wypoczynku) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się 1) : Zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek Odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu:...... (data) (podpis organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał... (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok).. do dnia (dzień, miesiąc, rok).... (data) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) 1) Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. 3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.