KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ART. OF BODY AKADEMIA ROZWOJU SZTUKI TANCA I KULTURY FIZYCZNEJ

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU ORGANIZOWANEGO PRZEZ ART. OF BODY AKADEMIA ROZWOJU SZTUKI TANCA I KULTURY FIZYCZNEJ 1.Forma wypoczynku1) ZIMOWE SZKOLENIE TANECZNE TERMIN DO Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku INTEGRACYJNE CENTRUM OPIEKI WYCHOWANIA TERAPII ul. Wyzwolenia 31, Serock II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1.Imię i nazwisko uczestnika 2.Imiona i nazwiska rodziców 3.Rok urodzenia.. PESEL 4.Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 6.Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku... 1

2 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec błonica dur inne.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).... (data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się1): zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu... 2

3 ... (data) (podpis organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał od dnia do dnia (data) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) VI.INFORMACJE WYCHOWAWCYO UCZESTNIKU DOTYCZACE SPOSTRZEŻEN Z ZACHOWANIA SIĘ PODCZAS POBYTU (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) 1)Właściwe zaznaczyć znakiem X. VII. INFORMACJE DOTYCZACE PŁATNOŚCI 3

4 Cena obejmuje zakwaterowanie, 4 posiłki dziennie, opłatę za zajęcia, opiekę wychowawców, ubezpieczenie NW. Dojazd i odbiór dzieci we własnym zakresie. Cena 1250 zł Zaliczka płatna do w wysokości- 500 PLN gwarancja rezerwacji i miejsca II rata płatna do w wysokości 750PLN 1. Po zapoznaniu się z powyższymi informacjami, wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w obozie letnim. Akceptuję cenę, kartę zgłoszeniową i program. 2. Płatność gotówką lub przelew na konto W przypadku rezygnacji po 20 stycznia 2017 wpłacone pieniądze nie są zwracane. 3. Informujemy,że z uzyskanych informacji na rynku istnieje możliwość ubezpieczenia wyjazdów letnich dla dzieci. Ubezpieczenie takie można wykupić indywidualnie. Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika obozu VIII. ZGODA NA UDZELENIE PIERWSZEJ POMOCY I PODANIE LEKÓW DZIECKU Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia, jak również na podanie leków po konsultacji lekarskiej bądź telefonicznej z rodzicem/ opiekunem prawnym.. Data podpis IX. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH I UTRWALANIE WIZERUNKU UCZESTNIKA NA NOSNIKACH AUDIOWIZUALNYM.Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie zgłoszonych danych osobowych w bazie danych organizatora. Wiem, że przysługuje mi prawo sprzeciwu, wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (DZ.U.Nr 133, poz.883 z późn. zm.) Wyrażam nieodpłatną zgodę na nagrywanie, rozpowszechnianie i udostępnianie przez Art of Body Akademię Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej, wizerunku mojego dziecka z prezentacji w uczestnictwie w szkoleniu, w tym wypowiedzi, wykonanych w ramach rejestracji audiowizualnej podczas pobytu a) utrwalanie na jakimkolwiek nośniku audiowizualnym cyfrowym, analogowym i jakakolwiek techniką, 4

5 b) zwielokrotnianie jakąkolwiek z technik, w tym techniką cyfrową, analogową i drukarską, rozpowszechnianie, w tym w Internecie, na stronie organizatora jak również na stronie FB organizatora c) publiczne odtwarzanie i wyświetlanie, wprowadzanie do pamięci komputera i do sieci multimedialnej, w tym Internet, d) wszelkie publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i czasie przez siebie wybranym, w tym wykorzystanie lub udostępnianie w Internecie, w tym na stronach internetowych Art. of Body e) wykorzystanie w całości lub we fragmentach (w tym stop klatki), dowolnie wybranych przez Art of Body w celach promocji Oświadczam, iż zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również roszczeń o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych) względem Art of Body i autora, z tytułu wykorzystywania poprzez używanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka, głosu i wypowiedzi na potrzeby wymienione w niniejszym oświadczeniu. *zakreślić wybrane pola..... X. REGULAMIN UCZESTNICTWA 1. Uczestnik obozu obowiązany jest stosować się do postanowień niniejszego regulaminu, innych regulaminów szczegółowych (regulaminu ppoż., itp. regulaminu ośrodka oraz do poleceń opiekunów i instruktorów. 2. Bezwzględnie zakazane jest: a. palenie tytoniu, picie alkoholu i używanie środków odurzających.. b. używanie telefonów komórkowych podczas zajęć c. niszczenie lub używanie sprzętów i wyposażenia niezgodnie z ich przeznaczeniem. d. samowolne oddalanie się z terenu zakwaterowania oraz z innych miejsc czasowego przebywania grupy. e. używanie słów uznanych powszechnie za niecenzuralne. 3. Uczestnik obozu ma obowiązek: a. poszanowania cudzej własności, godności osobistej drugiego człowieka i jego przekonań. b. uczestniczenia we wszystkich zajęciach organizowanych dla jego grupy. W przypadku jakiejkolwiek niedyspozycji powinien zgłosić to swojemu wychowawcy. c. zgłaszania opiekunowi lub instruktorowi wszelkich zauważonych nieprawidłowości, szczególnie zagrożeń dla zdrowia lub życia. 4. Organizator szkolenia nie ponosi żadnej odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny (walkmany, telefony komórkowe itp.), pieniądze i inne rzeczy wartościowe, które uczestnik zabierze ze sobą na wyjazd. 5. Używanie telefonów komórkowych, jest dopuszczalne wyłącznie w czasie wskazanym przez wychowawcę. Dla zapewnienia komunikacji z rodzicami opiekunowie wyznaczą godzinę, w której rodzice będą mogli dzwonić do dziecka. W każdym czasie rodzice w sprawach bardzo ważnych będą mogli kontaktować się z opiekunem grupy. 5

6 6. Każde wykroczenie przeciw zasadom regulaminu będzie skutkowało ukaraniem uczestnika szkolenia upomnieniem lub naganą, a w przypadkach drastycznych wykroczeń wydaleniem z obozu na koszt rodziców/opiekunów. 7. Rodzice/opiekunowie ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez ich dziecko. 8.W godzinach od do god obowiązuje cisza nocna oraz bezwzględny zakaz opuszczania miejsca zakwaterowania. Zobowiązuję się do przestrzegania niniejszego regulaminu.. (podpis uczestnika warsztatów (podpis rodzica /opiekuna prawnego ) XI. PRZYDATNE RZECZY ubranie adekwatne do pogody ubranie sportowe do zajęć tanecznych ubranie do nagrania kipu kolorowe wesołe osobno zapakowane mile widziane gadżety okularki czapeczki itd. środki higieny i ręczniki jeśli dziecko przyjmuje leki prosimy o czytelne opisanie i osobne zapakowanie mała butelka wody do uzupełniania przez nas sugerujemy sporządzenie listy rzeczy, które zabiera dziecko ułatwi to pakowanie PROSIMY O WYDRUKOWANIE I PODPISANIE WSZYSTKICH STRON I DOSTARCZENIE DO ORGANIZATORA KONTAKT DO ORGANIZATORA 1. Małgorzata Gołębiowska Tel Robert Nieznański Tel