KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku... (proszę podać formę ) 2. Termin wypoczynku Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 2) Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię ( imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców 3. Rok urodzenia Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 3) 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym......

2 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) o szczepieniach ochronnych ( wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) : tężec... błonica... dur... inne... oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (data) (podpis rodziców / pełnoletniego uczestnika wypoczynku ) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się 1) zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania uczestnika wypoczynku na wypoczynek ze względu (data) (podpis organizatora wypoczynku )

3 IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał... (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok) (data) (podpis kierownika wypoczynku ) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (miejscowość,data) (podpis kierownika wypoczynku ) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku ) 1) Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. 3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego

4 Załącznik nr 1 KLAUZULA INFORMACYJNA Administratorem Państwa danych osobowych (dalej jako: Administrator") jest Szkoła Podstawowa z Oddziałami Sportowymi nr 2 im. Łukasza Górnickiego z siedzibą w Oświęcimiu przy ul. Olszewskiego 2a, Oświęcim, telefon: , sekretariat@sp2osw.pl, REGON: , NIP: We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora Danych można uzyskać informację, kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych Patrycją Hładoń za pośrednictwem poczty elektronicznej, przesyłając informację na adres e- mail:patrycja@informatics.jaworzno.pl lub listownie i osobiście pod adresem siedziby Administratora. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oświatowego dot. organizacji wypoczynku dzieci i młodzieży Państwa dane osobowe są wykorzystywane w celu realizacji działalności wychowawczej, opiekuńczej oraz dydaktycznej, do której szkoła została zgodnie z przepisami zobligowana jako organizator wypoczynku, w szczególności Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30marca 2016 r. w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży oraz ustawa z dnia 14 grudnia 2016 prawo oświatowe. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z odpowiednimi przepisami prawa dot. postępowania z dokumentacją, zasad jej klasyfikowania i kwalifikowania oraz zasad i trybu przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych lub do momentu wycofania zgody przez osobę, której dane dotyczą, jeśli dane są przetwarzane w oparciu o wyrażoną zgodę. Dostęp do danych będą miały osoby pracujące i współpracujące z Administratorem Danych w zakresie realizacji zadań związanych z organizacją wypoczynku dzieci i młodzieży. Państwa dane w przypadkach ściśle określonych przepisami prawa mogą zostać ujawnione poprzez przesłanie uprawnionym podmiotom. Administrator Danych nie zamierza przekazywać Państwa danych poza obszar Europejskiego Obszaru Gospodarczego (tj. obszar obejmujący kraje Unii Europejskiej, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). Informujemy, że przysługują Państwu następujące prawa dotyczące danych osobowych: dostępu dodanych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych, prawo do cofnięcia zgody, wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku, gdy Państwa zdaniem przetwarzanie danych osobowych przez Administratora odbywa się z naruszenia. Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również profilowane, co oznacza, że żadne decyzje wywołujące wobec Państwa skutki prawne lub w podobny sposób na Państwa istotnie wpływające nie będą oparte wyłącznie na automatycznym przetwarzaniu danych osobowych i nie wiążą się z taką automatycznie podejmowaną decyzją. Załącznik nr 2ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Oświadczam, iż wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na publikację zdjęć oraz filmów* promujących działalność dydaktyczno-wychowawczą Szkoły Podstawowej z Oddziałami Sportowymi nr 2 im. Łukasza Górnickiego w Oświęcimiu, zawierających wizerunek mojego dziecka oraz plac plastycznych:...(imię i nazwisko dziecka)wykonanych w trakcie różnego typu zajęć, zabaw oraz imprez organizowanych w ramach wypoczynku dzieci i młodzieży (półkolonii): a)na stronie internetowej szkoły b)w kronikach pamiątkowych c)na stronie internetowej d)na terenie szkoły w formie tablic pamiątkowych*niepotrzebne skreślić

5 Powyższa zgoda jest dobrowolna i w każdej chwili może zostać odwołana w formie pisemnej miejscowość, data czytelny podpis rodzica Administratorem Państwa danych osobowych (dalej jako: Administrator") jest Szkoła Podstawowa z Oddziałami Sportowymi nr 2 im. Łukasza Górnickiego z siedzibą w Oświęcimiu przy ul. Olszewskiego 2a, Oświęcim, telefon: , sekretariat@sp2osw.pl, REGON: , NIP: Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych, z którym można skontaktować się za pośrednictwem adresu patrycja@informatics.jaworzno.pl. Dane przetwarzane są na podstawie: art. 6 ust. 1 litera a) rozporządzenia RODO*, czyli na podstawie dobrowolnej zgody na przetwarzanie danych osobowych w ściśle określonym celu, wskazanym poniżej. Dane przetwarzane są w celu promocji wydarzenia i będą przechowywane do momentu wycofania zgody przez osobę, której dane dotyczą. Dostęp do danych będą miały osoby pracujące i współpracujące z Administratorem danych w zakresie realizacji na Państwa rzecz usług. Informujemy, że przysługują Państwu następujące prawa dotyczące danych osobowych: dostępu do danych osobowych, sprostowania lub uzupełniania danych osobowych, ograniczenia przetwarzania danych, usunięcia danych, przeniesienia danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego.*rodo Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)