WAŁDOWO koł o Ostródy - TURNUS r

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WPOCZYNKU Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe I. INFORMACJE O IMPREZIE - OBÓZ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY WAŁDOWO koł o Ostródy - TURNUS r II. DANE UCZESTNIKA 1. Imię i nazwisko Uczestnika 2. Data urodzenia.. 3. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców. 4. Pesel 6. Imię i nazwisko matki / opiekunki telefon: domowy. komórkowy.. 7. Imię i nazwisko ojca / opiekuna telefon: domowy. komórkowy Proszę podać wzrost dziecka :

2 XS M L XL III. INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA 1. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: 2. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary): o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec -..; błonica -... ; dur -..; inne Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej i uzupełnieniu do karty kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.). Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/mojej córki na wyżej wymieniony wypoczynek. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku karygodnego łamania regulaminu kolonii dziecko może zostać z niej dyscyplinarnie usunięte na koszt rodziców. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacyjne (podpis rodziców) IV. Decyzja organizatora wypoczynku o zakwalifikowaniu uczestnika wypoczynku do udziału w wypoczynku:

3 Postanawia się 1 : [ ] zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek [ ] odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu. (data). (podpis organizatora wypoczynku V. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu uczestnika wypoczynku w miejscu wypoczynku: Uczestnik przebywał. (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok) do dnia (dzień, miesiąc, rok) (data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. Informacja kierownika wypoczynku o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku oraz o chorobach przebytych w jego trakcie:... (podpis kierownika wypoczynku) VII. Informacja i spostrzeżenia wychowawcy wypoczynku dotyczące uczestnika wypoczynku: (podpis wychowawcy wypoczynku) VIII. Zgoda- przejazd autokarem/ komunikacją miejską: 1właściwe zaznaczyć znakiem X

4 Wyrażam zgodę na przejazdy autokarem oraz komunikacją miejską w celu realizacji programu Pływarkowe Wakacje - Wałodowo 2019 (przejazd Gdańsk-Wałdowo-Gdańsk, zaplanowane wycieczki) Data, miejscowość podpis IX. REGULAMIN OBOZOWY Nadrzednym celem firmy Pływarek jest zorganizowanie Uczestnikom obozu jak najlepszego wypoczynku w odpowiednich warunkach. Prosimy jednak pamietac, że wyjazd zbiorowy łaczy sie z przestrzeganiem zasad wspołżycia w grupie. Aby zapewnic wszystkim zdrowy i bezpieczny wypoczynek oraz dobra zabawa, ustalilismy niniejsze zasady postepowania podczas uczestnictwa w imprezach dla dzieci i młodzieży: 1. Uczestnik obozu zobowiazany jest: a) stosowac sie do przepisow bezpieczenstwa, regulaminow i harmonogramu dnia obowiazujacych w obiekcie zakwaterowania oraz miejscach realizacji programu (m.in. przepisy przeciwpożarowe, poruszania sie po drogach publicznych, ciszy nocnej, korzystania z kapieliska, itp.) z ktorymi zostaje zapoznany po rozpoczeciu obozu. Cisza nocna obowiazuje od godziny do godz , b) stosowac sie do polecen wychowawcow i instruktorow, c) punktualnie stawiac sie na zajeciach i aktywnie w nich uczestniczyc. Obecnosc na wszystkich zajeciach jest obowiazkowa, d) w przypadku braku checi udziału w zajeciach należy zgłosic to wychowawcy lub instruktorowi, e) dbac o czystosc i porzadek oraz o powierzone mienie i używac go zgodnie z jego przeznaczeniem, f) odnosic sie z szacunkiem do kolegow, wychowawcow i innych osob, zachowywac sie zgodnie z ogolnie przyjetymi obyczajami i zasadami obowiazujacymi na obozie, g) informowac kadre obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu, h) zgłaszac wychowawcy wszelkie zauważone nieprawidłowosci, szczegolnie zagrożenia dla zdrowia lub życia, i) dbac o higiene i schludny wyglad. 2. Podczas trwania obozu, obowiazuje bezwzgledny zakaz posiadania oraz picia alkoholu, posiadania oraz palenia tytoniu, posiadania oraz zażywania srodkow odurzajacych. 3. Uczestnicy nie moga bez zgody wychowawcow lub instruktorow oddalac sie z terenu zakwaterowania oraz miejsca prowadzenia zajec. 4. Organizator oraz kadra obozu nie ponosza odpowiedzialnosci za kradzieże, zniszczenie lub zgubienie rzeczy cennych i wartosciowych (w szczegolnosci: aparaty telefoniczne i fotograficzne, odtwarzacze muzyki, gry, itp.) oraz pieniedzy, jesli po przybyciu do miejsca zakwaterowania nie zostały one złożone do kierownika obozu. 5. TELEFONY trzymamy u wychowawcow, czas na rozmowe jest po obiedzie co drugi dzien! 6. W każdym czasie rodzice/opiekunowie w sprawach bardzo ważnych beda mogli kontaktowac sie z kierownictwem obozu pod numerami telefonow Arek Filowiat , Ewelina Filowiat

5 7. Korzystanie ze sprzetu sportowego, wodnego, przebywanie na pomostach i przy brzegu jeziora oraz kapiele w jeziorze lub basenie dozwolone sa pod warunkiem uzyskania zgody instruktora lub wychowawcy i tylko pod jego nadzorem. 8. W stosunku do Uczestnikow nieprzestrzegajacych zasad objetych regulaminem Organizator wypoczynku i kierownictwo obozu zastrzegaja sobie prawo do zastosowania odpowiednich do przewinienia srodkow dyscyplinujacych takich jak: - Upomnienie ustne w obecnosci grupy - Nagana w obecnosci całego obozu i pozbawienie przyjemnosci - Nagana w obecnosci grupy i całego obozu z powiadomieniem rodzicow - W szczegolnych przypadkach zastosowane zostanie wydalenia z obozu na koszt rodzicow. Dyscyplinarne skreslenie z listy uczestnikow obozu jest jednoznaczne z brakiem zwrotu kosztow za niewykorzystane dni pobytu. 9. Ewentualne odwiedziny rodzicow i zwalnianie z zajec możliwe sa wyłacznie po wczesniejszej konsultacji z kierownictwem Pływarka. Zalecamy zrezygnowac z odwiedzin do konca obozu! 10. Podpisanie regulaminu oznacza akceptacje powyższego regulaminu jak rownież zgode na wykorzystanie wizerunku dziecka (zdjecia) w celu promocji Zobowiazuje sie do przestrzegania niniejszego regulaminu.... (podpis uczestnika kolonii) Akceptujemy zapisy regulaminu... (podpis rodzicow/opiekunow)