Miejscowo, d ImíQ i nazwisko Adres 0 Ś WIADCZENIE Wyrażani zgodę na romadzenie i przechowywanie danych osobowych w tutejszym Zakłwi2ie Pielęgnacyjno - OpiekiutczYm. o *...... podpis pajeb1 lub jej ustawowego opiekuna
MejowDA. Gt - Tzwkc O Ś WIADCZENIE Ja, Podpisana/pod pisany/ o świadczam, iż : 1. zobowiązuj ę się o pisemnego powiadomienia Zak ład Opieku ńczo-pel ęgnacyifly CORDA" w Bia łogardzie o wszelkich zaistnia łych zmianach w sytuacji życiowej osoby starającej si ę o skierowanie do w/w zak ładu, szczeóinie O pobycie w innym zakładzie opieki zdrowotnej ośrodku pomocy spo łecznej, rczygnacjj z umieszczenia w ZOF J ewentualnie pro śbie o umieszczeniu w zak ładzie w terminie późniejszym, czy te ż zgonie. 2. Zosta łam/zosta ł m/ poinformowanajpoinformowany *I o utracie prawa do dodatku pielęgnacyjnego w związku z przebywaniem w zak ładzie opieku ńczo-pielęgnacyjnym zgodnie Z art.75 ust.4 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emerytwach i rentach Z Funduszu Ubezpiecze ń Społecznych tj. Dz. U. z 2004r. Nr 162, poz. 1118 z pó źn. zm.) Osobje uprawnionej do emerytury lub renty przebywaj ącej w zak ładzie opielw ńczo leczniczym lub w zak ładzie piel ęgnacyjno opieku ńczym dodatek piel ęgnacyjny me przysługuje Zobowiązuję się do poinformowania o tym fakcie organ emerytalno-rentowy. IHpQtrzfbne 5e5h Czyty ppis osoby ubjącej sk o przyj ęce i ibjj uwoweo DpiekUfl
imię i nazwi5k( mcowocjaii adres OSWLkDCZENLE Ja nizej POdP 1 SWIY (ii.) wyrażam zgoàçi wbowiąziąję si dd U BzczrJlla odpinio ści za pobyi ZUkłazie Opieku zo-pielgnzcyjnyni CORDA Szpitala Powiatowego w Białogaidzie. koszty wyzyvnenia ízakwaterowaiva regulowanych 12e$aBi (R0zpol74dzenie Ministra Zdrowia z dnia 25.062012 w spiaváe kio" do zààadáw opiekuńczo-leczjczych i opiekuiiczo-pićlgnacyjnych). t podpis skai ąjącego wmosek lub *0_
Mijscowo, da ię wisk UPOWAŻNIENIE Upowaam do uzyskania iifoiiacjj o stanie zdrowia i udzielonych mi ś iadczenizch zdrowotaych oraz do otrzymywania dokumenta1?ji J21CdYZ]eJ w przypaiiku mojej śmierci: linię i nazwisko... Adreszieszkm...... -. ----... Numer telefonu.. uiepohbne seśhć do uzvskan i;edy?odps osoby ibegsjąpej się ojzyjiie do zsk]s"i hj ustawowego opikm
I. MkjEcowó OŚWIADCZENIE O ODBIORZE PACJENTA Z ZAXLADU PIEL4GNACYJNO-OPJEKU1!CIEGO CÓRDA" SZPiTALA POWIATOWEGO W BL4LOGAJWZLE Niniejszyni Zobowiązuj ę się do zapewnienia opieki: Nazwiskaiunię pacjcuta...... AdreszaInjesz.]Jia......... po zakończeniu pobyta w Zakładzie Pie1gnacyjno- OPiekWCLY1B CORDA" w Białogardzie przy ul Chopina 9 4 OZyję - (czytdąypodpizosiy 4 zu lub MOPM Le b
o DFORMALCJE DOTYCZĄCE LFjL&RZA RODZJNNEGO I PIELĘGNIAIUU 107- PACJENTA PRZEBYWAJĄCEGO W ZLAKLADZJE PiELĘGNACYJNO- OPLEKUCZYM CORDA" SZPITALA POWIATOWEGO W BIAŁOGARDZIE I. linię i nazwiska lekarza rodzinnego 2. Adres Zakładu Opieki Zdwwol.nej, w któiyni przyjnije lekarz WKi7rn11y... 3. Imię i nazwisko pielegniarki POZ... --... 4. W~ ~mujepiclwúarka POZ t pzz @ytny podpis Osoby ubicgsj si O do Z3dodoiUb opiekunlpro SZs poda Ć opi$ pohcwidistwa)
Zalącznik nr 2 Pieczęć jednostki kieruj ącej Adres, telefon, kod, nazwa komórki organizacnej Numer identykacjny świadczeniodawcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu powierdzaj ącegotożsanlosc 2. Rozponie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentnaluie opisać): a) odżywianie - samodzielny/przy pomocy/11trudaiena* D karmienie przez gasiroston2i ę lub zgłębnik... a karmienie pacjenta z zaburzonym po łykaniem... D zakładanie zgłębnik... D inne niewymienione... b) higiena ciała - saniodzielnylprzy ponlocy/utrudnjewa* D w przypadku pacjenta wentylowanego mecbanicznie - toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracbeostomijnej... ciinne niewymienione... c) oddawanie moczu - samodzielny/przy pomocy/utrudniema* D cewnik
L Pieczęć jednostki kieiującej Adres, telefon, kod, nazwa komórki orgacyjnej Numer identyfkacjuy świadczeniodawc 7,al4czniknr3 Niniejszym kieruj ę: SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO! ZAKŁADU PlELĘGNACYJNO.OPI]KUŃCZEGO* Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamiezkirnia świadczeniobiorcy Adres do korespondencji (je żeli jest inny 12iż adres zamiesakania) Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzaj ącego tożsamość świadczeniobiorcy Jednostka j rozpoznajie w j ęzyku polskim według lcd-10 (choroba zasadnirza i ChorobY Wspólistniej ące) Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia. (taki me*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca**... Przypadek nagiy, wynikaj ący ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)" Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imi ę, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** Pelęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (uni ę, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** - do zakładu opiekuńczo-leczrnczego/zakiadu pielęgnacyj noopiekuńczego*. Mowość, data... Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz piecz ęć podmiotu leczniczego, W przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skre ślić. ** Jezoli jest wyma~ Fakultatywnie, na wniosek ś nidczeniobiowy.
2a14cznik ur 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPJEKUNCIO- LECZMCZEGO/ZAKLADU.PIELĘGNACYJNO-OP]EKIJNCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ko N1 SEL, a w przypadku jego braku - mamer d kmnentu potwierdzaj ącego tozsamość iiiejscowo ć, data Podpis świadczeniobiorcy 1
Z. oatiow a ZOUZP - _ Lp. lzwa eku przyjmowaietjo pz paia W ~osta~ Dwkman choniawpxzewklyc 4 -----1- Y hformae liodetkowe d!ia ZO ŁJZPC
Załącznik nr I WZÓR KARTA OCENY ŚWiADCZENIOBiORCY KIEROWANEGO DO ZAK ŁADU OPIEKU ŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUNCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthe1 2 imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania Numer PESEL a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzaj ącego tożsamość - Qcn drzninhinrry wn kii Rr1hI Lp. Spożywanie posi łków: O-nie jest w stanie samodzielnie je ść I. 5-potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu mas łem, itp., lub wymaga zmodyflkowanej diety 10-samodzielny, niezależny Przemieszczanie się z łóżka na krzes ło i z powrotem, siadanie: O-nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 2. 5-większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10-mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15-samodzielny Utrzymywanie higieny osobistej: 3. O-potrzebuje pomocy przy czynno ściach osobistych 5-niezależny przy myciu twarzy, czesaniu si ę, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 4. O-zależny 5-potrzebuje pomocy, ale mo że coś zrobić sam 10-niezależny, zdejmowanie, zak ładanie, ubieranie si ę, podcieranie ś ię Mycie, kąpiel całego ciała: 5. O-zależny 5-niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach płaskich: O-nie porusza si ę lub < 50 m 6. 5-niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10-spacery z pomocą słowną łub fizycznajednej osoby > 50 ni 15-niezależny, ale może potrzebowa ć pewnej pomocy, np. laski > 50m Wchodzenie i schodzenie po schodach: 7. O-nie jest w stanie 5-potrzebuje pomocy s łownej, fizycznej; przenoszenie I O-samodzielny Ubieranie się i rozbieranie: O-zależny 8. 5-potrzebuje pomocy, ale mo że wykonywa ć połowę czynności bez pomocy 1O-riiezleżny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowade ł, itp. Kontrolowanie stolca Izwieracza odbytu: O-nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw -