... dn... pesel pacjenta

Transkrypt

1 ... dn.... pesel pacjenta... imię i nazwisko pacjenta... adres i telefon pacjenta... imię i nazwisko opiekuna... adres i telefon opiekuna Zarząd SON sp. z o.o. ul. Ziemowita 1A Słupsk WNIOSEK Proszę o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego W załączeniu: Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Zaświadczenie lekarskie Zaświadczenie lekarza psychiatry Wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową (rodzinną) Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu albo osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w Zakładzie, w szczególności a) decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury albo renty b) decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego lub renty socjalnej c) postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (w przypadku pacjentów ubezwłasnowolnionych) - Dowód ubezpieczenia zdrowotnego - Karta kwalifikacji pacjenta do udzielania świadczeń w ZOL - Zobowiązanie - Oświadczenie - Regulamin przyjęcia pacjenta i odpłatności... (podpis osoby składającej lub przedstawiciela ustawowego)

2 ... pieczęć podmiotu leczniczego Wraz z nr REGON SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SON sp. z o.o. Niniejszym kieruję: imię i nazwisko świadczeniobiorcy adres zamieszkania świadczeniobiorcy adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zamieszkania).. nr telefonu do kontaktu nr PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy rozpoznanie w języku polskim oraz nr wg ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) dotychczasowe leczenie liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca:... lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) Miejscowość, data (podpis i pieczęć lekarza, nr prawa wykonywania zawodu) * Niepotrzebne skreślić

3 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczoleczniczego... rok urodzenia..., PESEL... adres... I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) II. Badanie przedmiotowe: waga... wzrost... ciepłota Skóra i węzły chłonne obwodowe Układ oddechowy.... Układ krążenia: wydolny niewydolny*), ciśnienie krwi...tętno/min Układ trawienia Układ moczowo-płciowy Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi Układ nerwowy i narządy zmysłów: Rozpoznanie (choroba zasadnicza): Schorzenia współistniejące: a) choroba zakaźna tak - nie*, jeśli tak to jaka? b) gruźlica tak - nie*, jeżeli tak, to czy w stadium zakaźnym tak - nie* c) narkomania tak-nie* d) choroba psychiczna tak- nie*, jeżeli tak, to jaka? e)inne... III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga/nie wymaga* całodobowej opieki, pielęgnacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji Miejscowość, data (podpis i pieczęć lekarza, nr prawa wykonywania zawodu) * Niepotrzebne skreślić

4 ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PSYCHIATRY Nazwisko i imię... PESEL... Adres... Zawód... Źródło utrzymania... Stopień niepełnosprawności... Poprzednie leczenie... Z kim mieszka... Stan cywilny... Ubezwłasnowolnienie... Wykształcenie... I. Wywiad i ostatnio stosowane leczenie II. Stan psychiczny III. Rozpoznanie IV. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga/nie wymaga* całodobowej opieki, pielęgnacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji Miejscowość, data (podpis i pieczęć lekarza, nr prawa wykonywania zawodu)

5 WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie lp. Imię i nazwisko wiek Stopień pokrewieństwa Aktywność zawodowa Stan zdrowia lp. Imię i nazwisko wiek Pozostali członkowie najbliższej rodziny Stopień pokrewieństwa Aktywność zawodowa Stan zdrowia

6 CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU oddzielne mieszkanie Usytuowanie mieszkania - parter Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej 0 oddzielny pokój 2 0 Powyżej parteru z windą Ogrzewanie CO 0 Ogrzewanie węglowe 2 Pełny dostęp do łazienki Pełny dostęp do WC 0 Pełny dostęp do kuchni Warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój*) czyste, suche, widne, przestronne Pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej Ograniczony dostęp do łazienki Ograniczony dostęp do WC Ograniczony dostęp do kuchni Warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój*) dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne*) Częściowe przystosowanie mieszkania Suma punktów *) Właściwe podkreślić. a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt. kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt. kategoria B c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt. kategoria C. 2 Pokój wspólny z innymi osobami Powyżej parteru bez windy Brak stałego ogrzewania 2 Brak łazienki Dostęp do WC poza budynkiem Brak dostępu do kuchni Warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój*) zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia brak wolnej przestrzeni*) 2 Mieszkanie nieprzystosowane 4 Liczba pkt CZĘŚĆ. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny pełna zależność od osób obcych Kategoria A B C *) Właściwe podkreślić.

7 CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH Zakres sprawowanej opieki Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny pełna zależność od osób obcych Kategoria A B C *) Właściwe podkreślić. ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH (podpis pielęgniarki (data) przeprowadzającej wywiad) * Niepotrzebne skreślić

8 KARTA KWALIFIKACJI PACJENTA DO UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ W ZOL/ ZPO 1. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania... PESEL... L/p Nazwa czynności */ Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. 10 = samodzielny, niezależny Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siadaniu 5 = większa pomoc (w jedną, dwie osoby, fizyczna), może siedzieć 10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) 15 = samodzielny Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych, 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 0 = zależny 5 = częściowo potrzebuje pomocy 10 = niezależny w dotarciu do WC oraz w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby Mycie, kąpiel całego ciała 0 = zależny 5 = niezależny Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) 0 = nie porusza się samodzielnie lub zależny na wózku 5 = do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego lub niezależny na wózku 10 = spacery z pomocą jednej osoby na odległość > 50 m 15 = niezależny, także z użyciem sprzętu wspomagającego, na odległość > 50 m Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest samodzielny 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji 10 = samodzielny Ubieranie i rozbieranie się 0 = zależny 5 = potrzebuje częściowej pomocy 10 = niezależny także w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub występuje konieczność sprowokowania wydalania 5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie stolca 10 = kontroluje oddawanie stolca Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany 5 = sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwalifikacji ***/ Wartość punktowa **/ */ należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić, **/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości, ***/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów

9 2. Informacje dodatkowe dla ZOL/ZPO L.p. Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w schorzeniach przewlekłych Postać leku Dawkowanie 1 2 L.p Informacje dodatkowe dla ZOL/ZPO Nazwa świadczeniodawcy udzielającego pacjentowi ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych Nr telefonu świadczeniodawcy... (data, podpis i pieczątka pielęgniarki)

10 ZOBOWIĄZANIE PACJENTA Ja. Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... PESEL... Urodzony(a)... syn(córka)... Zobowiązuję się do comiesięcznego, poczynając od dnia przyjęcia, pokrywania opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym SON sp. z o.o. w wysokości...zł słownie za osobodzień pobytu, upoważniając jednocześnie do pobrania należnej ode mnie opłaty Kierownika zakładu.... dnia (podpis) ZOBOWIĄZANIE OPIEKUNA (jeżeli istnieje) Ja. Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... PESEL... jako przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny, kurator *) pana/i... Urodzonego(a)... syna(córki)...zobowiązuję się do comiesięcznego, poczynając od dnia przyjęcia, pokrywania opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym SON sp. z o.o. w wysokości...zł słownie za osobodzień pobytu, upoważniając jednocześnie do pobrania należnej ode mnie opłaty Kierownika zakładu.... dnia (podpis przedstawiciela ustawowego)

11 OŚWIADCZENIE PACJENTA Ja. Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... PESEL... nazwisko panieńskie... Urodzony(a)... syn(córka)... Wyrażam zgodę na leczenie i pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym SON sp. z o.o. począwszy od dnia przyjęcia oraz na ponoszenie opłaty za pobyt wynikającej i zgodnej z Regulaminem Przyjęcia Pacjenta i Odpłatności, którego treść jest mi znana i który przyjmuję do wiadomości. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych w celu udzielania świadczeń medycznych.... dnia (podpis) OŚWIADCZENIE OPIEKUNA (jeżeli istnieje) Ja. Legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... PESEL... Jako przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny, kurator, wyrażam zgodę na umieszczenie... Urodzonego(a)... syna(córki)... na pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym SON sp. z o.o. począwszy od dnia przyjęcia oraz na ponoszenie opłaty za pobyt wynikającej i zgodnej z Regulaminem Przyjęcia Pacjenta i Odpłatności, którego treść jest mi znana i który przyjmuję do wiadomości. Wyrażam, zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych, (w celu udzielania świadczeń medycznych) dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... dnia (podpis przedstawiciela ustawowego)

12 REGULAMIN Przyjęcia Pacjenta i Odpłatności Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego 1. Zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Psychiatrycznym następuje na podstawie wskazań lekarskich i decyzji lekarza uprawnionego przez zarząd SON sp. z o.o. po rozpatrzeniu wniosku złożonego przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Ostateczną decyzję o przyjęciu podejmuje lekarz po zbadaniu pacjenta w dniu zgłoszenia się do ZOL-P. 2. Do wniosku należy dołączyć załączniki w nim wymienione.. Termin przyjęcia do zakładu ustala, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku przez zarząd spółki SON, kierownik zakładu, na podstawie prowadzonej listy oczekujących na przyjęcie (termin może ulec zmianie). 4. Opłatę za pobyt ustala zarząd SON w oparciu o faktyczne koszty usług innych niż finansowane przez NFZ. Wysokość opłaty jest aktualizowana każdorazowo w przypadku wzrostu kosztów. Opłata wnoszona przez pacjenta służy pokryciu kosztów wyżywienia i zakwaterowania (koszty utrzymania budynku, opłaty lokalne, energia elektryczna, ogrzewanie, sprzątanie itp.) Za przepustki do trzech dni zakład nie zwraca odpłatności za pobyt 5. Pacjent przyjęty do zakładu w ramach umowy z NFZ otrzymuje nieodpłatnie świadczenia medyczne finansowane na podstawie umowy z NFZ w rodzaju świadczenia opiekuńczo-lecznicze psychiatryczne dla dorosłych, (a w szczególności świadczenia terapeutyczne, programy terapeutyczne, niezbędne badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, leki, działania edukacyjne dla rodzin, całodobową opiekę). 6. Pacjent przyjęty z wyłączeniem współfinansowania świadczeń przez NFZ zobowiązany jest do pokrycia całości kosztów wszystkich świadczeń. 7. Wypisanie pacjenta następuje decyzją kierownika zakładu w uzgodnieniu z lekarzem zakładu, w szczególności w przypadku: poprawy stanu zdrowia uzyskania miejsca w innej placówce opiekuńczej na żądanie pacjenta lub jego opiekuna ustawowego w przypadku nie wywiązywania się z obowiązku wnoszenia opłat w przypadku braku umowy na finansowanie świadczeń w ZOL-P podpisanej z NFZ niestosowania się do regulaminu porządkowego 8. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem rozstrzygnięcia podejmowane są decyzją zarządu SON sp. z o.o. Zapoznałem się z regulaminem i akceptuję jego treść... (podpis pacjenta lub opiekuna ustawowego)