. (Imię i nazwisko) (adres zamieszkania) w sprawie dodatku mieszkaniowego Kościan, dnia Proszę o zaprzestanie wypłaty dodatku mieszkaniowego przyznanego na podstawie ustawy z dnia 21.06.2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 966 ze zmianami) w związku ze zmianą miejsca zamieszkania. Informuję iŝ, od nie zamieszkuje w Kościanie w lokalu przy ul/os......, lecz w... w lokalu przy ul/os. W związku z powyŝszym, proszę o zaprzestanie wypłaty dodatku mieszkaniowego od m-ca. 2016 r....... data INFORMACJA Działając na podstawie art.10 1, art.73 Kodeksu postępowania administracyjnego w związku ze złoŝonym przez...wnioskiem w sprawie... Ośrodek Pomocy Społecznej w Kościanie informuje, Ŝe ma Pan/Pani prawo jako strona, przed wydaniem decyzji przez organ I instancji, wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych Ŝądań. MoŜliwość zaznajomienia się z całym materiałem zebranym w sprawie oraz wysłuchanie stron zapewniamy w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w Kościanie, ul. Szczepanowskiego 1, poniedziałek w godz.8.00-16.00, wtorek piątek w godz. 7.00-15.00 przez cały czas trwania postępowania, aŝ do dnia wydania decyzji. Zgodnie z art. 41 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 23) w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o kaŝdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania obowiązku określonego powyŝej doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. Jednocześnie informujemy, iŝ zgodnie z art. 40 4 i 5 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 23) strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeŝeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w kraju pełnomocnika do doręczeń. W razie nie wskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla Pana/i pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Pouczamy, Ŝe pełnomocnikiem moŝe zostać osoba wskazana przez Pana/ią, ale zameldowana i przebywająca w Polsce. PowyŜszą informację przyjąłem(am) do wiadomości...... data
WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65)512 06 22; fax(0-65)512 06 22... Nazwisko i imię... Adres Telefon... Kościan, dnia... 2016 r. Nr sprawy... Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca:... 2. Adres zamieszkania:... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu:... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu** najem podnajem spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej własność innego lokalu mieszkalnego własność domu jednorodzinnego własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal inny tytuł prawny bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia uŝytkowa lokalu... w tym: łączna powierzchnia pokoi i kuchni...m 2 * powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu...m 2 6. Liczba osób niepełnosprawnych: poruszających się na wózku... innych, jeŝeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju... 7. Sposób ogrzewania lokalu** centralne ogrzewanie brak co. o 8. Sposób ogrzewania wody** centralna ciepła woda brak c. c. w. 9. Instalacja gazu przewodowego** jest brak.
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym... 11. Razem dochody gospodarstwa domowego wg deklaracji o dochodach... 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc wg okazanych*** dokumentów eksploatacja... zł c. o.... zł wywóz śmieci... zł woda (kanał)... zł potwierdzenie przez zarządcę domu danych zawartych w pkt. 2-5, 7-9, 12 Przedkładam następujące załączniki: deklaracja o dochodach (zaświadczenia o zarobkach do wglądu) rachunki do wglądu ostatni zapłacony rachunek za energię elektryczną Ryczałt przekazać zarządcy TAK / NIE **........ ( przyjmującego) ( wnioskodawcy) * w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niŝ o 50% pod warunkiem, Ŝe udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni uŝytkowej lokalu nie przekracza 60% ** właściwe podkreślić *** miesiąc, w którym składany jest wniosek
DEKLARACJA OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1 PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65)512 06 22; fax (0-65)512 06 22 Nazwisko i imię... Adres... Telefon... Nr sprawy*... Kościan dnia... 2016 r. Deklaracja o wysokości dochodów Za okres...(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złoŝenia wniosku) Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: Lp. Nazwisko i imię PESEL Data urodzenia Stopień Pokrewieństwa 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 Oświadczam, Ŝe w podanym wyŝej okresie dochody moje i wymienionych wyŝej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły: Lp.1) Miejsce pracy nauki Źródło dochodu 2) 1 2 3 4 5 6 7 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Wartość Dochodu w zł Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł to jest miesięcznie... zł
Pojęcie dochodu: - Za dochód uwaŝa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba Ŝe zostały juŝ zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się: - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, - dodatków dla sierot zupełnych, - jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, - dodatku z tytułu urodzenia dziecka, - pomocy w zakresie doŝywiania, - zasiłków pielęgnacyjnych, - zasiłków okresowych z pomocy społecznej, - jednorazowych świadczeń pienięŝnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (art. 3 ust. 4) Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadome, Ŝe dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym em prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.. ( przyjmującego)... ( składającego deklarację) OBJAŚNIENIA: - podać liczbę porządkową wg wykazu osób zamieszczonych w tabeli wyŝej, - wymienić oddzielnie kaŝde źródło dochodu *wypełnia OPS Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zmianami), dane osobowe zbierane są i przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Dane osobowe będą udostępniane: - zarządcy domu, organom odwoławczym, sądom, prokuraturze, policji i in. organizacji o podobnym zakresie działania. Przyjmuję do wiadomości i wyraŝam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych w postępowaniu o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Zostałem poinformowany, Ŝe administratorem danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Kościanie ul. Szczepanowskiego 1 oraz, Ŝe posiadam prawo dostępu do treści danych dotyczących mojej osoby oraz do ich poprawiania.. ( składającego deklarację)
... ZAŚWIADCZENIE pieczęć słuŝbowa zakładu pracy Znak... Miejscowość i data Zaświadczam, Ŝe Pan/i... Zamieszkały/a... Jest zatrudniony/a w... Od... Na stanowisku... Wszelkie przychody w/w (w tym równieŝ z tyt. umów o dzieło) po odliczeniu kosztów ich uzyskania (ale nie podatku i składki zdrowotnej) oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz ubezpieczenie chorobowe w niŝej wymienionych miesiącach kalendarzowych wynosiły ; Miesiąc i rok...... dochód Miesiąc i rok...... dochód Miesiąc i rok...... dochód Ponadto pracownik w tym okresie pobrał / nie pobrał * wszelkie inne środki finansowe wypłacone w w/w podanym okresie w wysokości:... Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego * niepotrzebne skreślić... pieczęć i
. (Imię i nazwisko) (adres zamieszkania) 64-000 Kościan Kościan, dnia. OŚWIADCZENIE wnioskodawcy/członków gospodarstwa domowego* w sprawie przyznania dodatku mieszkaniowego Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, iŝ w okresie trzech miesięcy poprzedzających datę złoŝenia wniosku uzyskałam(em) nie uzyskałam(em) dochód* z tytułu pracy dorywczej... w łącznej wysokości..tj.: w m-cu. w kwocie. w m-cu. w kwocie. w m-cu. w kwocie. Ponadto oświadczam, iŝ korzystam/ nie korzystam* z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej w Kościanie w formie zasiłku..... * niewłaściwe skreślić Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat (art. 233 1 kodeksu karnego). Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.), dane osobowe zbierane są i przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Dane osobowe będą udostępniane: - zarządcy domu, organom odwoławczym, sądom, prokuraturze, policji i in. organizacji o podobnym zakresie działania. Przyjmuję do wiadomości i wyraŝam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych w postępowaniu o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Zostałem poinformowany, Ŝe administratorem danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Kościanie ul. Szczepanowskiego 1 oraz, Ŝe posiadam prawo dostępu do treści danych dotyczących mojej osoby oraz do ich poprawiania..
OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE ul. Szczepanowskiego 1 64-000 Kościan tel.(0-65)512-06-22 Kościan, dnia...2016r. INFORMACJA Działając na podstawie art.10 1, art.73 Kodeksu postępowania administracyjnego w związku ze złoŝonym przez... wnioskiem w sprawie... Ośrodek Pomocy Społecznej w Kościanie informuje, Ŝe ma Pan/Pani prawo jako strona, przed wydaniem decyzji przez organ I instancji, wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych Ŝądań. MoŜliwość zaznajomienia się z całym materiałem zebranym w sprawie oraz wysłuchanie stron zapewniamy w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w Kościanie, ul. Szczepanowskiego 1, poniedziałek w godz.8.00-16.00, wtorek piątek w godz. 7.00-15.00 przez cały czas trwania postępowania, aŝ do dnia wydania decyzji. Zgodnie z art. 41 Kodeksu postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 23) w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o kaŝdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania obowiązku określonego powyŝej doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. Jednocześnie informujemy, iŝ zgodnie z art. 40 4 i 5 Kodeksu postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 23) strona zamieszkała za granicą lub mająca siedzibę za granicą, jeŝeli nie ustanowiła pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w kraju, jest obowiązana wskazać w kraju pełnomocnika do doręczeń. W razie nie wskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla Pana/i pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia. Pouczamy, Ŝe pełnomocnikiem moŝe zostać osoba wskazana przez Pana/ią, ale zameldowana i przebywająca w Polsce. PowyŜszą informację przyjąłem(am) do wiadomości...... data