OPERACYJNE LECZENIE WYBRANYCH CHORÓB APARATU ŚCIĘGNOWO-MIĘŚNIOWEGO STAWU RAMIENNEGO U PSÓW

Acta Sci. Pol., Medicina Veterinaria 3(1) 2004, 107-113 OPERACYJNE LECZENIE WYBRANYCH CHORÓB APARATU ŚCIĘGNOWO-MIĘŚNIOWEGO STAWU RAMIENNEGO U PSÓW Zbigniew Adamiak 1, Piotr Holak 1, Rafał Chorosiński 2 1 Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 2 Lecznica Zwierząt Crisvet Gdynia Streszczenie. Prezentowane badania opisują 5 psów, u których stwierdzono schorzenia aparatu ścięgnowo-mięśniowego stawu ramiennego. U 4 psów zdiagnozowano zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, a u 1 psa rozpoznano mineralizację ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Wszystkie zwierzęta poddano zabiegom operacyjnym. W przypadku psa z mieneralizacją schorzeń aparatu ścięgnowo-mięśniowego stawu ramiennego dokonano wyłuszczenia zmineralizowanych tkanek. U czterech psów z zapaleniem ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia wykonano tenodezę. We wszystkich przypadkach rezultaty przeprowadzonych operacji były bardzo dobre, a zwierzęta powróciły do normalnej aktywności ruchowej Słowa kluczowe: pies, mineralizacja mięśnia nadgrzebieniowego, zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia WSTĘP Problemy schorzeń ortopedycznych wynikające ze zmian chorobowych mięśni lub ich ścięgien związanych z biomechaniką stawu ramiennego u psów znane są w medycynie weterynaryjnej od wielu lat. Jednak dopiero w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku zagadnieniom tym poświęcono szczególną uwagę. Do przyczyn zaburzenia czynności motorycznych związanych z zakłóceniem funkcji mechanicznej tych mięśni naleŝy zaliczyć między innymi mineralizację tkanki mięśniowej. W przypadku stawu ramiennego, mięśniami, które zaangaŝowane są w jego w czynności ruchowe i które mogą ulec procesowi mineralizacji, są: mięsień nadgrzebieniowy i mięsień dwugłowy ramienia [Adamiak i in. 2002, Brown 1996]. Klinicznie mineralizacja ścięgna któregoś z wymienionych mięśni manifestuje się kulawizną kończyny piersiowej. Adres do korespondencji Corresponding author: Zbigniew Adamiak, Katedra Nauk Klinicznych Zespół Chirurgii i Rentgenologii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn

2 Z. Adamiak i in. Anatomiczny przebieg mięśni i wykonywane funkcje predysponuje je do urazów i stanów zapalnych. Mięsień nadgrzebieniowy wypełnia dół nadgrzebieniowy i kończy się na górnej krawędzi guzka większego kości ramiennej. Ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia ma swój przyczep na guzku nadpanewkowym łopatki, następnie biegnie w bruździe międzyguzkowej pod troczkiem ramiennym, a doogonowo od bruzdy międzyguzkowej przechodzi w brzusiec mięśniowy. Celem opracowania była ocena kliniczna przeprowadzonych zabiegów operacyjnego leczenia mineralizacji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i dwugłowego ramienia u psów. MATERIAŁ I METODY Operacje zmienionych chorobowo ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego i mięśnia dwugłowego ramienia przeprowadzono w Katedrze Chirurgii i Rentgenologii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UWM w Olsztynie i Lecznicy Zwierząt w Białymstoku w okresie od stycznia 1998 do kwietnia 2003 r. Operacje mineralizacji ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia wykonano u czterech psów. Były to dwa psy rasy bokser, jeden amstaf i jeden pit bull terier, w wieku od 2 do 4 lat, o masie ciała od 25 do 35 kg. Lecznie operacyjne na terenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego zrealizowano u jednego psa, rasy foksterier, w wieku 3 lat, o masie ciała 11 kg. U wszystkich zwierząt przed zabiegiem operacyjnym przeprowadzono dokładny wywiad, badanie kliniczne i ortopedyczne. W przeprowadzonym wywiadzie klinicznym, właściciele informowali o utrzymującej się od dłuŝszego czasu jednostronnej kulawiźnie kończyny piersiowej, która ustępowała w niewielkim stopniu (jeden pies) lub nie ustępowała w ogóle (cztery psy) po zastosowaniu niesterydowych środków przeciwzapalnych. Ustalono, Ŝe u wszystkich pięciu psów w okresie jednego do dwóch miesięcy przed operacją wykonano dostawowe podanie leku Depo-Medrol. W przypadku trzech zwierząt z zapaleniem pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia poprawa po zastosowanej terapii była krótkotrwała. U dwóch pozostałych psów (jeden z zapaleniem ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, jeden z mineralizacją ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego) nie uzyskano Ŝadnego pozytywnego wyniku. W przypadku psa z mineralizacjąścięgna mięśnia nadgrzebieniowego wystąpiło nasilenie kulawizny. Podczas badania zwierząt w ruchu, u dwóch psów widoczna była kulawizna średniego stopnia, u trzech duŝego stopnia. Oglądając i omacując okolicę obydwu stawów ramiennych stwierdzono atrofię mięśni w obszarze stawu kończyny objętej kulawizną. U wszystkich psów wykonano obustronne badanie rentgenologiczne okolicy stawów ramiennych. Zwierzęta do zdjęć rentgenologicznych układano w pozycji bocznej i brzuszno-grzbietowej. W wykonanych badaniach rentgenologicznych obrazowano obecność zmineralizowanych cieni w lini przebiegu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia i mięśnia nadgrzebieniowego (ryc. 1, ryc. 2), a takŝe występowanie osteofitów w okolicy zagłębienia międzyguzkowego. U jednego psa rasy bokser stwierdzono obustronny proces mineralizacji pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. W przypadku czterech zwierząt postawiono diagnozę zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia tenosynovitis wraz z jego pochewką. U psa rasy foksterier zdiagnozowano mineralizacjąścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Zabiegi operacyjne przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem acepromazyny 0,25 mg/kg i.m., ksylazyny 1 mg/kg i.m., ketaminy 5 mg/kg i.v., diazepamu 0,4 mg/kg i.v. Dodatkowo operowa- Acta Sci. Pol.

Operacyjne leczenie wybranych schorzeń... 3 nym zwierzętom bezpośrednio przed operacją podawano buprenorfinę 0,02 mg/kg i.m., a takŝe Rimadyl i Ceporex w dawkach zalecanych przez producenta. We wszystkich opisywanych przypadkach wykonano operacje jednostronne. Ryc. 1. Rentgenogram psa rasy foksterier w projekcji bocznej zmineralizowany cień w linii przebiegu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego Fig. 1. The roentgenogram of the Fox terrier dog in lateral projection mineralized shadow in the line of supraspinatus muscles Ryc. 2. Rentgenogram psa rasy foksterier w projekcji brzuszno-grzbietowej z widocznymi zmianami mineralizacyjnymi Fig. 2. The roentgenogram of the Fox terrier dog in abdominodorsal projection with evident mineralization changes Medicina Veterinaria 3(1) 2004

4 Z. Adamiak i in. Technika operacji Zwierzęta do zabiegu chirurgicznego układano w pozycji bocznej. Podczas operacji obu schorzeń do okolicy przebiegu opisywanych mięśni wykorzystywano dostęp przednio-boczny. W przypadku operacji na ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego zabieg polegał na usunięciu zmineralizowanych tkanek (ryc. 3). Ryc. 3. Obraz śródoperacyjny po usunięciu zmineralizowanych tkanek ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego Fig. 3. The peroperative image after removal of mineralized supraspinatus muscle tissues Operacja zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia miała na celu skrócenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (tenodeza) wraz z jego transpozycją. Po przecięciu więzadła poprzecznego ramienia i torebki stawowej odsłaniano ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia. Następnie ścięgno to odcinano od guzka nadpanewkowego łopatki, usuwano osteofity w bruździe międzyguzkowej kości ramiennej. Następną fazą operacji było połączenie odciętego ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia z nasadą bliŝszą kości ramiennej. W przypadku dwóch psów zakotwiczenie ścięgna wykonano za pomocą wkrętu korowego i podkładki ortopedycznej. U dwóch pozostałych zwierząt, poza opisaną wyŝej techniką połączenia przy uŝyciu wkrętu i podkładki, dodatkowo zastosowano podwójny szew Bunnell-Meyer z wykorzystaniem monofilamentowej polyamidowej nici o numerze 1 0. Za jej pomocą, po uprzednim połączeniu ścięgna z kością ramienną stosując śrubę, tuŝ poniŝej załoŝono wspomniany wyŝej szew, łącząc ścięgno z kością. Taki model tenodezy pozwolił osiągnąć podwójne zabezpieczenia sztucznie stworzonego połączenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia z nasadą bliŝszą kości ramiennej. Po zakończonej operacji zwierzęta otrzymywały antybiotyk (Ceporex) i niesterydowy środek przeciwzapalny (Rimadyl) przez okres 4 dni. W okresie pooperacyjnym nie zanotowano Ŝadnych powikłań związanych z przeprowadzoną operacją. Acta Sci. Pol.

Operacyjne leczenie wybranych schorzeń... 5 WYNIKI I OMÓWIENIE U wszystkich operowanych zwierząt, po przeprowadzonych zabiegach chirurgicznych nastąpił powrót do normalnych funkcji motorycznych chorej kończyny. U jednego psa, u którego usunięto zmiany mineralizacyjne ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, prawidłowe obarczanie leczonej chirurgicznie kończyny zanotowano po drugiej dobie od przeprowadzonej operacji. U czterech zwierząt, u których wykonano operację tenodezy, fizjologiczny ruch operowanej kończyny nastąpił po 10 14 dnich od zabiegu. Mineralizacja ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia są jednostkami chorobowymi, które nie występują często w praktyce klinicznej. Wśród przyczyn zmineralizowania tkanek ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego u psów wymieniane są urazy i naderwania mięśnia, którym towarzyszy krwiak ulegający zwłóknieniu i procesowi dystroficznego zwapnienia [Breur 1999]. W medycynie ludzi opisano jednostkę chorobową w przebiegu której dochodzi do ograniczonego kostnienia w tkance łącznej mięśni naraŝonych na powtarzające się urazy, np: mięsień dwugłowy ramienia u sportowców uprawiających boks, mięsień przywodziciel uda u dŝokejów. Patogeneza zapalenia pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia jest bardziej złoŝona. Do przyczyn związanych ze zmianami zapalnymi pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia zalicza się powtarzające się urazy, oddzielone i migrujące w kierunku przednim do pochewki ścięgna zmiany osteochondritis dissecans (OCD). Oddzielone fragmenty OCD mogą ulec przyrośnięciu do pochewki ścięgna, prowadząc do stanu zapalnego, proliferacji i zwłóknień w okolicy opisywanego ścięgna [Stobie i in. 1995, Todoroff 1996]. Inną przyczyną mogącą zakłócić prawidłowy ruch ścięgna jest powstanie zmian chrząstkopodobnych (chondroidów) w obrębie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia ulegających w dalszym etapie procesowi mineralizacji [Lambrechts i Williams 2001]. Wśród metod terapii przedstawionych schorzeń ortopedycznych stosowane są dwa podstawowe modele: zachowawczy i chirurgiczny. Zarówno w przypadku mineralizacji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, leczenie obu jednostek powinno być rozpoczęte od uŝycia leków niesterydowych przeciwzapalnych. JeŜeli ta forma postępowania terapeutycznego nie przynosi rezultatów moŝna zastosować dostawowe podanie środków sterydowych, np.: metylprednizolonu [Fitch 1999, Laitinen i Flo 2000]. JeŜeli podjęte leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne i kulawizna utrzymuje się, naleŝy przeprowadzić zabieg chirurgiczny. Operacja mineralizacji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego sprowadza się do wyłuszczenia zmineralizowanej tkanki z obszaru mięśnia nadgrzebieniowego [Flo i Middleton 1990, Kriegleder 1995]. JeŜeli wynik operacji jest negatywny, ostatecznym rozwiązaniem chirurgicznym pozostaje tenodeza ścięgna. Chirurgiczne leczenie zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia wymaga bardziej złoŝonych procedur operacyjnych, zmierzających do całkowitego przecięcia opisywanego ścięgna [Fitch 1999, Genevois 2002, Muir 1992]. W takim przypadku operacja polega na odcięciu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia od guzka nadpanewkowego, przez co następuje obniŝenie ścięgna opisywanego mięśnia poniŝej bruzdy międzyguzkowej i co się z tym wiąŝe wyeliminowaniem stałego ocierania zwapniałych tkanek ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia o powierzchnię bruzdy międzyguzkowej, zniesienia bólu i kulawizny. W dalszym etapie operacji usuwa się ewentualne osteofity z obszaru bruzdy międzyguzkowej, a następnie dokonuje transpozycji i połączenia odciętego ścięgna z nasadą bliŝszą kości Medicina Veterinaria 3(1) 2004

6 Z. Adamiak i in. ramiennej. W medycynie weterynaryjnej opisanych jest kilka sposobów łączenia wolnego ścięgna mięśnia dwugłowego z kością ramienną, róŝniących się między sobą wykorzystaniem elementu zespalającego ścięgno z kością. Do tego celu stosowane są; nić niewchłanialna, śruba kostna korowa, kotwiczka ortopedyczna w kształcie litery U. W ortopedii człowieka do podobnego zabiegu uŝywana jest najczęściej śruba interferencyjna biowchłanialna, która dość skutecznie zabezpiecza połączenie ścięgna z kością przed duŝymi siłami zrywającymi. U ludzi do niedawna w chirurgicznym leczeniu opisywanej jednostki chorobowej stosowano artroskopowe przecięcie ściegna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Stwierdzono jednak, Ŝe taki rodzaj zabiegu powoduje powaŝny defekt kosmetyczny ręki [Elkousy 2003, Weber i Kauffman 2003, Wolf i in. 2003]. Ideę artroskopowej terapii zapalenia pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia w ostatnich latach próbuje się wykorzystać u psów [Kolsworth i in. 2002, Wall i Taylor 2002]. W opisywanych przypadkach, u wszystkich pięciu psów zastosowane leczenie farmakologiczne nie przyniosło poprawy stanu klinicznego zwierząt. Brak efektów terapii zachowawczej był wskazaniem do wykonania operacji. W przeprowadzonych czterech operacjach tenodezy, w dwóch przypadkach zabieg chirurgiczny polegał na wykorzystaniu do umocowania wolnego końca ścięgna wkrętu korowego wraz z podkładką. U pozostałych dwóch zwierząt w celu eliminacji ewentualnych sił zrywających wykonano zabieg łączony z zastosowaniem wkrętu korowego z podkładką i podwójnego szwu Bunnell-Meyer. PODSUMOWANIE Opisanie obu jednostek chorobowych razem, nie jest kwestią przypadku. Anatomiczna bliskość obu mięśni i identyczne niemal objawy kliniczne mogą sprawiać pewne trudności diagnostyczne. Przedstawiona w artykule niewielka liczba przypadków klinicznych potwierdza doniesienia literatury świątowej o sporadyczności występowania mineralizacji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia u psów. W badaniach własnych, zabiegi chirurgiczne wykonano u zwierząt, u których zastosowane wcześniej leczenie farmakologiczne nie przyniosło pozytywnego wyniku. Efektem przeprowadzonych operacji było ustąpienie objawów kulawizny i powrót operowanej kończyny do normalnej funkcji motorycznej. Przedstawione techniki operacyjne we wszystkich operowanych przypadkach okazały się skutecznymi metodami leczenia zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia i mineralizacji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego u psów. PIŚMIENNICTWO Adamiak Z., Brzeski W., Nowicki M., Graczyk S., Chorosiński R., 2002. Artroskopowe i farmakologiczne leczenie zapalenia pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia u psa. Med. Wet. 58(9), 685 687. Breur G.J., 1999. Pediatric musculotendinous diseases. Mat. 9 Sympozjum ACVS. San Francisco 30 wrzesień 3 październik 1999, 314 317. Acta Sci. Pol.

Operacyjne leczenie wybranych schorzeń... 7 Brown S.G.: The shoulder-osteochondritis dissecans and the biceps tendon sheath. Mat. 6 Sympozjum ACVS. San Francisco 3 6 listopad 1996, 105 106. Elkousy H., Fluhme D., Rodosky M., 2003. A New Technique For Arthroscopic Biceps Tenodesis: The Percutaneous Intra-articular Trans Tendon (P.I.T.T.). Arthroscoppy, 19(Suppl 2), 9. Fitch R.B.,, 1999. Musculotendinous disorders of the shoulder. Mat. 9 Sympozjum ACVS. San Francisco 30 wrzesień 3 październik 1999, 318 321. Flo G.L., Middleton D., 1990. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 197(7) 95 97. Genevois J.P., 2002. Shoulder musculo-tendinous pathology: problems of the biceps, supra and infra spinatus. Mat. 27 Kongresu WSAVA. Granada 3 6 październik 2002, 501 502. Kolsworth I.G., Schulz K.S., Ingel K., 2002. Cadaveric evaluation of canine arthroscopic bicipital tenotomy. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 15(7) 215 222. Laitinen O.M., Flo G.L., 2000. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs: a long-term follow-up. J. Am. Vet. Med. Assoc. 36(5) 262 267. Lambrechts N.E., Williams M.C., 2001. Synovial osteochondromatosis in the elbow joint of a Bengal tiger. Vet. Comp. Orthop. Traum. 14(4) 56 59. Muir P., Goldsmid S.E., Rothwell T.L., 1992. Calcifying tendonopathy of the biceps brachii in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 201(2),1747 1749. Kriegleder H., 1995. Mineralization of the supraspinatus tendon. Clinical observation in seven dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 8(3)91 97. Stobie D., Wallace L.J., Lipowitz A.J., 1995. Chronic biceps tenosynovitis in dogs: 29 cases (1984 1992). J. Am. Vet. Med. Assoc. 207(1) 201 207. Todoroff R.J., 1996. Biceps tendon disease and injuries; arthrographic and surgical experience. Mat. 6 Sympozjum ACVS. San Francisco San Francisco 3 6 listopad 1996, 107 109. Wall C., Taylor R., 2002. Arthroscopic biceps brachii tenotomy as a treatment for canine bicipital tenosynovitis. J. Am. Anim. Hosp. Assos. 38(9) 169 175. Weber S.C., Kauffman J., 2003. Subpectoral Biceps Tenodesis in the Management of Tears of the Long Head of the Biceps: Long Term Follow-up. Arthroscopy, 19(Suppl 2), 12. Wolf R.S, Zheng N., Weichel D., 2003. Long Head Biceps Tenotomy Versus Tenodesis: The Effects of Cyclic Loading and Ultimate Load to Failure: A Cadaveric Biomechanical Analysis. Arthroscopy, 19(Suppl2), 19. SURGICAL TREATMENT FOR SOME MUSCULO-TENDINOUS DISEASES OF THE SHOULDER IN DOGS Abstract. The presented study described 5 dogs with shoulder musculo-tendinous diseases. 4 dogs had bicipital tenosynovitis, and one dog had tendon mineralization of supraspinatus muscle. In all dogs surgical procedures were performed. In dog with mineralization changes on supraspinatus muscle surgically debulking mineralized mass treatment was employ. In four dogs with bicipital tenosynovitis tenodesis was performed. In all cases clinical improvement was excellent, surgical therapy successfully results in alleviating discomfort, and all dogs returned to normal activity. Key words: Zaakceptowano do druku Accepted for print: 30.06.2004 Medicina Veterinaria 3(1) 2004