FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Załącznik nr 7 do SIWZ SZW/NZ/2269-62/PN/2013 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY PAKIET 1 1 Lacidipinum 4mg x 28tbl. op 40 0,00 2 Lacidofil x 60kaps. op 150 0,00 3 Lactulosum 9,75g/15ml syrop x 1but. 500ml op 1 000 0,00 4 Lamotriginum 25mg x 30tbl. op 10 0,00 5 Lamotriginum 100mg x 30tbl. op 20 0,00 6 Lapatinib 250mg x 70tbl. op 25 0,00 7 Laticort 1mg/g krem 15g op 15 0,00 8 Laticort 1mg/g maść 15g op 20 0,00 9 Levact inj. 25mg x 5fiol. op 20 0,00 10 Levact inj. 100mg x 5fiol. op 10 0,00 11 Levocetirizinum 5mg x 28tbl. op 200 0,00 12 Levodopum + Benserazidum 100+25 mg do sporządzania zawiesiny doustnej x 100tbl. op 30 0,00 13 Levodopum + Benserazidum 100+25 mg x 100kaps. op 30 0,00 14 Levodopum + Benserazidum 12,5+50 mg do sporządzania zawiesiny doustnej x 100tbl. op 30 0,00 15 Levodopum + Benserazidum 12,5+50 mg x 100kaps. op 30 0,00 16 Levodopum + Benserazidum HBS 100+25 mg x 100kaps. op 30 0,00 17 Levofloxacinum 500mg x 10tbl. op 170 0,00 18 Levofloxacinum roztwór do infuzji 5 mg/ml 5 fiol. 100 ml op 20 0,00 19 Levofolic inj. 50mg/ml x 1 fiol. a 4ml op 100 0,00 20 Levofolic inj. 50mg/ml x 1 fiol. a 9ml op 100 0,00 21 Levomepromazinum 25mg x 30tbl. op 20 0,00 22 Levonor inj. 1mg/ml x 10amp. 1ml op 20 0,00 23 Levonor inj. 4mg/4ml x 10amp. 4ml op 160 0,00 24 Levothyroxinum natricum 25mcg x 100tbl. op 10 0,00 25 Levothyroxinum natricum 50mcg x 100tbl. op 30 0,00 26 Levothyroxinum natricum 75mcg x 100tbl. op 10 0,00 27 Levothyroxinum natricum 100mcg x 100tbl. op 30 0,00 28 Lidocain 10% aerozol op 80 0,00 29 Lidocainum h/chloricum inj. 10mg/ml x 10amp. 2ml op 350 0,00 30 Lidocainum h/chloricum inj. 10mg/ml x 5fiol. 20ml op 800 0,00 31 Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 10amp. 2ml op 40 0,00 32 Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 5fiol. 20ml op 40 0,00 33 Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 5fiol. 50ml op 320 0,00 34 Lignocainum h/chloricum 2% żel A x 1tub. 30g op 500 0,00 35 Lignocainum h/chloricum 2% żel U x 1tub. 30g op 750 0,00 36 Lipancrea 16 000 j x 60tbl. op 30 0,00 37 Lisinoprilum 10mg x 30tbl. op 20 0,00 38 Lithium carbonicum 250 mg x 60tbl. op 20 0,00 39 Liv 52 * 100tabl. op 100 0,00 40 Loperamidi hydrochloridum 2mg x 30tbl. op 120 0,00 41 Lorazepamum 2,5mg x 25tbl. op 20 0,00 42 Lorinden A maść x 15g op 30 0,00 43 Lorinden C maść x 1tub. 15g op 20 0,00 44 Lornoksykam 8mg x 20tbl. op 60 0,00 45 Losartanum 50mg x 28tbl. op 150 0,00 46 MabThera inj. 100mg x 2fiol. 10ml op 160 0,00 Strona 1

47 MabThera inj. 500mg x 1fiol. 50ml op 160 0,00 48 Magne B6* 50 tabl.powl. op 500 0,00 49 Magnesium sulfuricum inj. 2g/10ml x 10amp. op 1 500 0,00 50 Maxitrol krople do oczu x 1but. 5ml op 5 0,00 51 Mebendazolum 100mg x 6tbl. op 60 0,00 52 Melphalanum 2mg x 25tbl. op 40 0,00 53 Mercaptopurinum 50 mg x 30tbl. op 20 0,00 54 Meropenemum inj. 1000mg x 10fiol. op 220 0,00 55 Meropenemum inj. 1000mg x 10fiol. Udokumentowana trwałość fizyczna i chemiczna roztworu do infuzji z 0,9% NaCl do 6 godzin w temp. 15-25 C oraz 24 godziny w temp. 2-8 C. op 40 0,00 56 Mesalazinum 500mg x 100tbl. op 20 0,00 57 Metamizolum natricum 500mg x 6tbl. op 1 400 0,00 58 Metamizolum natricum inj. 500mg/ml x 5amp. 2ml op 800 0,00 59 Metamizolum natricum inj. 500mg/ml x 5amp. 5ml op 1 000 0,00 60 Metforminum 500mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 30 0,00 61 Metforminum 500mg x 30tbl. op 100 0,00 62 Metforminum 750mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 30 0,00 63 Metforminum 850mg x 30tbl. op 130 0,00 64 Methotrexatum 2,5mg x 50tbl. op 20 0,00 65 Methotrexatum 10mg x 50tbl. op 20 0,00 66 Methotrexatum inj. 10Mg/ml x 10amp, 1ml op 20 0,00 67 Methotrexatum inj. 10Mg/ml x 10amp, 5ml op 20 0,00 68 Methylprednisolonum 4mg x 30tbl. op 70 0,00 69 Methylprednisolonum 16mg x 30tbl. op 50 0,00 70 Metildigoxinum 0,1mg x 30tbl. op 10 0,00 71 Metoclopramidum 10mg x 50tbl. op 60 0,00 72 Metoclopramidum inj. 10mg/2mlx 5amp. 2ml op 1 100 0,00 73 Metoprololi succinas 23,75mg x 28tbl. o przed. uwal. op 40 0,00 74 Metoprololi succinas 47,5mg x 28tbl. o przed. uwal. op 300 0,00 75 Metoprololi succinas 95mg x 28tbl. o przed. uwal. op 40 0,00 76 Metoprololum 50mg x 30tbl. op 220 0,00 77 Metoprololum 100mg x 30tbl. op 30 0,00 78 Metoprolum inj. 1mg/ml x 5amp. 5ml op 200 0,00 79 Metronidazolum 10mg/g krem x 15g op 10 0,00 80 Metronidazolum 250mg x 20tbl. op 330 0,00 81 Metronidazolum 500mg x 10tbl. dopochw. op 30 0,00 82 Metronidazolum inj. 0,5% 5mg/ml x 1poj. po 100ml op 12 000 0,00 83 Mianserinum 10mg x 30tbl. op 30 0,00 84 Mianserinum 30mg x 30tbl. op 60 0,00 85 Microdot paski testowe do glukometru x 50szt. op 400 0,00 86 Midazolalum 7,5mg x 10tbl. op 340 0,00 87 Midazolalum inj. 5mg/ml x 10amp. 1ml stab. EDTA op 60 0,00 88 Midazolalum inj. 5mg/5ml x 10amp. 5ml stab. EDTA op 430 0,00 89 Midazolalum inj. 50mg/10ml x 5amp. 10ml stab. EDTA op 160 0,00 90 Minirin 4mcg/ml x 10amp. 1ml op 10 0,00 91 Mitomycin C Kyowa inj. 10mg x 1fiol. op 25 0,00 92 Mitomycin C Kyowa inj. 20mg x 1fiol. op 20 0,00 93 Mitoxantrone 20mg/10ml x 1fiol. 10ml op 30 0,00 94 Mivacron inj. 2mg/ml x 5amp. 5Ml op 30 0,00 95 Mivacron inj. 2mg/ml x 5amp. 10ml op 20 0,00 96 Molsidomina 2mg x 30tbl. op 10 0,00 97 Molsidomina 4mg x 30tbl. op 10 0,00 98 Morphinum 10 mg/ml x 10amp. op 360 0,00 99 Morphinum 20 mg/ml x 10amp. op 140 0,00 100 Mova Nitrat Pipette krop.do oczu 10 mg/ml 0,5ml. 50 pipet. op 30 0,00 101 Mupirocinum maść 20mg/g x 15g op 30 0,00 102 Myocet inj. 50mg x 2 zest. a 3 fiol. (1 proszek + 1 liposomy + 1 bufor) op 32 0,00 103 NaCl 0.9% inj. 100amp a 10ml op 300 0,00 104 NaCl 10% inj. 100amp. a 10ml op 50 0,00 105 Nadroparinum calcicum 2850 j.anti-xa/0,3ml x 10amp.-strz. 0,3ml op 100 0,00 106 Nadroparinum calcicum 3800 j.anti-xa/0,4ml x 10amp.-strz. 0,4ml op 200 0,00 107 Nadroparinum calcicum 5700 j.anti-xa/0,6ml x 10amp.-strz. 0,6ml op 150 0,00 108 Nadroparinum calcicum 7600 j.anti-xa/0,8ml x 10amp.-strz. 0,8ml op 150 0,00 109 Nadroparinum calcicum 47 500 j.anti-xa/5ml x 10fiol. 5Ml (+ zestaw 10 aspiratorów do wielokrotnego aspirowania płynów + 10o strzyk. tuber.) op 300 0,00 110 Naloxonum h/chloricum inj. 0,4mg/ml x 10amp. 1ml op 12 0,00 111 Naproxenum 250mg x 50 tbl. op 30 0,00 112 Naproxenum 500mg x 20 tbl. op 30 0,00 113 Natrii valproas syrop x 1but. 100ml op 20 0,00 Strona 2

114 Natrium Bicarbonicum inj. 8,4% x 10amp. 20ml op 70 0,00 115 Nebivololum 5mg x 28tbl. op 30 0,00 116 Neomycinum 0,5% maść do oczu x 1tub. 3g op 30 0,00 117 Neomycinum 5mg/g aerozol x 1but. 55ml op 80 0,00 118 Neosynephrin-pos 10% krople do oczu x 1but. 10ml op 12 0,00 119 Neurovit * 100tabl. op 260 0,00 120 Nicergolinum 10mg x 30tbl. op 40 0,00 121 Nicergolinum 30mg x 30tbl. op 10 0,00 122 Nifuroxazidum 100mg x 24tbl. op 350 0,00 123 Nimbex inj. 2mg/ml x 5amp. 2,5ml op 260 0,00 124 Nimbex inj. 2mg/ml x 5amp. 5ml op 300 0,00 125 Nimotop S 30mg x 100tbl. op 5 0,00 126 Nimotop S inj. 0,2mg/ml x 1fiol. 50ml op 20 0,00 127 Nitrazepamum 5mg x 20tbl. op 320 0,00 128 Nitrendipinum 10mg x 30tbl. op 30 0,00 129 Nitromint aerozol 0,4 mg/dawkę 200 dawek [11 g] op 10 0,00 130 Noliprel 2,5mg/0,625mg x 90tbl. op 60 0,00 131 Noliprel Bi-Forte 10mg/2,5mg x 90tbl. op 30 0,00 132 Noliprel Forte 5mg/1,25mg x 90tbl. op 30 0,00 133 Norcuron inj. 4mg x 50amp. op 15 0,00 134 Norfloxacinum 400mg x 20tbl. op 70 0,00 135 Novoseven inj. 2,4mg - 120Kj.m/fiol. x 1fiol. op 4 0,00 136 Nutramigen 1 x 425g puszka op 30 0,00 137 Nutramigen 2 x 425g puszka op 60 0,00 138 Nystatinum 2,4 mln.j.m./5g granulat do p.zawiesiny doustnej x but. op 660 0,00 139 Nystatyna 100 000 j.m. X 10tbl. dopochw. op 15 0,00 140 Nystatyna 500 000 j.m. X 16draż op 10 0,00 141 Octagam 5% i 10% roztwór do infuzji (stężenia tego samego producenta). Dawki w zależności od zapotrzebowania tj. stężenie 5% - opakowania: 2,5g/50ml, 5g/100ml, 10g/200ml oraz stężenie 10% - g 600 0,00 opakowania: 2g/20ml, 5g/50ml, 10g/100ml, 20g/200ml 142 Octenisept płyn antyseptyczny x 1but. 1000ml op 160 0,00 143 Omegaven but. 50ml op 100 0,00 144 Omeprazolum 10mg x 14szt. op 25 0,00 145 Omeprazolum 20mg x 28szt. op 2 000 0,00 146 Omeprazolum 40mg i.v. x 1fiol. op 2 000 0,00 147 Ondansetronum inj. 2mg/ml x 5fiol. 4ml op 900 0,00 148 Opipramolum 50mg x 20tbl. op 160 0,00 149 Ornithine aspartate inj. 5g/10ml x 10amp. 10ml op 50 0,00 150 Oseltamivir 75mg z 10kaps. op 30 0,00 151 Oxybutyninum h/chloridum 5mg x 60tbl. op 15 0,00 152 Oxycontin 5mg x 60tbl. op 30 0,00 153 Oxycontin 10mg x 60tbl. op 30 0,00 154 Oxycontin 20mg x 60tbl. op 20 0,00 155 Oxycontin 40mg x 60tbl. op 10 0,00 156 Oxycontin 80mg x 60tbl. op 5 0,00 157 Oxycort A maść do oczu x 1tub. 3g op 10 0,00 158 Oxycort aerozol na skórę x 55ml op 20 0,00 159 OxyNorm roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml 10 amp. 1 ml op 10 0,00 160 Oxytocinum inj. 5j.m./ml x 10amp. 1ml op 220 0,00 161 Pabal roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/ml 5 amp. 1 ml op 10 0,00 162 Panitumumabum inj. 20mg/ml x 1fiol. 5ml op 36 0,00 163 Pantoprazolum 20mg x 28tbl. op 300 0,00 164 Pantoprazolum 40mg x 28tbl. op 250 0,00 165 Papaverinum h/chloricum inj. 40mg/2ml x 10amp. 2ml op 100 0,00 166 Paracetamolum 80mg x 10czopków op 40 0,00 167 Paracetamolum 120mg/5ml zawiesina x 1but. 150g op 220 0,00 168 Paracetamolum 125mg x 10czopków op 50 0,00 169 Paracetamolum 250mg x 10czopków op 80 0,00 170 Paracetamolum 500mg x 10czopków op 40 0,00 171 Paracetamolum 500mg x 10tbl. op 10 000 0,00 172 Paracetamolum inj. 500mg x 1fiol. op 6 000 0,00 173 Paracetamolum inj. 1000mg x 1fiol. op 8 000 0,00 174 Peditrace inj. 10fiol. op 5 0,00 175 Penicillinum procainicum L proszek do sporz. zaw. do wstrzykiwań i.m. 1,2 mln j.m. 1 fiol. op 300 0,00 176 Penicillinum procainicum L proszek do sporz. zaw. do wstrzykiwań i.m. 2,4 mln j.m. 1 fiol. op 300 0,00 177 Pentoxifyllinum 100mg x 60tbl. op 10 0,00 178 Pentoxifyllinum 400mg x 60tbl. o przed. uwal. op 80 0,00 179 Pentoxifyllinum inj. 100mg/5ml x 5amp. 5ml op 85 0,00 180 Pentoxifyllinum inj. 300mg/15ml x 10amp. 15ml op 40 0,00 181 Pethidinum inj. 100mg/2ml x 10amp. 2ml op 700 0,00 Strona 3

182 Phenobarbitalum 100mg x 10tbl. op 20 0,00 183 Phenobarbitalum 15mg x 10 czopków op 250 0,00 184 Phenytoinum 100mg x 60tbl. op 20 0,00 185 Pilocarpinum 20 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op 20 0,00 186 Piperacillinum + tazobactamum inj. (4g+0,5g) x 1fiol. op 450 0,00 187 Piperacillinum + tazobactamum inj. (4g+0,5g) x 1fiol. roztwór po rozpuszczeniu stabilny chemicznie i fizycznie przez 24h w temp. 2-8 C op 60 0,00 188 Piracetamum 400mg x 60tbl. op 20 0,00 189 Piracetamum 800mg x 60tbl. op 40 0,00 190 Piracetamum 1200mg x 60tbl. op 240 0,00 191 Piracetamum inj. 20% 200mg/ml x 12amp. 5ml op 5 000 0,00 192 Piracetamum inj. 20% 60ml x 1 flak. op 3 000 0,00 193 Piribedilum 50mg x 30tbl. op 10 0,00 194 Płyn Lugola wodny 40g op 20 0,00 195 Podkład gumowany 170x140 op 20 0,00 196 Polstigminum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 300 0,00 197 Prednisonum 5mg x 100tbl. op 10 0,00 198 Prednisonum 10mg x 20tbl. op 250 0,00 199 Prednisonum 20mg x 20tbl. op 250 0,00 200 Prestarium 5mg x 90tbl. op 120 0,00 201 Prestarium 10mg x 90tbl. op 20 0,00 202 Primene 10% inj. flak. 100ml op 100 0,00 203 Progesteronum 50mg x 30tbl. dopochw. op 60 0,00 204 Progesteronum 50mg x 30tbl. podjęzyk. op 60 0,00 205 Promazin 25mg x 60tbl. op 10 0,00 206 Promazin 50mg x 60tbl. op 10 0,00 207 Prometazinum 25mg x 20tbl. op 10 0,00 208 Prometazinum 5mg/5ml syrop x 1but. 150ml op 10 0,00 209 Propafanonum inj. 70mg/20ml x 5amp. 20ml op 10 0,00 210 Propafenonum 150mg x 20tbl. op 40 0,00 211 Propafenonum 300mg x 20tbl. op 15 0,00 212 Propofol 1% MCT/LCT emulsja inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op 300 0,00 213 Propofolum emulsja inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op 300 0,00 214 Propranololum 10mg x 50tbl. op 25 0,00 215 Propranololum 40mg x 50tbl. op 25 0,00 216 Prostavasin 60 x 10amp. op 5 0,00 217 Pseudovac inj. 5amp. 1ml op 8 0,00 218 Pyrazinamidum 500mg x 250tbl. op 10 0,00 219 Quetiapinum 25mg x 30tbl. op 100 0,00 220 Quetiapinum 100mg x 30tbl. op 20 0,00 221 Quinaprilum 10mg x 30tbl. op 20 0,00 222 Quinaprilum 20mg x 30tbl. op 20 0,00 223 Ramiprilum 2,5mg x 28tbl. op 100 0,00 224 Ramiprilum 5mg x 28tbl. op 250 0,00 225 Ramiprilum 10mg x 28tbl. op 180 0,00 226 Ranitidinum 150mg x 60tbl. op 30 0,00 227 Ranitidinum inj. 50mg/100ml x 1fl. 100ml op 1 200 0,00 Strona 4

228 Raphacholin C* 30 tabl.powlekanych op 300 0,00 229 Rec.-Acidum acetylosalicylicum 100 g op 12 0,00 230 Rec.-Acidum boricum 1000 g op 70 0,00 231 Rec.-Acidum salicylicum 100 g op 50 0,00 232 Rec.-Aminophyllinum 10 g op 4 0,00 233 Rec.-Ammonii bromidum 250 g op 20 0,00 234 Rec.-Aqua calcis 250 ml op 5 0,00 235 Rec.-Argenti nitr.(azot.sreb) 10 g op 16 0,00 236 Rec.-Balsamum peruvianum 100 g op 20 0,00 237 Rec.-Benzocainum 25 g op 4 0,00 238 Rec.-Calcii carbonas praec. 1kg op 40 0,00 239 Rec.-Calcii lactas pentahyd. 100g op 4 0,00 240 Rec.-Chloramphenicolum 25g op 4 0,00 241 Rec.-Dithranol 25g op 10 0,00 242 Rec.-Ephedrini hydrochloridum 25g op 25 0,00 243 Rec.-Euceryna bezwodna 1000g op 170 0,00 244 Rec.-Formaldehyd 40% 1 l op 90 0,00 245 Rec.-Gentamicini sulfas 5 g op 5 0,00 246 Rec.-Gliceryna 86% 1000g op 40 0,00 247 Rec.-Glucosum 1000g op 30 0,00 248 Rec.-Hydrocortisonum 50 g op 20 0,00 249 Rec.-Ichthammolum 100g op 6 0,00 250 Rec.-Jodum 10g op 2 0,00 251 Rec.-Jodyna 800 g op 5 0,00 252 Rec.-Kalii bromidum 250 g op 15 0,00 253 Rec.-Kalii nitras 25g op 2 0,00 254 Rec.-Laktoza jednowodna 100g op 12 0,00 255 Rec.-Lanolina 1000g op 120 0,00 256 Rec.-Magnesii carbonas 100g op 12 0,00 257 Rec.-Magnesii sulfas sicc 100g op 10 0,00 258 Rec.-Mentol 25g op 15 0,00 259 Rec.-Metamizolum natr.(pyralg) 100g op 10 0,00 260 Rec.-Metronidazol 100 g op 15 0,00 261 Rec.-Natrii bromidum 250 g op 12 0,00 262 Rec.-Natrii chloridum 1000g op 2 0,00 263 Rec.-Natrium tetraboricum (BORAKS) 1000g op 15 0,00 264 Rec.-Neomycini sulfas 10g op 250 0,00 265 Rec.-Nystatyna 1g op 100 0,00 266 Rec.-Oleum cacao 500g wiórki op 10 0,00 267 Rec.-Oleum ricini 500ml op 12 0,00 268 Rec.-Parafina ciekła 800g op 60 0,00 269 Rec.-Pasta zinci oxidi 1kg op 30 0,00 270 Rec.-Perhydrol 30% 1000ml op 70 0,00 271 Rec.-Sapo kalinus 100g op 2 0,00 272 Rec.-Sulfobituminian amonowy 100g op 20 0,00 273 Rec.-Sulfur praecipitatum 100g op 20 0,00 274 Rec.-Talcum 100g op 10 0,00 275 Rec.-Tetracaini hydrochloridum 10 g op 2 0,00 276 Rec.-Tinctura Menthae pip. 100g op 10 0,00 277 Rec.-Urea 100g op 5 0,00 278 Rec.-Vaselinum album 1000g op 150 0,00 279 Rec.-Vaselinum flavum 1000g op 150 0,00 280 Rec.-Zinci oxidum 250g op 6 0,00 281 Reparil żel ( 10mg+ 50 mg)g 40g op 300 0,00 282 Rifamazid 0,15+0,1 g x 100kaps. op 10 0,00 283 Rifamazid 0,3+0,15 g x 100kaps. op 10 0,00 Strona 5

284 Rifampicyna 150 mg x 100kaps. op 10 0,00 285 Rifampicyna 300 mg x 100kaps. op 10 0,00 286 Rocuronium inj. 10mg/ml x 10fiol. a 5ml op 10 0,00 287 Rowatinex * 50 kaps. op 100 0,00 288 Roxithromycinum 50mg x 10tbl. do sporządzania zawiesiny doustnej op 70 0,00 289 Roxithromycinum 100mg x 10tbl. op 50 0,00 290 Roxithromycinum 150mg x 10tbl. op 70 0,00 291 Roztwór doodbytniczy - służący do oczyszczania jelita grubego przed badaniami diagnostycznymi oraz przed zabiegami chirurgicznymi itp. x 1butelka 150ml - 200ml op 2 800 0,00 292 Rutinoscorbin * 90 tabl. op 1000 0,00 293 Salbutamolum 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 10 0,00 294 Salbutamolum 2 mg/5ml syrop x 100ml op 10 0,00 295 Salbutamolum 2,5mg/2,5ml roztw. do nebulizacji x 20amp. 2,5ml op 240 0,00 296 Scorbolamid * 20 tabl. op 300 0,00 297 Sertralinum 50mg x 28tbl. op 120 0,00 298 Sertralinum 100mg x 28tbl. op 40 0,00 299 Setronon 8mg x 10tbl. op 10 0,00 300 Sevofluran x 1but. 250ml. Wykonawca zobowiązany jest użyczyć na okres obowiązywania umowy 8 parowników do systemu napełniania QUICK FILL bądź KEY FILL w zależności od zaproponowanego op 100 0,00 produktu. 301 Simvastatinum 20mg x 28tbl. op 170 0,00 302 Simvastatinum 40mg x 28tbl. op 150 0,00 303 Sirupus thymi 1000g op 200 0,00 304 Smecta x 30sasz. op 50 0,00 305 Smovlipid 20% inj. But. 100ml op 50 0,00 306 Solu- medrol inj. 125mg x 1fiol. op 80 0,00 307 Solu- medrol inj. 250mg x 1fiol. op 60 0,00 308 Solu- medrol inj. 500mg x 1fiol. op 160 0,00 309 Solu- medrol inj. 1000mg x 1fiol. op 220 0,00 310 Soluvit N inj. X 10amp. 1ml op 120 0,00 311 Somatostatinum inj. 0,25mg x 1fiol op 20 0,00 312 Somatostatinum inj. 3mg x 1fiol op 80 0,00 313 Sorbifer Durules x 50tbl. op 100 0,00 314 Sorbonit 10mg x 60tbl. op 10 0,00 315 Sotalolum 80mg x 30tbl. op 70 0,00 316 Spasmalgon inj. x 10amp. 5ml op 400 0,00 317 Spiramycinum 1,5 mln j.m. x 16tbl. op 30 0,00 318 Spiramycinum 3 mln j.m. x 10tbl. op 240 0,00 319 Spiritus Salicylowy 800g op 80 0,00 320 Spironolactonum 25mg x 100tbl. op 180 0,00 321 Spironolactonum 100mg x 20tbl. op 100 0,00 322 Stomahesive pasta uszczelniająco-gojąca 60g x 1op. op 10 0,00 323 Stomahesive puder gojący 25g x 1op. op 10 0,00 324 Structum 500mg* 60 tabl. op 250 0,00 325 Sulfacetamidum 10% H-E-C 100mg/ml krople x 2flo. 5ml op 35 0,00 326 Sulfacetamidum 100mg/ml krople do oczu x 12mim. 0,5ml op 150 0,00 327 Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum 400+80 mg x 20tbl. op 300 0,00 328 Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum 240mg/5ml zaw. doustna x 100ml op 10 0,00 329 Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum inj. 480mg/5ml x 10fiol. op 550 0,00 330 Sulfasalazinum 500mg x 100tbl. dojel. op 15 0,00 331 Sulpiridum 50mg x 24szt. op 25 0,00 332 Sulpiridum 100mg x 24szt. op 25 0,00 333 Suplasyn * 1 amp. op 100 0,00 334 Surgispon wchłanialna gąbka żelatynowa 70x50x10mm x 10szt. op 30 0,00 335 Surgispon wchłanialna gąbka żelatynowa 70x50x1mm x 20szt. op 20 0,00 336 Sylimarol 35mg* 60 tabl. op 200 0,00 337 Sylimarol 70 mg* 30 tabl. op 200 0,00 338 TachoSil gąbka lecznicza 1 gąbka o wymiarach 3 cm 2,5 cm op 15 0,00 339 TachoSil gąbka lecznicza 1 gąbka o wymiarach 9,5 cm 4,8 cm op 4 0,00 340 TachoSil gąbka lecznicza 2 gąbki o wymiarach 4,8 cm 4,8 cm op 4 0,00 341 Talk sterylny 4g a 50ml bez lateksu i azbestu op 12 0,00 342 Tarceva 100mg x30tbl. op 10 0,00 343 Tarceva 150mg x30tbl. op 10 0,00 344 Tardyferon FOL * 30 tabl. op 100 0,00 345 Tardyferon x 30tbl. op 500 0,00 346 Taurolock HEP 500 25fiol. A 10ml op 48 0,00 Strona 6

347 Taurosept 6ml x 5fio. op 212 0,00 348 Taurosept 10ml x 5fio. op 100 0,00 349 Tears Naturale II( 3mg+1mg)/ml 15 ml op 100 0,00 350 Teicoplaninum 200mg x 1fiol. op 200 0,00 351 Telmisartanum 80mg x 28tbl. pow. op 30 0,00 352 Terbinafinum 250mg x 28tbl. op 10 0,00 353 Tetracyclinum 250mg x 16tbl. op 70 0,00 354 Tetralysal 300mg * 16 kaps. op 150 0,00 355 Theophyllinum 300mg x 50 tbl. o przedłużonym uwalnianiu op 50 0,00 356 Theophyllinum inj. 300mg/250ml x 1but. 250ml op 1 600 0,00 357 Thiamazolum 5mg x 50tbl. op 20 0,00 358 Thiamazolum 10mg x 50tbl. op 20 0,00 359 Thiamazolum 20mg x 50tbl. op 20 0,00 360 Thiethylperazinum 6,5mg x 50tbl. op 20 0,00 361 Thiethylperazinum 6,5mg x 6 czopków op 20 0,00 362 Thiopental inj. 500mg x 25fiol. op 80 0,00 363 Thiopental inj. 1000mg x 25fiol. op 10 0,00 364 Tialorid 5mg+0.05g x 50tbl. op 20 0,00 365 Tialorid mitte x 50tbl. op 20 0,00 366 Tianeptinum 12,5 mg x 30tbl. op 30 0,00 367 Ticlopidinum 250mg x 60tbl. op 10 0,00 368 Timololum 5 mg/ ml krople do oczu 1 fl.a 5 ml op 30 0,00 369 Tioguaninum 40mg x 25tbl. op 10 0,00 370 Tolperisonum 50mg x 30tbl. op 60 0,00 371 Tolperisonum 150mg x 30tbl. op 260 0,00 372 Topotecanum inj. 1mg x 1fiol. op 10 0,00 373 Torasemidum 5mg x 30tbl. op 120 0,00 374 Torasemidum 10mg x 30tbl. op 60 0,00 375 Toxinum botulinicum typum A 100j refundowana w programie - schorzenia: kręcz karku, kurcz powiek, połowiczny kurcz twarzy, dystonia krtaniowa, dystonia twarzy op 50 0,00 376 Toxinum botulinicum typum A 100j wolna od białek kompleksujących op 50 0,00 377 Toxinum botulinicum typum A 500j op 40 0,00 378 Tracrium inj. 10mg/ml 5amp a 2,5ml op 20 0,00 379 Tracrium inj. 10mg/ml 5amp a 5ml op 20 0,00 380 Tramadolum h/chloridum 50mg x 20szt. op 550 0,00 381 Tramadolum h/chloridum 100mg x 30 tbl. o przedł. uwal. op 260 0,00 382 Tramadolum h/chloridum inj. 50mg/ml x 5amp. 1ml op 1 600 0,00 383 Tramadolum h/chloridum inj. 100mg/2ml x 5amp. 2ml op 1 300 0,00 384 Trandolaprilum 0,5mg x 28szt. op 60 0,00 385 Trandolaprilum 2mg x 28szt. op 60 0,00 386 Trastuzumabum inj. 150mg x 1fiol. op 400 0,00 387 Triamcinolonum 4mg x 20tbl. op 10 0,00 388 Trilac *20 kaps op 100 0,00 389 Trimetazidinum 35mg x 90tbl. o zmod. uwal. op 200 0,00 390 Trombinum inj. 400j.m. x 5amp. op 15 0,00 391 Tropicamidum 5 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op 20 0,00 392 Tropicamidum 10 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op 40 0,00 393 Ttravocort krem ( 10mg+1mg)/g15g op 50 0,00 394 Tuberculin PPD RT23 SSI 2T.U./0,1ml x 1fiol 1,5ml op 50 0,00 395 Ultiva inj. 1mg x 5fiol. op 100 0,00 396 Uromitexan inj.100 mg/ml x 15 amp. 4 ml op 40 0,00 397 Vagothyl płyn x 50ml op 10 0,00 398 Valsartanum 80mg x 28tbl. op 30 0,00 399 Valsartanum 160mg x 28tbl. op 30 0,00 400 Vancomycinum inj. 500mg x 1fiol. op 200 0,00 401 Vancomycinum inj. 1000mg x 1fiol. op 2 400 0,00 402 Verapamilum 40mg x 40tbl. op 10 0,00 403 Verapamilum 80mg x 40tbl. op 5 0,00 404 Verapamilum 120mg x 40tbl. o przedł. uwaln. op 10 0,00 405 Vinbalstin-Richter inj. 5mg x 10fiol. op 20 0,00 406 Vincristine Teva inj. 1mg x 1fiol. 1ml op 100 0,00 Strona 7

407 Vincristine Teva inj. 5mg x 1fiol. 5ml op 40 0,00 408 Vinpocetinum 5mg x 100tbl. op 40 0,00 409 Vinpocetinum 10mg* 90 tabl. op 50 0,00 410 Vitacon 10mg/ml x 10amp. 1ml op 120 0,00 411 Vitalipid N Adult inj. 10amp. op 90 0,00 412 Vitalipid N Infant inj. 10amp. op 30 0,00 413 Vitaminum A sol. Aquosa 50 000 j.m./ml x 1but. 10ml op 20 0,00 414 Vitaminum B1 inj. 25mg/ml x 10amp.1ml op 60 0,00 415 Vitaminum C 200mg * 60 tabl. op 1000 0,00 416 Vitaminum E 300mg/ml krople doustne x 1but. 10ml op 20 0,00 417 Wapno adsorbowane 5kg granulat op 10 0,00 418 Warfarinum 3mg x 100tbl. op 20 0,00 419 Warfarinum 5mg x 100tbl. op 30 0,00 420 Worykonazol 200mg x 20tbl. op 2 0,00 421 Worykonazol inj. 200mg x 1 fio. 30ml op 10 0,00 422 Xeloda 150mg x 60tbl. op 160 0,00 423 Xeloda 500mg x 120tbl. op 220 0,00 424 Zemplar roztwór do wstrzykiwań 5 μg/ml 5 amp. 1 ml op 15 0,00 425 Zinforo 600mg x 10fiol. op 4 0,00 426 Zomikos 4 mg/5ml inj. x 1fiol. op 40 0,00 427 Zopiclonum 7,5mg x 20tbl. op 110 0,00 428 Zuclopenthixolum 10mg x 100tbl. op 20 0,00 429 Zuclopenthixolum 25mg x 100tbl. op 20 0,00 430 Zyvoxid inj. 2mg/ml x 10work. a 300ml op 5 0,00 Strona 8

PAKIET 2 1 Butelka szklana 10ml (śr. 18mm) szt. 400 0,00 2 Butelka szklana 300ml (śr. 28mm) szt. 400 0,00 3 Butelka szklana 500ml (śr. 28mm) szt. 400 0,00 4 Butelka szklana 1000ml (śr. 28mm) szt. 400 0,00 5 Kapsułki apt. nr 2 a 500szt. op 10 0,00 6 Kapsułki apt. nr 4 a 500szt. op 10 0,00 7 Kapsułki apt. Nr 5 a 500szt. op 10 0,00 8 Kapsułki apt. Nr 6 a 500szt. op 10 0,00 9 Nakrętka na butelką średn. 18mm szt. 400 0,00 10 Nakrętka na butelką średn. 28mm szt. 1 200 0,00 11 Nakrętka z kroplomierzem śr. 18mm szt. 400 0,00 12 Podkładki pergaminowe śr. 120mm x 100szt. op 10 0,00 13 Pudełko apteczne 50g szt. 200 0,00 14 Pudełko apteczne 100g szt. 400 0,00 15 Pudełko apteczne 200g szt. 400 0,00 16 Pudełko apteczne 500g szt. 200 0,00 17 Sygnatury RP pomarań. 5,8x21cmx500szt. op 10 0,00 18 Sygnatury RP biała 5,8x21cmx500szt. op 10 0,00 19 Torebki apteczne białe 10cmx14cm x 100szt. op 4 0,00 PAKIET 3 1 Nutrison 500ml butelka szt. 600 0,00 2 Nutrison 1000ml pack szt. 100 0,00 3 Nutrison Advanced Cubison 1000ml pack szt. 100 0,00 4 Nutrison Advanced Diason 1000ml pack szt. 200 0,00 5 Nutrison Advanced Peptisorb 500ml butelka szt. 340 0,00 6 Nutrison Advanced Peptisorb 1000ml pack szt. 260 0,00 7 Nutrison Advanced Protison 1000ml pack szt. 100 0,00 8 Nutrison Energy 500ml butelka szt. 400 0,00 9 Nutrison Energy 1000ml pack szt. 200 0,00 10 Nutrison Protein Plus 1000ml pack szt. 100 0,00 PAKIET 4 1 Nutridrink 200ml truskawkowy szt. 400 0,00 2 Nutridrink 200ml czekoladowy szt. 400 0,00 3 Nutridrink 200ml waniliowy szt. 400 0,00 4 Nutridrink 200ml owoce tropikalne szt. 400 0,00 5 Nutridrink 200ml neutralny szt. 400 0,00 6 Nutridrink Yoghurt style 200ml malinowy szt. 400 0,00 7 Nutridrink Yoghurt style 200ml waniliowo-cytrynowy szt. 400 0,00 8 Nutridrink Compact Protein 125ml mocca szt. 200 0,00 9 Nutridrink Compact Protein 125ml waniliowy szt. 200 0,00 10 Nutridrink Compact Protein 125ml truskawkowy szt. 200 0,00 11 Nutridrink Juice style 200ml jabłkowy szt. 200 0,00 12 Nutridrink Juice style 200ml truskawkowy szt. 200 0,00 13 Nutridrink Multi Fibre 200ml pomarańczowy szt. 200 0,00 14 Nutridrink Multi Fibre 200ml waniliowy szt. 100 0,00 15 Nutridrink Multi Fibre 200ml truskawkowy szt. 100 0,00 16 Diasip 200ml truskawkowy szt. 400 0,00 17 Diasip 200ml waniliowy szt. 400 0,00 18 Cubitan 200ml truskawkowy szt. 400 0,00 19 Cubitan 200ml czekoladowy szt. 400 0,00 Strona 9

PAKIET 5 1 Diaben 500ml op 100 0,00 2 Diaben 1000ml op 100 0,00 3 Frebini Energy 500ml op 50 0,00 4 Frebini Energy Fibre 500ml op 50 0,00 5 Frebini Original 500ml op 50 0,00 6 Frebini Original Fibre 500ml op 50 0,00 7 Fresubin Energy 500ml op 400 0,00 8 Fresubin Original Fibre 500ml op 100 0,00 9 Fresubin Original Fibre 1000ml op 50 0,00 10 Fresubin Original Neutral 500ml op 100 0,00 11 Fresubin Original Neutral 1000ml op 50 0,00 12 Fresubun HP Energy 500ml op 100 0,00 13 Fresubun HP Energy 1000ml op 50 0,00 14 Survimed 500ml op 50 0,00 15 Survimed 1000ml op 50 0,00 Zestaw do podawania diet dojelitowych w opakowaniach typu Pack i EasyBag metodą grawitacyjną długości 180 cm z komorą kroplową, zaciskiem rolkowym, zamykanym kranikiem do podawania leków, łącznikiem do zgłębników typu EN- lock kompatybilny z w/w op 1 100 0,00 16 dietami 17 Zestaw do podawania diet dojelitowych w opakowaniach typu Pack i EasyBag przez pompę Applix Smart długości 200 cm z komorą kroplową, zamykanym kranikiem do podawania leków, łącznikiem do zgłębników typu EN- lock kompatybilny z w/w dietami op 600 0,00 PAKIET 6 Strona 10

1 Smofkabiven worek 493ml op 100 0,00 2 Smofkabiven worek 986ml op 50 0,00 3 Smofkabiven worek 1477ml op 150 0,00 4 Smofkabiven worek 1970ml op 60 0,00 5 Smofkabiven EFworek 986ml op 96 0,00 6 Smofkabiven Peripheral worek 1206ml op 60 0,00 7 Smofkabiven Peripheral worek 1448ml op 400 0,00 8 Smofkabiven Peripheral worek 1904ml op 60 0,00 PAKIET 7 1 Olimel Peri N4 1000ml szt. 40 0,00 2 Olimel Peri N4 1500ml szt. 400 0,00 3 Olimel Peri N4 2000ml szt. 40 0,00 4 Olimel N7 worek 1 000ml szt. 100 0,00 5 Olimel N7 worek 1 500ml szt. 100 0,00 6 Olimel N9 worek 1 000ml szt. 100 0,00 7 Olimel N9 worek 1 500ml szt. 100 0,00 PAKIET 8 1 Calcii folinas 100mg x 5 amp a 10ml op 200 0,00 2 Calcii folinas 200mg x 1fiol op 400 0,00 PAKIET 9 1 Carboplatinum inj. 50mg x 1fiol. op 200 0,00 2 Carboplatinum inj. 150mg x 1fiol. op 200 0,00 3 Carboplatinum inj. 450mg x 1fiol. op 160 0,00 PAKIET 10 1 Cisplatinum inj. 10mg x 1fiol. op 400 0,00 2 Cisplatinum inj. 50mg x1fiol. op 440 0,00 3 Cisplatinum inj. 100mg x 1fiol. op 40 0,00 PAKIET 11 1 Cyclophosphamidum inj. 200mg x 1fiol. op 300 0,00 2 Cyclophosphamidum inj.1000mg x 1fiol. op 260 0,00 PAKIET 12 1 Cytarabinum inj. 100mg x 1fiol. op 50 0,00 2 Cytarabinum inj. 1000mg x 1fiol. op 110 0,00 Strona 11

PAKIET 13 1 Dacarbazinum inj. 100mg x 10fiol. op 25 0,00 2 Dacarbazinum inj. 200mg x 10fiol. op 25 0,00 PAKIET 14 1 Docetaxelum inj. 20mg x 1fiol. op 140 0,00 2 Docetaxelum inj. 80mg x 1fiol. op 100 0,00 PAKIET 15 1 Doxorubicinum inj. 10mg x 1fiol. op 1 000 0,00 2 Doxorubicinum inj. 50mg x 1fiol. op 120 0,00 PAKIET 16 1 Epirubicini hydrochloridum inj. 10mg x 1fiol. op 120 0,00 2 Epirubicini hydrochloridum inj. 50mg x 1fiol. op 120 0,00 PAKIET 17 1 Fluorouracilum inj. 500mg x 1fiol. op 60 0,00 2 Fluorouracilum inj. 1000mg x 1fiol. op 700 0,00 3 Fluorouracilum inj. 5000mg x 1fiol. op 80 0,00 PAKIET 18 1 Gemcitabinum proszek do sporządzania roztworu do infuzji 200mg x 1fiol. op 400 0,00 2 Gemcitabinum proszek do sporządzania roztworu do infuzji 1000mg x 1fiol. op 400 0,00 PAKIET 19 1 Oxaliplatinum inj. 50mg 1 fiol op 100 0,00 2 Oxaliplatinum inj. 100mg x 1fiol. op 120 0,00 3 Oxaliplatinum inj. 200mg x 1fiol. op 60 0,00 PAKIET 20 Strona 12

1 Paclitaxelum inj. 6 mg/ml x 1fiol. 5ml op 160 0,00 2 Paclitaxelum inj. 6 mg/ml x 1fiol. 16,67ml op 160 0,00 PAKIET 21 1 Vinorelbinum inj. 10 mg/ml x 1fiol. 1ml op 100 0,00 2 Vinorelbinum inj. 10 mg/ml x 1fiol. 5ml op 100 0,00 PAKIET 22 1 Lenalidomidum 5mg x 21tbl. op 10 0,00 2 Lenalidomidum 10mg x 21tbl. op 10 0,00 3 Lenalidomidum 15mg x 21tbl. op 5 0,00 4 Lenalidomidum 25mg x 21tbl. op 40 0,00 PAKIET 23 1 Interferonum alfa-2a 3 mln j.m./0,5 ml x 1 strzyk. a 0,5 m op 10 0,00 2 Interferonum alfa-2a 6 mln j.m./0,5 ml x 1 strzyk. a 0,5 m op 10 0,00 3 Interferonum alfa-2a 9 mln j.m./0,5 ml x 1 strzyk. a 0,5 m op 10 0,00 PAKIET 24 1 Cefuroximum inj. 750mg x 1fiol. op 4 000 0,00 2 Cefuroximum inj. 1500mg x 1fiol. op 6 000 0,00 PAKIET 25 1 FLEBOGAMMA roztwór do infuzji 50 mg/ml a 100ml op 12 0,00 2 FLEBOGAMMA roztwór do infuzji 50 mg/ml a 200ml op 12 0,00 3 FLEBOGAMMA roztwór do infuzji 100 mg/ml a 50ml op 10 0,00 4 FLEBOGAMMA roztwór do infuzji 100 mg/ml a 100ml op 10 0,00 5 FLEBOGAMMA roztwór do infuzji 100 mg/ml a 200ml op 10 0,00 PAKIET 26 1 Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml konfekcjonowany w opakowaniach po: 20ml, 50ml, 100ml ml 295 200 0,00 2 Ultravist 370 x 1 but. a 150ml op 50 0,00 data podpis Wykonawcy Strona 13