FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY. Dostawy produktów leczniczych

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia r. (pieczęć Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY ofertę przetargową składa: Dostawy produktów leczniczych... (nazwa wykonawcy/ów) NIP: REGON: Tel.: Fax: Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum zarządzanego przez:... (nazwa lidera) NIP: REGON: Tel.: Fax: Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania.

2 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie I Płyny infuzyjne i płyn do irygacji* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie I Płyny infuzyjne i płyny do irygacji (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa Roczne Cena Razem netto Stawka Razem Razem brutto oferowanego zapotrze- jednostkow ( 3 x 4 ) podatku VAT ( ) produktu i producenta bowanie a netto VAT w % Aqua pro iniectione, rozp. do sporz. leków parenteralnych, 1 worek 100 ml 2. Aqua pro iniectione, rozp. do sporz. leków parenteralnych, 1 worek 250 ml 3. Aqua pro iniectione, rozp. do sporz. leków parenteralnych, 1 worek 500 ml 1200 szt szt szt. 4. Glucosum 50 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 100 ml 600 szt. 5. Glucosum 50 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 250 ml 2600 szt. 6. Glucosum 50 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 500 ml 3500 szt. 7. Theophyllinum 1,2 mg/ml, r-r do infuzji, 1 butelka 250ml 4000 szt. 8. Glucosum 100 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 250ml 200 szt.

3 9. Glucosum 100 mg /ml, r-r do infuzji, 1 worek 500 ml 200 szt. 10. Natrii chloridum 9 mg/ml,r-r do infuzji, 1 worek 100 ml szt. 11. Natrii chloridum, 9 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 250 ml szt. 12. Natrii chloridum, 9 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 500 ml szt. 13. Natrii chloridum, 9 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 1000 ml 3300 szt. 14. Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny,r-rdo infuzji,1worek 500 ml 15. Natrii chloridum+kalii chloridum+ Calcii chloridum dihydricum (8,6mg+0,3mg+0,33mg),r-r do infuzji dożylnych, 1 poj. 250 ml 16. Natrii chloridum +Kalii chloridum +Calcii chloridum dihydricum (8,6mg+0,3mg+0,33 mg), r-r do infuzji dożylnych, 1 worek 500 ml szt szt szt. 17. Dextranum 100 mg/ml, r-r do infuzji, poj. 500 ml 200 szt. 18. Solutio Ringeri Lactate( produkt złożony), r-r do infuzji,1 worek 500 ml 20 szt. 19. Mannitolum 150 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 100 ml 6000 szt. 20. Mannitolum 150 mg/ml, r-r do infuzji, 1 worek 250 ml 700 szt. 21. Natrii chloridum, 9 mg/ml, r-r do irygacji,1 poj.1000 ml (typu Pour Buttle ) 22. 6% HES (130/0,42) w zbilansowanym roztworze elektrolitów z jonami Ca, r-r do infuzji,1 poj. 500 ml 450 szt. 130 szt 23. Natrii chloridum 9 mg/ml, r-r do infuzji, 1 butelka 500 ml 400 szt RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

4 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie II Antybiotyki i chemioterapeutyki* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie II Antybiotyki i chemioterapeutyki (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa Roczne zapotrzeoferowanego bowanie produktu i producenta Cena jednostkowa netto Razem netto ( 3 x 4 ) Stawka Razem VAT podatku VAT w % Aciclovirum proszek do sporz. r-ru do inf. 250 mg, x 5 fiol. proszku 10 op 2 Amikacinum r-r do wstrzyk. i inf. 250mg/ml, 1 amp. 2ml 1000 szt 3 Amikacinum r-r do wstrzyk. i inf. 125mg/ml, 1 amp. 2ml 200 szt 4 Oxytetracyclini hydrochloridum +Polymyxini B sulfas+hydrocortisoni acetas (5mg+10000j.m.+15mg)/ml ; krople do oczu i uszu,zawiesina,1 tuba 5ml 5 Amikacinum 3mg/ml; krople do oczu, roztwór,x 1 butelka 5ml 80 fl 6 Sulfamethoxazolum+Trimethoprimum,tabl.(800mg+160mg)x10 tabl. 45 op Razem brutto ( )

5 7 Sulfamethoxazolum +Trimethoprimum, koncentrat do sporz. r-ru do infuzji,(80mg+16mg)/ml, x10 amp. 5 ml 8 Cefazolinum proszek do sporz. r-ru do wstrzyk. i infuzji, 1g,x 1fiol.proszku 60 op 200 szt 9 Cefoperazonum proszek do sporz. r-ru do wstrzyk. i inf. 1 g, 1 fiol. 20 szt 10 Ciprofloxacinum 500mg, x 10 tabl. powl. 250 op 11 Ciprofloxacinum r-r do inf., 2 mg/ml, x 1 poj. 100ml 3300 op 12 Clarithromycinum 250mg, tabl. powl., x 14 tabl. powl. 1 op 13 Clarithromycinum 500 mg, proszek do sporz. r-ru do inf., x 1 fiol. 20 szt 14 Chloramphenicolum 10mg/g masć, x 1 tuba 5 g 2 szt 15 Chloramphenicolum 20mg/g maść, x 1 tuba 5 g 2 szt 16 Fludrocortisoni acetas+gramicidinum+neomycinum(2500j.m.+25j.m.+1,0mg)/ml krople do oczu i uszu, zawiesina, x 1 butelka 5 ml 60 op 17 Fluconazolum r-r do inf., 2mg/ml, x 10 butelek 100 ml 3 op 18 Ethambutoli hydrochloridum kaps. 250 mg, x 250 kaps. 45 op 19 Fluconazolum 50 mg kaps., x 14 kaps. 80 op 20 Clarithromycinum 500mg, tabl.powl., x 14 tabl.powl 60op 21 Furaginum tabl. 50 mg, x 30 tabl. 260 op 22 Gentamicini sulfas,2mg/cm2, gąbka, x 1szt 3 op 23 Gentamicinum, r-r do wstrzyk. i inf., 40mg/ml, x 10 amp. 2 ml 250 op 24 Fluconazolum syrop, 50 mg/10 ml, x 1 butelka 150 ml 3 fl 25 Gentamicinum 3mg/ml krop. do oczu,r-r, x 1 butelka 5 ml. 1 szt 26 Aciclovirum tabl. powl. 200mg, x 30 tabl. 27 Aciclovirum tabl. powl. 800 mg, x 30 tabl. 70 op

6 28 Rifaximinum tabl. powl. 200 mg, x 28 tabl. 40 op 29 Meropenemum pr.do sporządzania r-r do wstrzyk.lub infuzji 1 g, x 10 fiolek proszku 30 Meropenemum, pr.do sporządzania r-r do wstrzyk. lub inf. 500 mg, x10 fiol. proszku 2 op 2 op 31 Metronidazolum tabl. 250 mg, x 20 tabl Metronidazolum, r-r do wstrzyk. i inf.,5mg/ml, x 10 amp. 20 ml 30 op 33 Metronidazolum 500 mg, tabl.dopochwowe, x 10 tabl. 50 op 34 Metronidazolum 5mg/ml, r-r do wstrzyk. i inf., x 1 poj.100ml 2800 szt 35 Neomycini sulfas 5mg/g, maść do oczu, x 1 op 3g 110 szt 36 Isoniazidum 100 mg tabl., x 250 tabl. 1 op 37 Nifuroxazidum 100 mg, tabl. powl., x 24 tabl. 700 op 38 Neomycini sulfas subst. do receptury, 10 g 1 op 39 Nystatinum j.m., tabl. dopochwowe, x 10 tabl. 10 op 40 Nystatinum j.m./5g, granulat do sporz. zawiesiny 60 fl doustnej i stosow. w jamie ustnej, x 1 słoik 5g (24 ml) 41 Nystatinum j.m. tabl. dojelitowe, x 16 tabl. 40 op 42 Nystatinum subst. do receptury, op 10g 1 op 43 Oxytetracyclinum+Hydrocortisoni acetas (10mg+10mg)/g; maść do oczu, x 1 op 3 g 4 op 44 Ciprofloxacinum r-r do inf.2mg/ml, x 1 poj. 50 ml 50 op 45 Ciprofloxacinum 10mg/ml, koncentrat do sporzadz. r-r do inf., x 10 fiol. 20 ml 600 op 46 Pyrazinamidum 500 mg, tabl., x 250 tabl. 30 op 47 Sulfacetamidum natricum 100mg/ml,krople do oczu,0,5ml x 12 szt 50 op 48 Oseltamivirum 45mg, kaps.tw., x 10 kaps. 1 op

7 49 Oseltamivirum 75 mg, kaps. tw., x 10 kaps. 10 op 50 Imipenemum+Cilastatinum (500 mg.+500 mg),proszek do sporz. r-ru do infuzji, x 10 fiol. 51 Tinidazolum 500 mg, tabl.powl., x 4 tabl. 60 op 52 Mebendazolum 100mg, tabl., x 6 tabl. 40 op 53 Aciclovirum 30mg/g, maść do oczu, x 1 op 4,5g 5 op 54 Cefuroximum proszek do sporz. r-ru do wstrzyk., 1,5g, x 1 fiol. proszku 55 Ciprofloxacinum 10mg/ml, koncentrat do sporzadz. r-ru do inf., x 10 amp. 10 ml 56 Cefotaximum 1 g, pr. do sporzadz. r-ru do wstrzyk. lub inf., 1 fiol. proszku 57 Ceftriaxonum 1 g, pr.do sporz. r-ru do wstrzyk. i inf., 1 fiol. proszku 3000 szt 30 op 1000 szt 500 szt RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

8 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie III Produkty lecznicze różne pakiet 1* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie III Produkty różne pakiet 1 (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkowa netto Razem netto ( 3 x 4 ) Stawka podatku VAT w % Razem VAT Fortrans, produkt złożony, (proszek do sporzadzania r-ru doustnego), saszetka 74 g 2 Metformini hydrochloridum,tabl.o przedł.uwal., 500 mg x 30 tabl. 3 Metformini hydrochloridum,tabl.o przdł.uwal., 750 mg x 30 tabl. 4 Lidocaini hydrochloridum,20mg/ml, r-r do wstrzyk., 5 ml x 20amp 800 szt 50 op 50 op 3 op 5 Glyceroli suppositoria, 1 g,czopki x 10 szt. 1 g 12 op Razem brutto ( )

9 6 Glyceroli suppositoria,2 g, czopki x 10 szt. 2 g. 7 Diosmectitum 3 g, pr.do sporządzania zaw. doust., 35 op. x 30 sasz. 8 Dexpanthenolum 50 mg/g, żel do oczu, 1 tuba 5 g 35 op. 9 Acidum ursodeoxycholicum 300mg, kaps., x 50 kaps 10 op. 10 Pantoprazolum 20 mg, tabl.dojelit., x 28 tabl. 100 op 11 Pantoprazolum 40 mg, tabl.dojelit., x 28 tabl 50 op 12 Doxazosinum 1 mg, tabl., x 30 tabl. 1 op 13 Bebilon pepti 1, proszek, modyfikowane mleko, 450 g lub równoważny 5 op 14 Bebilon HA 1, proszek 400 g lub równoważny 2 op 15 Colchici seminis extractum siccum 0,5mg, tabl. drażowana, x 20 tabl. 16 Ambroxoli hydrochloridum 7,5 mg/ml krople doustne, roztwór, 1 butelka 50 ml 25 op 40 op 17 Meloxicamum 15 mg/1,5ml, r-r do wstrzyk., x 3 amp.1,5 ml 750 op 18 Dimetindeni maleas 1mg/ml, krople doustne, r-r, 1 butelka 20 ml 19 Dieta bezresztkowa dla ciężko chorych,białka od 6-6,2 g/100ml,postać- płyn do żołądka i jelit(sonda), wartość energetyczna 1,5 kcal/ml, op 1000 ml 20 Dieta bezresztkowa dla ciężko chorych, białka 4-4,2 g/100ml, postać- płyn do żoładka i jelit( sonda),wartość energetyczna 1 kcal/ml, op 1000 ml 2 op 300 op 10 op 21 Isosorbidi dinitras 10 mg tabl., x 60 tabl. 15 op 22 Nutramigen 1,proszek 425 g, puszka,-lub równoważny 1 op 23 Rivaroxabanum 15 mg, tabl.powl., x 100 tabl. 24 Rivaroxabanum 20 mg, tabl powl., x 100 tabl. 30 op 25 Dabigatranum etexilatum 110 mg kaps.tw., x180 kaps.

10 26 Dabigatranum etexilatum 150 mg kaps.tw., x 180 kaps. 27 Bisacodylum 5 mg tabl. dojelit., x 30 tabl. 15 op 28 Chloroquinum 250 mg, tabl., x 30 tabl. 29 Diclofenacum natricum 50 mg, czopki x 10 szt. 60 op 30 Witamilki-PROBIOTYK 10, krople, butelka 5 ml 10 op 31 1% Wodny r-r fioletu gencjan., x 1 butelka 20 g 5 op 32 Gencjana 1%, r-r spirytusowy x 1 butelka 20 g 5 op 33 Dydrogesteronum 10 mg, tabl. powl., x 20 tabl. 60 op 34 Carbetocinum r-r do wstrzyk., 100 mcg/ml, x 5 fiol.1 ml 3 op 35 Paraffinum liquidum 800 g, płyn doustny i do użytku zewnętrznego, x 1 butelka 800 g 36 Paraffinum liquidum 100 g, płyn doustny i do użytku zewnętrznego, x 1 op 100 g 30 op 200 op RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

11 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie IV Produkty lecznicze działające na OUN* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie IV Produkty lecznicze działające na OUN (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzebowanie Cena Razem netto Stawka jednostkowa netto ( 3 x 4 ) podatku VAT w % Carbamazepinum 200 mg tabl., X 50 tabl. 30 op 2 Dexpanthenolum+Dextromethorphani hydrobromidum(50mg+7,5mg)/5ml, syrop, 1butelka 100ml 20 fl. 3 Quetiapinum 25 mg, tabl.powl., x 30 tabl. 1 4 Amitriptylini hydrochloridum, 25 mg, tabl. powl., x 60 tabl. 15 op 5 Clonazepamum 1mg/1ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml 100 op 6 Clonazepamum 2 mg, tabl., x 30 tabl. 4 op 7 Codeinum phosphoricum subst., op 10 g 12 op 8 Amantadini sulfas, 200mg/ 500ml, r-r do infuzji, x 10 butelek 500 ml 2 op Razem VAT Razem brutto ( )

12 9 Dihydroergotamini 2 fl. mesilas, 2mg/g, r-r doustny, 1 butelka 15g 10 Pethidini hydrochloridum,50mg /1ml,r-r do wstrzyk., x 10 amp,2 ml 80 op 11 Pethidini hydrochloridum,50 mg/1ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml 25 op 12 Doxepinum 10mg, kaps., x 30 kaps. 110 op 13 Doxepinum 25mg, kaps., x 30 kaps. 150 op 14 Ephedrini hydrochloridum 25mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml `15 Estazolamum 2mg, tabl., x 20 tabl. 25 op 16 Chlorpromazini hydrochloridum, 5mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp.5ml 5 op 17 Chlorpromazini hydrochloridum,25mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.2ml 18 Fentanylum, 50 mcg/ ml,r-r do wstrzyk., x 50 amp.2ml 130 op 19 Haloperidolum 5mg/ml,r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml 260 op 20 Haloperidolum 2mg/ml, krople doustne, r-r, x 1 butelka 10 ml 120 fl 21 Ketaminum 10mg/ml,r-r do wstrzyk., x 5 fiol. 20ml 2 op 22 Ketaminum 50mg/ml,r-r do wstrzyk., x 5 fiol. 10 ml 2 op 23 Clomethiazolum 300 mg,kaps., x 100 kaps. 40 op. 24 Etomidatum, 2mg/ml, emulsja do wstrzyk., x 10 amp.10ml 8 op 25 Hydroxyzini hydrochloridum,50mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5amp. 2ml 350 op 26 Hydroxyzini hydrochloridum, syrop, 1 butelka 250 g 450 fl 27 Hydroxyzini hydrochloridum 10 mg, tabl powl., x 30 tabl. 300 op 28 Hydroxyzini hydrochloridum 25 mg, tabl powl., x 30 tabl. 300 op 29 Phenobarbitalum 15mg, czopki x 10 szt. 6 op 30 Phenobarbitalum 15mg, tabl., x 10 tabl. 31 Phenobarbitalum 100 mg, tabl., x 10 tabl. 1 op 32 Phenobarbitalum subst.do receptury op 10 g. 6 op 1 op

13 33 Mianserini hydrochloridum 10 mg, tabl. powl., x 30 tabl. 80 op 34 Midazolamum 15mg,tabl. powl., x 100 tabl. 2 op 35 Midazolamum 7,5 mg, tabl. powl., x 10 tabl. 1 op 36 Midazolamum 5mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml 100 op 37 Midazolamum 5mg/ml, r-r do wsrtrzyk., x 5 amp.10 ml 1 38 Midazolamum 1 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 2 ml 50 op 39 Morphini sulfas 1mg/ml,r-r do wstrzyk., x 10 amp. 2 ml 100 op 40 Morphini sulfas 10mg/ml,r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 150 op 41 Morphini sulfas 20mg/ml, r-r dowstrzyk., x 10 amp. 1 ml 10 op 42 Morphini hydrochloridum subst.do receptury, op 1 g 1 op 43 Oxazepamum 10mg, tabl. lub tabl. powl., x 20 tabl. 16 op 44 Pentazocinum,30mg/ ml,r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 5 op 45 Perazinum tabl. 100 mg x 30 tabl. 30op 46 Perazinum tabl. 25mg x 20 tabl. 60 op 47 Opipramolum 50 mg, tabl.powl., x 20 tabl. 100 op 48 Promazini hydrochloridum, 100 mg tabl. drażowane x 60 tabl. 10 op 49 Promazini hydrochloridum 50 mg tabl. drażowane x 60 tabl. 35 op 50 Promazini hydrochloridum 25 mg, tabl. drażowane x 60 tabl. 45 op 51 Diazepamum 5mg/ml,r-r do wstrzyk., x 50 amp.2 ml 110 op 52 Diazepamum 5mg,tabl. lub tabl. powl., x 20 tabl. 40 op 53 Diazepamum, mikrowlewka doodbytnicza, r-r, 1 op 10 mg/2,5 ml, x 5 wlewek 2,5 ml 54 Diazepamum, mikrowlewka doodbytnicza 3 op 5 mg/2,5ml, x 5 wlewek 2,5 ml 55 Sulpiridum, 100 mg, kaps.tw., x 24 kaps. 15 op 56 Sulpiridum, 50 mg, kaps.tw., x 24 kaps. 60 op 57 Benserazidum+Levodopum ( 12,5 mg + 50 mg), kaps., x 100 kaps.

14 58 Benserazidum+Levodopum ( 25 mg mg), kaps., x 100 kaps. 15 op 59 Benserazidum+Levodopum ( 50 mg mg), kaps., x 100 kaps. 2 op 60 Carbamazepinum 200 mg, tabl o zmod. uwal., x 50 tabl. 3 op 61 Carbamazepinum 400 mg, tabl. o zmod. uwal., x 30 tabl. 2 op RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej

15 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie V Substancje do receptury* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie V Substancje do receptury Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkowa netto Razem netto ( 3 x 4 ) Stawka podatku VAT w % Razem VAT Argentum nitricum cryst. subst., op. 5 g 2 op 2 Benzyna apteczna,płyn, butelka 100 ml 400 op 3 Coffeinum natrium benzoicum, 25 op subst., op. 10 g 4 Ethanolum, 70%,płyn 1000 ml 5 Glycerolum,(85 per centum), płyn do receptury op. 100 g 3 op 6 Hydrocortisonum, subst., op. 5 g 1 op 7 Paraffinum solidum, subst., X 1 kg 50 op Razem brutto ( )

16 8 Metamizolum Natricum, subst., op 250 g 12 op 9 Ethanolum, 96%, płyn 1000 ml 3 op RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

17 Zadanie VI Płyny do żywienia pozajelitowego* Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie VI Płyny do żywienia pozajelitowego (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa Roczne zapotrzeoferowanego bowanie produktu i producenta Cena jednostkowa netto Stawka podatku VAT w % Wartość oferty Netto Wartość podatku VAT w zł % roztwór aminokwasów i elektrolitów z fosforanami, do infuzji, poj. 500ml % roztwór aminokwasów wątrobowych, do infuzji, poj. 500 ml 100 SZT 40 SZT Wartość oferty brutto

18 3. Emulsja tłuszczowa do infuzji,100mg/ml, poj. 500ml 80 SZT 4. Multimel N-4-550E, emulsja do infuzji, worek 3 komorowy poj ml 5. Cernevit, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji, x 1 fiol. 6. Vitalipid N Adult, koncentrat emulsji do infuzji, x 10 amp. 10 ml 7. Multimel N E,emulsja do infuzji, worek 3 komorowy poj ml 8. Multimel N E, emulsja do infuzji, worek 3 komorowy, poj ml 9. Multimel N E, emulsja do infuzji, worek 3 komorowy, poj ml 200 SZT 250 SZT 25 op 4 SZT 4 SZT 40 SZT Razem x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

19 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie VII Produkty lecznicze - diagnostyczne* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie VII Produkty lecznicze diagnostyczne (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkowa Stawka netto podatku VAT w % Wartość oferty Netto Wartość podatku VAT w zł Barii sulfas, (1g/ml), zawiesina doustna i doodbytnicza 200 ml 2. Iopromide (768,86 mg/ml),r-r do wstrzykiwań, 50 ml ( butelka) 20 szt szt 3. Iopromide ; ( 768,86MG/ML),r-r do wstrzykiwań, 100 ml 1500 szt Wartość oferty brutto

20 (butelka) 4. Iopromide ; (623,4 mg/ml),r-r do wstrzykiwań, 50 ml /butelka/ 5. Iomeprolum 350 mg jodu/ml, r-r do wstrzykiwań, x1 butelka 50 ml 6. Iomeprolum 350 mg jodu/ml, r-r do wstrzykiwań, x 1 butelka 100 ml 60 szt 50 szt 50 szt RAZEM X... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

21 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Zadanie VIII Produkty lecznicze różne -pakiet 2* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł Zadanie VIII Produkty lecznicze różne -pakiet 2* (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzbowanie (ilość ) Cena jednostkowa netto Stawka Wartość podatku oferty VAT w % netto Wartość Wartość oferty podatku brutt VAT w zł Acetylcysteinum 600 mg,tabl. musujące, x 10 tabl. 2. Acidum folicum, 5 mg tabl., x 30 tabl. 6 op 3. Acidum folicum, 15 mg, tabl., x 30 tabl. 70 op

22 4. Lauromacrogolum 400, 20 mg/ml,r-r do wstrzyk., 20 mg/ml,. x 5 amp.2 ml 5 op 5. Ethylis chloridum 70 g, aerozol, x 1 poj. 70 g 13 szt 6. Ambroxoli hydrochloridum, 7,5 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.2 ml 2 7. Allantoinum 20mg/g, maść, x 1 op. 30 g 280 szt 8. Proxymetacaini hydrochloridum, 5mg/ml, krople do oczu, roztwór, x 1 butelka 15 ml 9. Immunoglobulinum humanum hepatitidis B, 200 j.m./ml, ; r-r do wstrzyk., x 1 amp. 1 ml 10.Ambroxoli hydrochloridum, (15 mg/5 ml), syrop., 1 butelka 120 ml 11.Szczepionka przeciw tężcowi, adsorbowana,/nie mniej niż 40 j.m. toksoidu tężcowego/,zawiesina do wstrzykiwań, x 1 amp. 0,5 ml 12.Flumazenilum 0,1 mg /ml,r-r do wstrzyk. lub koncentrat do sporz. r-ru do inf., x 5 amp. 5 ml 13.Antytoksyna jadu żmij, około 150 j.a. antytoksyny jadu żmiji/ml x 1 amp. 5 ml 14.Natrii tetraboras,(200 mg/g), płyn,do stosowania w jamie ustnej, 1 op 10 g 15.Sulfathiazolum argentum, (20mg/g), krem,1 op 40 g 16.Sulfathiazolum argentum, (20 mg/g), krem,1 op 400 g 17.Ferrosi gluconas, 200 mg, tabl. drażowane, x 50 tabl. 18.Atropini sulfas,10 mg/ml, krople do oczu,roztwór,x 1 butelka 5 ml 19.Ipratropii bromidum, 0,25 mg/ml, płyn,do inhalacji z nebulizatora, x 1 butelka 20 ml 20.Alteplasum, 50 mg,proszek i rozpuszczalnik do sporządzania r-ru do infuzji, x 1 fiol. proszku + rozp. 50 ml 50 szt 1 op 70 szt 30 szt 3 op 2 szt 650 szt 1 15 op 30 op 10 op 4 10 op

23 21.Dalteparinum natricum 5000 j.m.a.xa/0,2ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.-strzyk. 0,2 ml 22.Fenoteroli hydrobromidum +Ipratropii bromidum,(50mcg+21 mcg)/dawkę inh., r-r do nebulizacji, x 1 butelka 20 ml 23.Metoprololi tartras, 1 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 5 ml 24.Bisoprololi fumaras, 5mg, tabl.powl., x30 tabl. 25.Hyoscini butylbromidum, 20 mg/1 ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml 26.Calcitoninum salmonis, 100 j.m./ ml, płyn do wstrzyk., x 5 amp.1 ml 27.Calcii carbonas,200 mg Ca+2, kaps.tw., x 200 kaps. 28.Calcii carbonas, 400mg Ca+2, kaps. tw., x 100 kaps. 29.Captoprilum, 12,5mg, tabl., x 30 tabl. 30.Captoprilum, 25mg, tabl., x 30 tabl. 31.Carbo medicinalis, 200 mg, kaps.tw., x 20 kaps. 32.Vinpocetinum, 5 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 2 ml 33.Betamethasonum, 4 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 1 amp. 1 ml 34.Suxamethonii chloridum, 200 mg, proszek do sporz. r-ru do wstrzyk., x10 fiol. proszku 35.Hymecromonum, 200 mg, tabl., x 50 tabl. 36.Etamsylatum, 250 mg, tabl., x 30 tabl. 37.Etamsylatum, 125 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x 50 amp. 2 ml 38.Misoprostolum, 200 mcg, tabl., x 30 tabl. 39.Ambroxoli hydrochloridum, 75 mg, kaps., o przedł.uwal., x 10 kaps. 40. Methylprednisolonum, 40 mg/ml, zaw.do.wstrzyk., x 1 fiol. 1 ml 300 op 150 op 10 op 60 op 30 op 30 op 10 op 230 op 25 op 25 op 1000 op 750 op 28 op 50 op 200 op 230 op 10 op 200 op 680 szt

24 41.Dexamethasoni phosphas, 4 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 42.Dexamethasoni phosphas, 4 mg/ml, r-r do wstrzyk., x10 amp. 2 ml 43.Digoxinum 100 mcg, tabl., x 30 tabl. 44.Diltiazemi hydrochloridum,60 mg, tabl. powl., x 60 tabl. 45.Valsartanum 160 mg, tabl. powl., x 28 tabl. 46.Methyldopum, 250 mg, tabl., x 50 tabl. 47.Urapidilum,5 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp.5 ml 48.Isosorbidi mononitras, 50 mg, tabl. o przedł. uwaln., x 30 tabl. 49.Prednisonum,10 mg, tabl., x 20 tabl. 50.Prednisonum, 5 mg, tabl., x 100 tabl. 51.Dinatrii phosphas dodecahydricus+ Natriidihydrogenophosphas monohydricus ( 32,2 mg+139 mg)/ml, r-r doodbyt., x 1 butelka 150 ml 52.Rocuronii bromidum 10 mg/ ml,r-r do wstrzyk. lub infuzji, x 10 fiol. 5 ml 53.Rocuronii bromidum,10 mg/ ml, r-r do wstrzyk. lub infuzji, x 10 fiol. 10 ml 54.Dimeticonum, (980 mg/g), krople doustne, x 1 butelka 5 g 55.Dimeticonum, 50 mg, kaps. miękkie, x 100 kaps. 56.Estradiolum 2 mg, tabl. powl., x 28 tabl. 57.Theophyllinum, 200 mg, kaps. o zmod. uwal., x 30 kaps. 58.Theophyllinum, 300 mg, kaps. o zmod. uwal., x 30 kaps. 59.Fenoteroli hydrobromidum, 50 mcg/ml, r-r do wstrzyk. i infuzji, x 15amp. 10 ml 60. Bromhexini hydrochloridum, 4 mg/5 ml, syrop, 1 butelka 120 ml 1200 op 500 op 50 op 2 op 50 op 15 op 30 op 30 op 25 op 40 op 300 szt 3 op 1 op 75 op 80 op 1 op 3 op 4 op 1 op 40 szt

25 61.Fluocinoloni acetonidum, 0,25 mg/g, maść, x 1 tuba 15 g 62.Gensulin M 30, (30/70),100 j.m./ml, zawiesina do wstrzyk., x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml 63.Gensulin M 50, (50/50),100 j.m. /ml, zawiesina do wstrzyk., x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml 64.Gensulin N, 100 j.m./ml, zawiesina do wstrzyk., x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml 65.Gensulin R 100 j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 1 fiol.10 ml 66.Gensulin R, 100 j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml 67.Glucosum,200 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 50 amp.10 ml 68.Glucosum,400 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 50 amp. 10 ml 69.Ornithini aspartas, 5 g/10 ml, koncentrat do sporządzania r-ru do infuzji x 10 amp. 10 ml 70.Timonacicum, 100 mg, tabl., x 100 tabl. 71.Ornithini aspartas, r-r do inf. 100 mg/ ml, x 10 amp. 5 ml 72.Hydrocortisonum, 25 mg, proszek i rozp. do sporz. r-ru do wstrzyk. lub infuzji., x 5 fiol.+5 amp. rozp. 73.Hydrocortisoni acetas,10 mg/g, krem, x 1 tuba 15 g 74.Hydrocortisonum, 100mg,proszek i rozp. do sporz. r-ru do wstrzyk. lub infuzji, x 5 fiol. + 5 amp. rozp. 75.Hydrocortisonum, 20 mg, tabl., x 20 tabl. 76.Chlortalidonum, 50 mg, tabl., x 20 tabl. 77.Clonidini hydrochloridum, 0,075 mg, tabl., x 50 tabl. 78.Kalii chloridum, 600 mg K+, kaps. o przedł. uwal. twarde, x 100 kaps. 79.Lactobacillus rhamnosus + Lactobacillus helveticus, 2 mld CFU, kaps., x 60 kaps. 50 szt 1 op 10 op 10 szt 30 op 10 op 1 op 45 op 200 op 650 op 50 op 1300 op 3 op 90 op 65 op 600 op 80. Lactulosum 7,5 g/15 ml, syrop, x 1 butelka 150 ml 450 op

26 81.Levothyroxinum natricum tabl., 25 mcg, x 50 tabl. 82.Levothyroxinum natricum tabl., 50 mcg, x 50 tabl 83.Levothyroxinum natricum tabl., 100 mcg, x 50 tabl. 84.Lidocainum, 10%, (100mg/ml), aerozol,roztwór, 1 butelka 38 g 85.Lidocaini hydrochloridum, 20 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 2 ml 86.Lidocaini hydrochloridum, 20 mg/g, żel, x 1 tuba 30 g typu A 87.Lidocaini hydrochloridum, 20 mg/g, żel, x 1 tuba 30 g typu U ( z kaniulą) 88.Lini oleum virginale,200mg/g, maść, x 1 tuba 30 g 89.Lini oleum virginale, płyn na skórę, x 1 butelka 70 g 90.Pancreatinum j.ph.eur.lipazy kaps., x 60 kaps. 91.LIV 52, tabl., x 100 tabl. 92.Loperamidi hydrochloridum 2 mg, tabl., x 30 tabl. 93.Progesteronum 50 mg, tabl. dopochwowe, x 30 tabl. 94.Progesteronum 50 mg, tabl. podjęzykowe, x 30 tabl. 95.Prednisoloni pivalas, 5mg/g, krem, x 1 tuba 10 g 96.Tiamazolum, 5 mg, tabl. powl., x 50 tabl. 97.Methylprednisolonum, 16 mg,tabl., x 30 tabl. 98.Methylprednisolonum, 4mg, tabl., x 30 tabl. 99.Milgamma N (50mg+50mg+0,5mg)/ml, r-r do wstrzyk. domięśniowych, x 5 amp. 2 ml 100Allopurinolum, 300 mg, tabl., x 30 tabl Allopurinolum, 100 mg, tabl., x 50 tabl Argenti nitras, 10 mg/ml, krople do oczu, roztwór, x 50 pipetek 0,5 ml 100 op 75 op 60 op 27 op 100 op 70 op 50 op 350 op 360 op 30 op 270 op 260 op 50 op 4 op 80 op 15 op 90 op 400 op 35 op 40 op 12 op

27 103Ambroxoli hydrochloridum, płyn do inh. z nebulizatora, 15 mg/2 ml, x 1 butelka 100 ml 104Tolperisoni hydrochloridum, 150 mg, tabl. powl., x 30 tabl. 105Desmopressinum 4 mcg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 106Tolperisoni hydrochloridum, 50 mg, tabl. powl., x 30 tabl. 107Naproxenum,500 mg, tabl., x20 tabl. 108Phenylephrinum, 100 mg/ml, krople do oczu, r-r, x 1 butelka 10 ml 109Filgrastimum,30 mln j.m./0,5ml, r-r do wstrzyk., x 1amp. strzyk. 0,5 ml 110Filgrastimum,48 mln j.m./0,5 ml, r-r do wstrzyk., x 1 amp.- strzyk. 0,5 ml 111Nitrendipinum 10 mg, tabl., x 30 tabl. 112Glyceroli trinitras, 1 mg/ml, r-r do inf., x 10 amp. 10 ml 113Galantaminum, 2,5 mg/1 ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 114Galantaminum, 5 mg/1 ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 115Lynestrenolum, 5 mg, tabl., x 30 tabl. 116Oxytocinum, 5 IU/ ml, r-r do inf., amp. 1 ml x 5 amp 117Dexamethasonum1 mg, tabl., x 20 tabl. 118Paracetamolum 500 mg tabl., x 20 tabl. 119Paracetamolum, (120mg/5ml), zawiesina doustna, 1 butelka 100 ml 120Paracetamolum, 50 mg,czopki doodbytnicze x10 szt 121Paracetamolum, 125 mg, czopki doodbytnicze x10 szt 122. Paracetamolum, 250 mg, czopki doodbytnicze x10 szt 123. Paracetamolum, 500 mg, czopki doodbytnicze x10 szt 124. Paracetamolum, 10 mg/ml, r-r do infuzji 10 op 280 op 6 op 50 op 250 op 9 op 5 szt 40 szt 30 op 2 op 180 op 6 op 300 op 5 op 2400 op 150 op 6 op 15 op 15 op 10 op 190 op

28 x 10 fiol. lub butelek 100 ml 125Paracetamolum,10 mg/ml, r-r do infuzji, x 10 fiol. lub butelek 50ml 126Pentoxifyllinum, 100 mg, tabl. drażowane, x 60 tabl. 127Polstigminum, 0,5 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 128Protamini sulfas, r-r do wstrzyk., 10 mg/ml, x 1 amp. 5 ml 129Puder w płynie, zawiesina na skórę, x 1 butelka 100g 130Budesonidum,(0,25mg/ml), zaw. do nebulizacji, x 20 amp. 2 ml 131Budesonidum,(0,50mg/ml), zaw. do nebulizacji, x 20 amp.2 ml 132Terlipressini acetas 1 mg, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 8,5 ml 133Hyoscini butylbromidum, 10 mg, czopki x 6 szt 134Ropivacaini hydrochloridum 5mg/ml,r-r do wstrzyk. x5 amp.10 ml 135Propafenoni hydrochloridum, 3,5mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 20 ml 136Octreotidum,100 mcg/1 ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 1 ml 137Sevofluranum,100%, płyn wziewny do znieczulenia ogólnego, x 1 but. 250 ml, butelka z fabrycznie zamontowanym adapterem 138Methylprednisolonum, 250 mg, proszek i rozp. do sporz. r-ru do wstrzyk., x 1 fiol. proszku+ rozp. 139Methylprednisolonum, 500 mg, proszek i rozp. do sporz. r-ru do wstrzyk., x 1 fiol. proszku +rozp. 140Methylprednisolonum, 1000 mg, proszek i rozp. do sporz. r-ru do wstrzyk., x 1 fiol. proszku+rozp. 141Belladonnae folii extractum siccum normatum+ Papaverini hydrochloridum, czopki, x 10 szt 15 op 10 op 130 op 10 op 10 op 200 op 180 op 5 op 2 op 10 op 1 op 65 szt 2 szt 12 szt 50 szt 50 op

29 142Spironolactonum 100 mg, tabl. powl., x 20 tabl. 143Spironolactonum, 25 mg, tabl., x 100 tabl. 144Verapamili hydrochloridum,120 mg, tabl. powl. o przedł. uwaln., x 40 tabl. 145Sulfasalazinum, 500 mg, tabl. dojelitowe., x 100 tabl. 146Immunoglobulinum humanum tetanicum, 250 j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 1 amp.-strzyk. 1 ml 147Thiocodin, tabl., x 10 tabl. 148Propylthiouracilum, 50 mg, tabl., x 90 tabl. 149Thiethylperazinum, 6,5 mg, tabl. powl., x 50 tabl. 150Tuberculini derivatum proteinosum purificatum ad usum humanum, r-r do wstrzyk., 2T.U./dawkę 0,1 ml, x10 fiol.1,5 ml 151Sulodexidum, 300 LSU/ml, r-r do wstrzyk., x10 amp. 2 ml 152Cholecalciferolum, tabl., 25 mcg, x 30 tabl. 153Vinpocetinum, 5 mg, tabl., x 90 tabl. 154Thiamini hydrochloridum, 3 mg, tabl., x 50 tabl. 155Thiamini hydrochloridum, 25 mg/1 ml,r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 156Pyridoxini hydrochloridum, 50 mg, tabl., x 50 tabl. 157Pyridoxini hydrochloridum, 25 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 2 ml 158Acidum ascorbicum, 100 mg/ ml, r-r do wstrzyk., x10 amp. 5ml 159Warfarinum natricum,3 mg,tabl., x 100 tabl. 160Warfarinum natricum,5 mg tabl., x 100 tabl. 161Losartanum kalicum, 50 mg, tabl.powl., x 30 tabl Torasemidum 5 mg, tabl., x 30 tabl Glucagoni hydrochloridum 1mg, pr. i rozp. do sporz. r-ru do 60 op 90 op 40 op 150 szt 700 op 3 op 30 op 8 op 3 op 110 op 25 op 280 op 25 op 160 op 400 op 2 op 3 op 100 op 100 op 18 szt

30 wstrzyk., x 1 fiol. 164Insulinum humanum (rdna) -Insulatard, 100 j.m./ml, zawiesina do wstrzyk., x 5 wkladów do wstrzykiwacza 3 ml 165Insulinum aspartum (rdna) -NovoMix 30 Penfill, 100 j.m./ml, zawiesina do wstrzyk., x 5 wkładów 3 ml 166Insulinum aspartum (rdna)-novorapid Penfill, 100 j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 5 wkładów 3 ml 167Insulinum humanum (rdna)-actrapid Penfill, 100 j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 5 wkładów do wstrzykiwacza 3 ml, 168Insulinum humanum (rdna)- Mixtard 30 Penfill, 100 jm/ml, zawiesina do wstrzyk., x 5 wkładów 3 ml 169Insulinum detemirum-levemir Penfill,100 j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 5 wkładów 3ml Penfill 15 op 15 op 25 op 5 op 25 op 1 op RAZEM X... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

31 Oferujemy wykonanie zamówienia za: ZADANIE IX PRODUKTY LECZNICZE RÓŻNE pakiet 3* Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł ZADANIE IX PRODUKTY LECZNICZE RÓŻNE pakiet 3 (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę sama substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkow a netto Razem netto ( 3 x 4 ) Stawka podatku VAT w % Razem VAT Gliclazidum 30mg,tabl. o zmod. uwalnianiu, x 90 tabl. 25 op 2 Perindoprilum argininum+ Amlodipinum, 5mg+5mg, tabl., x 90 tabl. 3 Perindoprilum argininum+amlodipinum, 5mg+10mg,tabl.,x 90 tabl. 25 op 10 op 4 Perindoprilum argininum+amlodipinum, 10 mg+5mg, tabl.,x op Razem brutto ( )

32 tabl. 5 Perindoprilum argininum+amlodipinum 10mg+10mg,tabl., x 90 tabl. 6 Perindoprilum argininum+ Indapamidum, 5mg+1,25mg, tabl. powl., x 90 tabl. 7 Trimetazidini dihydrochloridum, 35mg, tabl. o zmod. uwal., x 90 tabl. 12 op 2 op 30 op 8 Perindoprilum argininum 5mg, tabl. powl., x 90 tabl. 1 9 Perindoprilum argininum 10 mg, tabl. powl., x 90 tabl. 10 Indapamidum 1,5mg, tabl. powl. o przedł. uwal., x 90 tabl. 150 op 11 Gliclazidum 60 mg tabl o zmod. uwal., x 60 tabl. 30 op 12 Amlodipinum+Indapamidum, (5mg+1,5mg) x 90 tabl. o zmod. uwal. 13 Amlodipinum+Indopamidum,(10 mg+1,5mg)x 90 tabl. o zmod. uwal. 14 Perindoprilum argininum+indapamidum+amlodipinum, (5mg+1,25mg+5mg), x 90 tabl powl. 15 Perindoprilum argininum+indapamidum+amlodipinum, (5mg+1,25mg+10mg), x 90 tabl. powl. 16 Perindoprilum argininum+indapamidum+amlodipinum, (10mg+2,5mg+5mg), x 90 tabl. powl. 17 Perindoprilum argininum+indapamidum+amlodipinum, ( 10mg+2,5mg+10mg), x 90 tabl. powl. 18 Ivabradinum 5 mg x 112 tabl. powl. 10 op 19 Ivabradinum 7,5 mg x 112 tabl. powl. 10 op RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej)

33 ZADANIE X PRODUKTY LECZNICZE RÓŻNE pakiet 4 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł ZADANIE X PRODUKTY LECZNICZE RÓŻNE pakiet 4 (Zamawiający dopuszcza składanie ofert produktów leczniczych równoważnych tzn. zawierających tę samą substancję czynną w tej samej dawce i postaci oraz posiadających te same właściwości i wskazania kliniczne.) Lp. Wyszczególnienie Nazwy: handlowa oferowanego produktu i producenta Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkowa netto Razem netto ( 3 x 4 ) Stawka podatku VAT w % Aqua pro iniectione,rozp. do sporz. leków parenteralnych,(amp.polietylenowa), x 100 amp. 10 ml 1000 op 2 Acenocumarolum, 4 mg, tabl., x 60 tabl. 40 op 3 Adrenalinum, 1 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 160 op 4 Atropinum sulfur., 0,5 mg/1ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 70 op 5 Atropinum sulfur., 1mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 80 op 6 Baclofenum,10mg tabl., x50 tabl. 3 op Razem VAT Razem brutto ( )

34 7 Baclofenum, 25mg tabl., x50 tabl. 3 op 8 Bupivacaini hydrochloridum, 5mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp 10 ml 9 Bupivacaini hydrochloridum, 5 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 4 ml 10 Calcii chloridum, 100 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 10 ml 3 op 100 op 10 op 11 Cetirizini dihydrochloridum, 10 mg, tabl. powl., x 20 tabl. 200 op 12 Cetirizini dihydrochloridum,10 mg/ml, r-r, krople doustne, x 1 butelka 20 ml 13 Cetirizini dihydrochloridum, 5mg/5ml, syrop, x 1 butelka 100 ml 10 op 14 Clemastinum, 1 mg tabl., x 30 tabl. 5 op 15 Clemastinum, 1 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 mp. 2 ml 15 op 16 Dexamethasonum,1 mg/ml, krople do oczu, zawiesina, x 1 butelka 5 ml 17 Diclofenacum natricum,100 mg, tabl. o przedłużonym uwal., x 20 tabl. 15 op 5 op 18 Digoxinum, 250 mg, tabl., x 30 tabl. 10 op 19 Digoxinum 0,25 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 2 ml 1 20 Dopamini hydrochloridum,10 mg/ml,r-r do infuzji, x 10 amp. 5 ml 21 Dopamini hydrochloridum, 40 mg/ml, r-r do infuzji, x 10 amp 5 ml 1 op 60 op 22 Enalaprili maleas, 5mg, tabl., x 60 tabl. 15 op 23 Enalaprili maleas, 10mg, tabl., X 60 tabl. 10 op

35 24 Furosemidum, 10mg/ml,r-r do wstrzyk., x 50 amp. 2 ml 180 op 25 Furosemidum, 40 mg, tabl., x 30 tabl. 400 op 26 Heparinum natricum, 5000j.m./ml, r-r do wstrzyk., x 10 fiol. 5 ml 27 Hydrochlorothiazidum, 12,5mg tabl., x 30 tabl. 65 op 28 Hydrochlorothiazidum, 25mg, tabl., X 30 tabl. 25 op 29 Ibuprofenum 60 mg, czopki, x 10 szt. 2 op 30 Ibuprofenum 125 mg, czopki, x 10 szt. 3 op 31 Ibuprofenum 20 mg/1 ml, zawiesina doustna, x 1 butelka 100 ml 32 Kalii chloridum 150 mg/ml, koncentrat do sporządzania r-ru do inf., x 50 amp. 10 ml 33 Kalii chloridum 150mg/ml,koncentrat do sporzadzania r-ru do infuzji, x 10 fiol. 20 ml / bez zamiany na amp./ 34 Lidocaini hydrochloridum, 20mg/ml, r-r do wstrzyk.,x 5 fiol.20 ml /bez zamiany na amp./ 35 Lidocaini hydrochloridum, 10 mg/ml, r-r do wstrzyk.,x 5 fiol.20 ml /bez zamiany na amp./ 12 op 280 op 240 op 185 op 36 Magnesii sulfas,200mg/ml,r-r do wstrzyk., x 10amp. 10 ml 380 op 37 Natrii chloridum,100mg/ml, koncentrat do sporz. r-ru do infuzji, 10ml, x 100 amp. 10 ml(amp. polietylenowa) 10 op 38 Metformini hydrochloridum 500 mg, tabl. powl., x 60 tabl. 160 op 39 Metformini hydrochloridum 850 mg, tabl. powl., x 60 tabl Metformini hydrochloridum 1000 mg, tabl. powl., X 30 tabl. 100 op 41 Metoclopramidi hydrochloridum, 10mg, tabl., x 50 tabl. 45 op 42 Metoclopramidi hydrochloridum, 5mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 2 ml 700 op 43 Metoprololi tartras,50mg, tabl., x 30 tabl. 70 op

36 44 Molsidominum, 4 mg tabl., x 30 tabl. 12 op 45 Molsidominum, 2mg, tabl., x 30 tabl. 10 op 46 Naloxoni hydrochloridum, 0,4 mg/1ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp.1 ml 7 op 47 Noradrenalinum 1mg/ml, r-r do infuzji, x 10 amp. 1 ml 150 op 48 Piracetamum 12g/60ml; r-r do inf., x 1 op. 60 ml 2500 op 49 Piracetamum 200mg/ml (1g/5ml),r-r do wstrzyk.,x 12 amp.5 ml 50 Antazolini mesilas, 50mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 2 ml 51 Pilocarpinum hydrochloridum, krople do oczu, roztwór, 20 mg/ml, x 2 butelki 5 ml 300 op 130 op 6 op 52 Propranololi hydrochloridum, 10 mg, tabl., x 50 tabl. 15 op 53 Propranololi hydrochloridum, 40 mg, tabl., x 50 tabl. 2 op 54 Natrii hydrogenocarbonas, 84mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 20 ml 55 Natrii chloridum,9mg/ml, r-r do wstrzyk., x 100 amp. 10 ml ( amp. polietylenowa) 56 Papaverini hydrochloridum,20mg/ml,r-r do wstrzyk.,x10amp.2 ml 60 op 550 op 110 op 57 Timololum 2,5mg/ml, krople do oczu, roztwór, x 1 fl. 5ml 1 op 58 Timololum 5mg/ml, krople do oczu, roztwór, x 1 fl.5ml 10 op 59 Omeprazolum 20mg, kaps. dojelt. tw., x 28 kaps op 60 Omeprazolum 40mg, proszek do sporządzania r-ru do infuzji, x 1 fiol. 40 mg 3200 op 61 Amiodaronum 200mg, tabl.powl., x 60 tabl. 40 op 62 Propafenoni hydrochloridum, 150mg, tabl. powl., x 60 tabl. 15 op

37 63 Propafenoni hydrochloridum, 300mg, tabl. powl., x 20 tabl. 30 op 64 Pentoxifyllinum prolong.,400mg, tabl. o przedł. uwal., x 60 tabl. 90 op 65 Pentoxifyllinum, 20mg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 amp. 5 ml 40 op 66 Acidum acetylsalicylicum, 300mg, tabl., x 20 tabl. 210 op 67 Doxazosinum, 2 mg, tabl., x 30 tabl. 6 op 68 Doxazosinum, 4 mg, tabl., x 30 tabl. 10 op 69 Metamizolum natricum, 500mg/ml,r-r do wstrzyk.,x 5 amp. 2 ml 70 Metamizolum natricum, 500 mg/ml,r-r do wstrzyk.,x 5 amp. 5 ml 600 op 1500 op 71 Metamizolum natricum, 500mg, tabl., x 12 tabl op 72 Ranitidinum, 0,5mg/ml, r-r do inf., x 1 poj.100 ml 4200 op 73 Salbutamolum, 0,5mg/1 ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 5 op 74 Verapamili hydrochloridum 40 mg, tabl. powl., x 20 tabl. 10 op 75 Tialorid, /5mg +50mg/,tabl., x 50 tabl. 30 op 76 Tramadoli hydrochloridum,100mg/ml,krople doustne, roztwór,x 1 butelka 96 ml 77 Tramadoli hydrochloridum 100mg/ml, krople doustne, r-r, x 1 butelka 10 ml 25 op 50 op 78 Tramadoli hydrochloridum,kaps., 50mg, x 20 kaps. 600 op 79 Tramadoli hydrochloridum,100 mg,tabl. o przedł. uwal.,x30 tabl Tramadoli hydrochloridum,100mg/2 ml, inj., x 5 amp. 2 ml 1100 op 81 Tramadoli hydrochloridum,50 mg/1 ml, inj., x 5 amp. 1 ml 700 op 82 Tropicamidum 5 mg/ml, krople do oczu, roztwór, x 2 butelki 5 ml 5 op 83 Tropicamidum 10mg/ml, krople do oczu, roztwór,x 2 butelki 65 op

38 5 ml 84 Acidum acetylsalicylicum, 75 mg, tabl. dojelit., x 60 tabl. 500 op 85 Cyanocobalaminum, 500mcg/ml, r-r do wstrzyk., x 5 aml. 2 ml 86 Phytomenadionum,10 mg/ml, r-r do wstrzyk., x 10 amp. 1 ml 87 Xylometazolini hydrochloridum, 1mg/ml, krople do nosa, roztwór, x 1 butelka 10 ml 88 Xylometazolini hydrochloridum, 0,5 mg/ml, krople do nosa,roztwór, x 1 butelka 10 ml 450 op 200 op 15 op 15 op RAZEM x... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej )