FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Załącznik nr 7 do SIWZ SZW/NZ/2269-61/PN/2013 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jednostka Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Stawka Vat Producent Nazwa handlowa, dawka, postać Kod EAN 1 3%-4% żelatyna x 1opak. a 500ml op 100 0,00 2 Abroxolum 15mg/5ml syrop x 1but. a 200ml op 280 0,00 3 Abroxolum 30mg/5ml syrop x 1but. a 200ml op 40 0,00 4 Abroxolum 15mg/2ml inj. x 10amp. op 800 0,00 5 Abroxolum 30mg x 20tbl. op 400 0,00 6 Acarbosum 50mg x 30tbl. op 20 0,00 7 Acarbosum 100mg x 30tbl. op 20 0,00 8 Acc 600mg * 10 tabl.musujących op 30 0,00 9 Acebutololum 200 mg x 30tbl. powl. op 20 0,00 10 Acebutololum 400 mg x 30tbl. powl. op 20 0,00 11 Acenocoumarolum 4mg x 60tbl. op 40 0,00 12 Acetazolamidum 250mg x 30tbl. op 20 0,00 13 Acetylcysteine inj. 300mg/3ml x 5amp. 3ml op 60 0,00 14 Aciclovirum 200mg x 30tbl. op 35 0,00 15 Aciclovirum 400mg x 30tbl. op 30 0,00 16 Aciclovirum 800mg x 30tbl. op 35 0,00 17 Aciclovirum inj. 250mg x 1fiol. op 300 0,00 18 Acidum acetylsalicylicum 75mg x 60tbl. powl. op 1 500 0,00 19 Acidum acetylsalicylicum 150mg x 60tbl. powl. op 570 0,00 20 Acidum acetylsalicylicum 300mg x 20tbl. rozp. op 550 0,00 21 Acidum alendronicum 70mg x 4tbl. op 10 0,00 22 Acidum Ascorbicum 100mg/ml krople doustne x 30ml op 20 0,00 23 Acidum Ascorbicum 500mg/5ml x 10amp. op 30 0,00 24 Acidum folicum 5mg x 30tbl. op 30 0,00 25 Acidum folicum 15mg x 30tbl. op 100 0,00 26 Acidum pamidronicum 30mg inj. x 1fiol. op 10 0,00 27 Acidum pamidronicum 60mg inj. x 1fiol. op 20 0,00 28 Acidum pamidronicum 90mg inj. x 1fiol. op 20 0,00 29 Acidum tranexamicum 1 g/10ml roztwór doustny x 5amp. op 30 0,00 30 Acidum tranexamicum 500mg x 20tbl. op 90 0,00 31 Acidum tranexamicum inj. 500mg/5ml x 5amp. op 300 0,00 32 Acidum valproicum + Natrii valproas 300 x 30 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu op 20 0,00 33 Acidum valproicum + Natrii valproas 500 x 30 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu op 20 0,00 34 Acidum valproicum 150mg x 100kaps. op 20 0,00 35 Acidum valproicum 300mg x 100kaps. op 10 0,00 36 Acidum valproicum 500mg x 100kaps. op 10 0,00 37 Actylise 20 mg inj.iv x fiol + rozp_ op 40 0,00 38 Actylise 50 mg 1 fiol + 50 ml rozp op 30 0,00 39 Addamel N inj. x 20amp. 10ml op 45 0,00 40 Addiphos inj. 10fiol. op 30 0,00 41 Adenosinum 6mg/2ml x 6fiol. 2ml op 40 0,00 42 Adrenalinum 1 mg/ml inj. x 10amp. a 1ml op 150 0,00 43 Advantan krem1mg/g 15g op 50 0,00 44 Advantan maść1mg/g15g op 60 0,00 45 Aethylum Chloratum areozol na skórę x 70g op 15 0,00 46 Aglan 15mg/1,5ml* 5 amp. op 80 0,00 Strona 1

47 Albendazolum 400mg x 1tbl. op 10 0,00 48 Albumina ludzka inj. 200g/l x 1but. 10ml op 20 0,00 49 Albumina ludzka inj. 200g/l x 1but. 50ml op 200 0,00 50 Alcaine 5mg/ml krople do oczu x 1fl. 15ml op 25 0,00 51 Aldactone inj. 200mg/10ml x 10amp. 10ml op 70 0,00 52 Alfacalcidolum 0,25 µg x 100kaps. op 30 0,00 53 Alfacalcidolum 1 µg x 100kaps. op 5 0,00 54 Alfuzosinum 10mg x 30tbl. o przedł. uwal. op 10 0,00 55 Alimta inj. 100mg x 1fiol. op 15 0,00 56 Alimta inj. 500mg x 1fiol. op 5 0,00 57 Alkohol etylowy 70% skażony 0,5% roztworem chlorheksydyny a 800g op 250 0,00 58 Allopurinolum 100mg x 50tbl. op 110 0,00 59 Allopurinolum 300mg x 30tbl. op 40 0,00 60 Alprazolamum 0,25mg x 30tbl. op 10 0,00 61 Alprostadilum inj. 0,5mg/ml x 5amp. op 4 0,00 62 Altacet 1000mg x 6tbl. op 20 0,00 63 Altacet żel10mg/g 75g op 400 0,00 64 Amantadinum 100mg x 50kaps. op 10 0,00 65 Amantadinum sulphate inj. 200mg/500ml x 10but. 500ml op 20 0,00 66 Amikacinum 2,5mg/ml x 1flak. a 100ml op 200 0,00 67 Amikacinum 5,0mg/ml x 1flak. a 100ml op 1 000 0,00 68 Amikacinum 10,0mg/ml x 1flak. a 100ml op 100 0,00 69 Amikacinum inj. 250mg/2ml x 1fiol. 2ml op 500 0,00 70 Amikacinum inj. 500mg/2ml x 1fiol. 2ml op 3 000 0,00 71 Amikacinum krople do oczu 3 mg/ml (0,3%) 5 ml op 220 0,00 Aminokwasy 10% roztwór dla niemowląt ( urodzonych o czasie i wcześniaków) oraz małych 72 dzieci Infant 10% inj. 1 but. 100ml op 340 0,00 73 Aminosteril 8% N-HEPA inj. 1 but. 500ml op 200 0,00 74 Amiodaronum 200mg x 60tbl. op 50 0,00 75 Amiodaronum inj. 50mg/ml x 5amp. 3ml op 80 0,00 76 Amisulpridum 200mg x 30tbl. op 10 0,00 77 Amisulpridum 400mg x 30tbl. op 10 0,00 78 Amitriptylinum 10mg x 60tbl.powl. op 10 0,00 79 Amitriptylinum 25mg x 60tbl. powl. op 10 0,00 80 Amlodipinum 5mg x 30tbl. op 450 0,00 81 Amlodipinum 10mg x 30tbl. op 300 0,00 82 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 0,4+0,057 g/5ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 70ml op 10 0,00 83 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 625 x 14tbl. op 1 000 0,00 84 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum inj. 600mg x 1fiol. op 1 500 0,00 85 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum inj.1200mg x 1fiol. op 38 000 0,00 86 Amoxicillinum 1000mg x 16tbl. op 150 0,00 87 Ampicillinum + sulbactamum inj. 1500mg x 1fiol. op 250 0,00 88 Ampicillinum inj. 500mg x 1fiol. op 2 200 0,00 89 Ampicillinum inj. 1000mg x 1fiol. op 1 200 0,00 90 Anastrozolum 1mg x 28tbl. op 10 0,00 91 Antazolinum inj. 50mg/ml x 10amp. 2ml op 130 0,00 92 Antytoksyna jadu żmij inj. 500 j.a. x 1amp. 5ml op 5 0,00 93 Aqua pro inj. 100amp. a 5ml op 150 0,00 94 Argosulfan 20mg/g krem x 1pud. 400g op 40 0,00 95 Arthryl amp * 6 amp. op 100 0,00 96 Atecortin zaw. do oczu i uszu 5 ml op 40 0,00 97 Atenololum 50mg x 30tbl. op 10 0,00 98 Atropinum sulfuricum krople do oczu 10 mg/ml x 5ml op 15 0,00 99 Atropinum sulphuricum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 560 0,00 100 Atropinum sulphuricum inj. 1mg/ml x 10amp.1ml op 20 0,00 101 Atrovent 0,25mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora 1fl. 20ml op 900 0,00 102 Atrovent N 20mcg/daw. aerozol wziewny 1op. 200daw. op 80 0,00 103 Avastin 100mg x 1fiol. A 4ml op 40 0,00 104 Avastin 400mg x 1fiol. A 16ml op 40 0,00 105 Azacytydyna inj. 100mg x 1fiol. op 100 0,00 106 Azathioprinum 50mg x 50tbl. op 20 0,00 107 Azithromycinum 500mg x 3tbl. op 120 0,00 108 Azithromycinum 500mg x 5fiol. op 10 0,00 109 Baclofenum 10mg x 50tbl. op 50 0,00 110 Baclofenum 25mg x 50tbl. op 30 0,00 111 Barium sulfuricum 1mg/ml zaw. doust. x 200ml op 30 0,00 112 BCG - vaccine zestaw op 60 0,00 113 Bebiko 1 x 350g op 20 0,00 Strona 2

114 Bebiko 2 x 350g op 10 0,00 115 Bebilon 1 płyn 90ml - 100ml op 7 000 0,00 116 Bebilon Nenatal Premium x 400g op 60 0,00 117 Bebilon Pepti 1 x 450g op 30 0,00 118 Bebilon Pepti 2 x 450g op 30 0,00 119 Bedicort G krem (0,5mg+1mg)/g15g op 30 0,00 120 Bedicort G maść(0,5mg+1mg)g15g op 50 0,00 121 Benzydamini h/chloridum 53,2mg/g proszek do przyg. roztw. do irygacji x 10sasz. op 20 0,00 122 Benzyna apteczna 1L op 125 0,00 123 Berodual 0,5+0,25 mg/ml roztwór do nebulizacji x 20ml op 1 600 0,00 124 Berodual N aerozol 1poj. 200 daw. op 30 0,00 125 Betadine 100mg/ml x 1fl. 30ml op 60 0,00 126 Betahistinum d/chloridum 8mg x 100tbl. op 25 0,00 127 Betahistinum d/chloridum 24mg x 50tbl. op 60 0,00 128 Betamethasoni dipropionas + Betamethasoni natrii phosphas 6,43+2,63 mg/ml x 5 amp.a 1 ml op 100 0,00 129 Betaxololum 5 mg/ml krople do oczu, zawiesina x 5ml op 20 0,00 130 Betaxololum h/chloridum 20mg x 28tbl. op 20 0,00 131 Bicalutamidum 50mg x 28tbl. op 220 0,00 132 Biodribin inj. 10mg x 1fiol op 80 0,00 133 Biofenac 100mg* 20 tab.powl. op 120 0,00 134 Bisacodylum 5mg x 30tbl. op 100 0,00 135 Bisacodylum 10mg x 5czop. op 420 0,00 136 Bisoprololum fumaratum 1,25mg x 28tbl. op 90 0,00 137 Bisoprololum fumaratum 2,5mg x 28tbl. op 140 0,00 138 Bisoprololum fumaratum 5mg x 30tbl. op 320 0,00 139 Bisoprololum fumaratum 10mg x 30tbl. op 30 0,00 140 Bleomycini sulphas proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15000 IU/fiolkę x 1 fiolka a 10 ml op 160 0,00 141 Bridion roztwór do wstrzykiwań 100 mg/ml 10 fiol. 2 ml op 2 0,00 142 Bromhexinum h.chloridum 8mg x 40tbl. op 200 0,00 143 Bromocriptinum 2,5mg x 30tbl. op 15 0,00 144 Budesonidum 0,25mg/ml zawiesina do inhalacji 20poj. 2ml op 40 0,00 145 Budesonidum 0,50mg/ml zawiesina do inhalacji 20poj. 2ml op 20 0,00 146 Bupivacainum inj. 5mg/ml 5fiol. 20ml op 30 0,00 147 Bupivacainum Spinal inj. 5mg/ml Heavy 5fiol. 4ml op 220 0,00 148 Bupivacainum Spinal inj. 5mg/ml Heavy 5fiol. 4ml fiolka jałowa op 220 0,00 149 Buprenorphinum 35 µg/h, system transdermalny x 5 plastrów op 20 0,00 150 Buprenorphinum 52,5 µg/h, system transdermalny x 5 plastrów op 10 0,00 151 Buprenorphinum 70 µg/h, system transdermalny x 5 plastrów op 10 0,00 152 Buspironum 5mg x 60tbl. op 10 0,00 153 Buspironum 10mg x 60tbl. op 10 0,00 154 Butapirazol 250mg x 5czopk. op 50 0,00 155 Butapirazol 50mg/g maść x 1tub. 30g op 50 0,00 156 Butylscopolaminum inj. 20mg/ml x 10amp. 1ml op 40 0,00 157 Caelyx inj. 20mg x 1fiol. op 30 0,00 158 Calcium C tabl.mus *16 tabl. op 1000 0,00 159 Calcium chloratum inj. 100mg/ml x 10amp. 10ml op 250 0,00 160 Calcium glubionas inj. 9mg/ml x 10amp. 5ml op 200 0,00 161 Calcium resonium a 300g op 30 0,00 162 Calcium tabl.mus * 12 tabl. op 1000 0,00 163 Calperos 1000mg * 100kaps. op 150 0,00 164 Captoprilum 12,5mg x 30tbl. op 120 0,00 165 Captoprilum 25mg x 30tbl. op 60 0,00 166 Carbamazepinum 200mg x 50tbl. op 12 0,00 167 Carbamazepinum 200mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op 10 0,00 168 Carbamazepinum 300mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op 40 0,00 169 Carbamazepinum 400mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op 10 0,00 170 Carbamazepinum 600mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op 10 0,00 171 Carbo medicinalis 300mg x 20tbl. op 100 0,00 172 Carvedilolum 6,25mg x 30 op 270 0,00 173 Carvedilolum 12,5mg x 30tbl. op 260 0,00 174 Carvedilolum 25mg x 30tbl. op 60 0,00 175 Cefazolinum inj. 1000mg x 1fiol op 2 500 0,00 176 Cefepimum dihydrochloridum inj. 1000mg x 1fiol op 150 0,00 177 Cefepimum dihydrochloridum inj. 2000mg x 1fiol op 150 0,00 178 Cefoperazonum + sulbaktamum inj. 2000mg x 1fiol. op 120 0,00 179 Cefotaximum inj. 1000mg x 1fiol. op 9 000 0,00 180 Ceftazidimum inj. 1000mg x 1fiol. op 5 000 0,00 181 Ceftriaxonum inj. 1000mg x 1fiol. op 8 000 0,00 Strona 3

182 Cefuroximum 125 mg/5ml proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 15 0,00 183 Cefuroximum 250mg x 10tbl. op 15 0,00 184 Cefuroximum 500mg x 10tbl. op 30 0,00 185 Cerebrolysin 215,2mg/ml x 5amp. 10ml op 20 0,00 186 Cernevit x 1fiol. szt. 900 0,00 187 Cerubidine inj. 20mg x 10fiol. op 10 0,00 188 Cetirizinum 10mg x 20tbl. op 300 0,00 189 Chlorambucilum 2mg x 20tbl. op 20 0,00 190 Chloramphenicolum (detreomycinum) 10mg/g maść x 1tub. 5g op 35 0,00 191 Chloramphenicolum (detreomycinum) 20mg/g maść x 1tub. 5g op 15 0,00 192 Chloroquinum 250mg x 30tbl. op 10 0,00 193 Chlorpromazinum h/chloridum inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op 70 0,00 194 Chlorpromazinum h/chloridum inj. 50mg/2ml x 10amp. 2ml op 20 0,00 195 Chlorpromazinum krople doustne 40 mg/g x 10g op 40 0,00 196 Chlorprothixen 15 mg x 50tabl. powl. op 20 0,00 197 Chlorprothixen 50 mg x 50tabl. powl. op 20 0,00 198 Chlorsuccillin inj. 200mg x 10fiol. op 80 0,00 199 Chlortalidonum 50mg x 20tbl. op 40 0,00 200 Ciclosporinum 50mg x 50tbl. op 5 0,00 201 Ciclosporinum 100mg x 50tbl. op 5 0,00 202 Cilazaprilum 0,5mg x 28tbl. op 25 0,00 203 Cilazaprilum 1mg x 28tbl. op 25 0,00 204 Cilazaprilum 2,5mg x 28tbl. op 25 0,00 205 Cilazaprilum 5mg x 28tbl. op 25 0,00 206 Cinacalcetum x 1mg mg 504 000 0,00 207 Ciprofloxacinum 500mg x 10tbl. op 1 000 0,00 208 Ciprofloxacinum inj. 2mg/ml x 1flak. 50ml op 150 0,00 209 Ciprofloxacinum inj. 2mg/ml x 1flak. 100ml op 20 000 0,00 210 Ciprofloxacinum lactatum 100mg/10ml x 10amp. 10ml op 30 0,00 211 Cisapridum 5mg x 30tbl. op 10 0,00 212 Cisapridum 10mg x 30tbl. op 10 0,00 213 Citalopramum 20mg x 30tbl. op 30 0,00 214 Clarithromycinum 125mg/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 10 0,00 215 Clarithromycinum 250mg x 14tbl. op 65 0,00 216 Clarithromycinum 250mg/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 20 0,00 217 Clarithromycinum 500mg x 14tbl. op 40 0,00 218 Clemastinum 1mg x 30tbl. op 60 0,00 219 Clemastinum 1mg/10ml syrop x 1but. op 120 0,00 220 Clemastinum inj. 2mg/2ml x 5amp. 2ml op 90 0,00 221 Clindamycinum 300mg x 16tbl. op 10 0,00 222 Clindamycinum inj. 300mg x 5fiol. op 300 0,00 223 Clindamycinum inj. 600mg x 5fiol. op 1 000 0,00 224 Clobetasolum krem 0,5 mg/g x 30g op 10 0,00 225 Clobetasolum maść 0,5 mg/g x 30g op 100 0,00 226 Clonazepamum 0,5mg x 30tbl. op 15 0,00 227 Clonazepamum 1mg/ml x 10amp. a 1ml op 10 0,00 Strona 4

228 Clonazepamum 2mg x 30tbl. op 40 0,00 229 Clonidinum 0,075mg x 50tbl. op 10 0,00 Clopidogrelum 75mg x 28tbl. Zarejestrowany: Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom, Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania, Stan po zawale op 60 0,00 230 mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 231 Clotrimazolum 100mg x 6tbl. dopochwowych op 60 0,00 232 Clotrimazolum 10mg/g krem x 1tub. 20g op 80 0,00 233 Cloxacillinum inj. 500mg x 1fiol. op 100 0,00 234 Cloxacillinum inj. 1000mg x 1fiol. op 200 0,00 235 Clozapinum 25mg x 50tbl. op 20 0,00 236 Clozapinum 100mg x 50tbl. op 20 0,00 237 Co-Prestarium 5mg + 10mg x 90tbl. op 40 0,00 238 Co-Prestarium 5mg + 5mg x 90tbl. op 40 0,00 239 Co-Prestarium 10mg + 10mg x 90tbl. op 40 0,00 240 Co-Prestarium 10mg + 5mg x 90tbl. op 40 0,00 241 Cocarboxylasum inj. 50mg x 5amp. op 10 0,00 242 Codeinum phosphatum 15mg + sulfoguaiacoli 300mg x 10tbl. op 1 200 0,00 243 Colchcinum 0,5mg x 20tbl. op 30 0,00 244 Colecalciferolum (vit. D3) 15000 j.m./ ml krople doustne x 10ml op 30 0,00 245 Colistinum 1 mln. j.m. inj. x 20fiol. op 20 0,00 246 Collagenasum 1,2 j.m./g maść x 20g op 60 0,00 247 Contratubex maść 20g op 50 0,00 248 Corneregel 50mg/g x 1tub. 10G op 50 0,00 249 Curosurf 120mg/1,5ml zaw. 2fiol. 1,5ml op 8 0,00 250 Cyanocobalaminum (vit. B12) 500 µg/ml roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.a 2 ml op 150 0,00 251 Cyclo 3 fort * 30 tabl. op 200 0,00 252 Cyclophosphamidum 50mg x 50tbl. op 20 0,00 253 Czopki glicerynowe 1000mg x 10szt. op 70 0,00 254 Czopki glicerynowe 2000mg x 10szt. op 60 0,00 255 Dabigatranum etexilatum 110mg x 30tbl. op 40 0,00 256 Dabigatranum etexilatum 150mg x 30tbl. op 70 0,00 257 Dalteparinum natricum 2500 j.anti-xa/0,2ml x 10amp.-strz. op 400 0,00 258 Dalteparinum natricum 5000 j.anti-xa/0,2ml x 10amp.-strz. op 600 0,00 259 Dalteparinum natricum 7500 j.anti-xa/0,3ml x 10amp.-strz. op 100 0,00 260 Darbepoetyna alfa roztwór do wstrzykiwań 500 mcg/ml 1 amp.-strz. a 1 ml op 40 0,00 261 Darbepoetyna alfa wszystkie zarejestrowane formy mcg 12 000 0,00 262 Debretin 100mg x 100tbl. op 20 0,00 263 Debridat 7,87mg/g gran. do przyg. zaw. x 1but. 250ml op 20 0,00 264 Decaven fiol. 40ml op 900 0,00 265 Deferoxaminum mesylatum inj. 500mg x 10fiol. op 5 0,00 266 Delacet x 1but. op 50 0,00 267 Depo-medrol inj. 40mg x 1fiol. op 80 0,00 268 Desferal proszek do sporz. roztworu do wstrzykiwań 500 mg 10 fiol. op 15 0,00 269 Desmopressinum 10 mcg aerozol do nosa x 5ml op 5 0,00 270 Dexak SL * 20 saszetek op 140 0,00 271 Dexamethasonum 1% krople do oczu 5ml op 10 0,00 272 Dexamethasonum 1mg x 20tbl. op 170 0,00 273 Dexaven inj. 4mg/ml x 10amp. 1ml op 700 0,00 274 Dexaven inj. 8mg/2ml x 10amp. 2ml op 320 0,00 275 Diagnostic Gold Strip paski testowe do glukometru x 50szt. op 400 0,00 276 Diazepamum 2mg x 20tbl. op 200 0,00 277 Diazepamum 5mg x 20tbl. op 300 0,00 278 Diazepamum doodbytniczy 5mg x 5 wlew.a 2,5 ml op 10 0,00 279 Diazepamum doodbytniczy 10mg x 5 wlew.a 2,5 ml op 10 0,00 280 Diazepamum inj. 10mg/2ml x 50amp. 2ml op 85 0,00 281 Diclofenacum 25mg x 30tbl. op 20 0,00 282 Diclofenacum 50mg x 50tbl. dojel. op 100 0,00 283 Diclofenacum 75 mg/3ml inj. x 5amp op 600 0,00 Strona 5

284 Diclofenacum 1 mg/ml krople do oczu x 5ml op 20 0,00 285 Diclofenacum 100mg x 20tbl. o przed. uwal. op 40 0,00 286 Digoxinum 100 mcg x 30tbl. op 80 0,00 287 Digoxinum 250 mcg x 30tbl. op 40 0,00 288 Digoxinum inj. 0,5mg/2ml x 5amp. 2ml op 60 0,00 289 Dikalium clorazepamum 5mg x 30szt. op 150 0,00 290 Dikalium clorazepamum 10mg x 30szt. op 40 0,00 291 Dikalium clorazepamum roztw.do wstrz. 0,02 g/2ml 5 fiol. op 20 0,00 292 Diltiazemum 60mg x 60tbl. op 20 0,00 293 Diltiazemum 120mg x 30tbl. op 20 0,00 294 Dimethiconum 20mg/kroplę krople doustne op 60 0,00 295 Dimethiconum 50mg x 100szt. op 120 0,00 296 Dinoprostum trometamolum 5mg/ml x 5amp. op 20 0,00 297 Diohespan 1g * 60 tabl. op 100 0,00 298 Diosminex * 60 tabl.powl. op 300 0,00 299 Dipeptiven but. 50ml op 100 0,00 300 Dobutaminum inj. 250mg/5ml x 1fiol op 1 600 0,00 301 Dopaminum h/chloridum inj. 200mg/5ml x 10amp. 5ml op 150 0,00 302 Dopegyt 250mg x 50tbl. op 70 0,00 303 Doreta 37,5mg+325mg* 30 tabl. op 160 0,00 304 Doreta 75mg+650 mg* 30 tabl. op 120 0,00 305 Dorzolamidum + Timololum 20+5 mg/ml x 5ml op 20 0,00 306 Dorzolamidum 20 mg/ml x 5ml op 20 0,00 307 Doxazosinum 2mg x 30tbl. op 10 0,00 308 Doxazosinum 4mg x 30tbl. op 50 0,00 309 Doxepinum 10mg x 30szt. op 10 0,00 310 Doxepinum 25mg x 30szt. op 10 0,00 311 Doxycyclinum 100mg x 10szt. op 100 0,00 312 Doxycyclinum inj. 100mg/5ml x 10fiol. op 60 0,00 313 Drotaverinum h/chloricum 40mg x 20tbl. op 700 0,00 314 Drotaverinum h/chloricum 40mg/2ml x 5amp. 2ml op 600 0,00 315 Duspatalin retard 200mg* 30 kaps. op 80 0,00 316 Ebrantil inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op 70 0,00 317 Emulsja do mycia głowy i ciała dla noworodków od 1 dnia życia op 80 0,00 318 Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego 10% inj. 1 but. 100ml op 50 0,00 319 Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego 10% inj. 1 but. 500ml op 350 0,00 320 Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego 20% inj. 1 but. 100ml op 150 0,00 321 Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego 20% inj. 1 but. 500ml op 50 0,00 322 Enalaprilum 5mg x 60tbl. op 100 0,00 323 Enalaprilum 10mg x 60tbl. op 150 0,00 324 Enalaprilum 20mg x 60tbl. op 40 0,00 325 Enoxaparinum natricum 20mg/0,2ml x 10amp.-strz. 0,2ml op 60 0,00 326 Enoxaparinum natricum 40mg/0,4ml x 10amp.-strz. 0,4ml op 160 0,00 327 Enoxaparinum natricum 60mg/0,6ml x 10amp.-strz. 0,6ml op 60 0,00 328 Enoxaparinum natricum 80mg/0,8ml x 10amp.-strz. 0,8ml op 40 0,00 329 Enoxaparinum natricum 300mg/3ml x 1fiol (zestaw z aspiratorem do wielokrotnego aspirowania płynów + 10 strzyk. Tuber.) op 2 600 0,00 330 Ephedrinum h/chloricum inj. 25mg/ml x 10amp. 1ml op 110 0,00 331 Epoetin alfa wszystkie zarejestrowane formy w zależności od potrzeb dawki: 1000j.m.; 2000j.m.; 3000j.m.; 4000j.m.; 5000j.m.; 6000j.m.; 7000j.m.; 8000j.m.; 9000j.m. 1 000 j.m 6 000 0,00 332 Epoetin zeta wszystkie zarejestrowane formy 1 000 j.m 3 000 0,00 333 Erbitux inj. 5 mg/ml x 1fiol. 20ml op 30 0,00 334 Erbitux inj. 5 mg/ml x 1fiol. 100ml op 30 0,00 335 Erythromycinum 250mg x 16tbl. op 25 0,00 336 Esmeron inj. 50mg/5ml x 10fiol. 5ml op 10 0,00 337 Esomeprazolum inj. 40mg x 10fiol. op 360 0,00 338 Espumisan * 100 kaps. op 120 0,00 339 Essentiale forte 300mg* 50 kaps. op 100 0,00 340 Estriolum 1mg/g krem x 15g op 12 0,00 341 Estriolum glob. dopochwowe 0,5 mg 15 globulek op 12 0,00 342 Etamsylatum 250mg x 30tbl. op 800 0,00 343 Etamsylatum inj. 12,5% 250mg/2ml x 50amp. 2ml op 240 0,00 344 Etanerceptum inj. 50mg x 4 amp.-strz. op. 60 0,00 345 Etanol 96% 800g op 140 0,00 346 Etomidatum emulsja do wstrzykiwań i.v. 2 mg/ml (20 mg/10 ml) 10 amp. 10 ml op 40 0,00 Strona 6

347 Etomidatum roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml 5 amp. 10 ml op 40 0,00 348 Etoposidum inj. 100mg x 1fiol. op 800 0,00 349 Etoposidum inj. 200mg x 1fiol. op 400 0,00 350 Fasturtec 1,5 mg/ml 3 fiol. a 1,5mg (+ 3 amp. rozp.) op 20 0,00 351 Fenofibratum 160mg x 30tbl. op 20 0,00 352 Fenofibratum 215mg x 30tbl. op 20 0,00 353 Fenofibratum 267mg x 30tbl. op 20 0,00 354 Fenoterolum 0,5mg/10ml x 15amp. op 10 0,00 355 Fenoterolum 5mg x 100tbl. op 10 0,00 356 Fentanylum 25 µg/h system transdermalny x 5szt. op 30 0,00 357 Fentanylum 50 µg/h system transdermalny x 5szt. op 30 0,00 358 Fentanylum 100 µg/h system transdermalny x 5szt. op 40 0,00 359 Fentanylum inj. 0,1mg/2ml x 50amp. a 2ml op 100 0,00 360 Ferrum 100mg x 30tbl. do żucia op 20 0,00 361 Ferrum 50mg/5ml syrop x 1but. 100ml op 20 0,00 362 Filgrastimum inj. 600 mcg/ml lub 60mln.j./ml x 1 amp.-strz. a 0,5 ml op 200 0,00 363 Filgrastimum inj. 960 mcg/ml lub 96ml.j./ml x 1 amp.-strz. a 0,5 ml op 400 0,00 364 Floxal 3mg/g maść do oczu x 1tub. 3g op 20 0,00 365 Floxal 3mg/ml krople do oczu x 1but. 5ml op 20 0,00 366 Fluconazolum 50mg x 7kaps. op 200 0,00 367 Fluconazolum 100mg x 28kaps. op 100 0,00 368 Fluconazolum inj. iv. 2mg/ml x 1butelka 100ml op 300 0,00 369 Fludarabini phosphas inj. 50mg x 1 fiol. op 100 0,00 370 Fludarabini pospycha 10mg x 15tbl. op 5 0,00 371 Fludrocortisonum 1 mg/g maść do oczu po 3g op 20 0,00 372 Fluoxetinum 20mg x 28szt. op 10 0,00 373 Formoterolum fumaratum 12mcg x 60szt. op 40 0,00 374 Fortrans proszek x 50sasz. op 50 0,00 375 Fulvestrantum 250 mg/5ml roztwór do wstrzykiwań x 2 amp.-strz. a 5 ml+2igły z syst.osł. op 60 0,00 376 Furaginum 50mg x 30tbl. op 250 0,00 377 Furosemidum 40mg x 30tbl. op 700 0,00 378 Furosemidum inj. 20mg/2ml x 50amp. 2ml op 450 0,00 379 Galantaminum hydrobromidum inj. 2,5mg/ml x 10amp. 1ml op 25 0,00 380 Gamma anty Hbs 200 j.m./ml 1 amp. a 1ml op 10 0,00 381 Garamycin gąbka 10cm x 10cm x 0,5cm x 1szt. op 20 0,00 382 Gastrografin 370 10fiol a 100ml op 12 0,00 383 Gentamicinum 3 mg/ml krople do oczu po 5ml op 60 0,00 384 Gentamicinum 40 mg/ml x 10amp. op 150 0,00 385 Gentamicinum 80 mg/2ml x 10amp. op 220 0,00 386 Gentamycinum 1mg/ml x 1flak. a 80ml op 200 0,00 387 Gentamycinum 3mg/ml x 1flak. a 80ml op 200 0,00 388 Gentamycinum 3mg/ml x 1flak. a 120ml op 200 0,00 389 Gliclazidum 60mg x 90tbl. o zmodyfikowanym uwalnianiu op 60 0,00 390 Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta wszystkie zarejestrowane formy μg 12 000 0,00 391 Glimepiridum 1mg x 30tbl. op 20 0,00 392 Glimepiridum 2mg x 30tbl. op 20 0,00 393 Glimepiridum 3mg x 30tbl. op 20 0,00 394 Glimepiridum 4mg x 30tbl. op 30 0,00 395 Glucosum 20% x 50amp. op 15 0,00 396 Glucosum 40% x 50amp. op 15 0,00 397 Glurenorm 30mg x 50tbl. op 20 0,00 398 Glyceryl trinitrate inj. 10Mg/5ml x 50amp. op 40 0,00 399 Glycophos inj. 10Fiol. 10ml op 10 0,00 400 Granocyte 34 inj. x 5 fiol. z prosz. + 5 amp.-strz. z rozp. op 20 0,00 401 Gutron 2,5mg x 20tbl. op 30 0,00 402 Gynalgin * 10 tabl.dopochwowych op 110 0,00 403 Haloperidolum 1mg x 40tbl. op 40 0,00 404 Haloperidolum 5mg x 30tbl. op 15 0,00 405 Haloperidolum 2 mg/ml krople doustne op 100 0,00 406 Haloperidolum inj. 5mg/ml x 10amp. 1ml op 140 0,00 Strona 7

407 Heparine 500 j.m. x 10amp. a 5ml op 100 0,00 408 Heparinum sodium 25000 j.m/5ml x 10fiol op 1 100 0,00 409 Hepatil * 40 tabl. op 100 0,00 410 Holoxan inj. 1000mg x 1fiol op 60 0,00 411 Holoxan inj. 2000mg x 1fiol. op 60 0,00 412 Humira inj. 40 mg x 2 amp.-strz. op. 45 0,00 413 Hydrochlorotiazidum 12,5mg x 30tbl. op 40 0,00 414 Hydrochlorotiazidum 25mg x 30tbl. op 60 0,00 415 Hydrocortisonum 20mg x 20tbl. op 20 0,00 416 Hydrocortisonum inj. 25mg x 5amp. op 600 0,00 417 Hydrocortisonum inj. 100mg x 5amp. op 2 000 0,00 418 Hydroxyzinum 10mg x 30tbl. op 240 0,00 419 Hydroxyzinum 10mg/5ml syrop x 200ml op 30 0,00 420 Hydroxyzinum 25mg x 30tbl. op 600 0,00 421 Ibuprofenum 100mg/5ml zawiesina doustna x 1but. 100ml op 160 0,00 422 Ibuprofenum 200mg x 60 szt. op 20 0,00 423 Imatinibum 100mg 60tbl. op 4 0,00 424 Imipenemum + cilastatinum inj. (500mg + 500mg) x 1fiol. op 200 0,00 425 Indapaminum 1,5mg x 90tbl. o przedłużonym uwalnianiu op 120 0,00 426 Infliximabum 100mg x 1fiol. 20ml op. 60 0,00 427 Ins. Lantus 100 j.m./ml 5 wkł. a 3ml SOLOSTAR op 30 0,00 428 Ins. Polhumin N 100 j.m./ml 5 wkł. a 3ml op 20 0,00 429 Ins. Polhumin R 100 j.m./ml 5 wkł. a 3ml op 30 0,00 430 Irinotecani hydrochloridum trihydricum inj. 20 mg/ml x 1fiol. 5ml op 160 0,00 431 Isosorbidi mononitras 10mg x 60tbl. op 10 0,00 432 Isosorbidi mononitras 20mg x 60tbl. op 15 0,00 433 Isosorbidi mononitras 40mg x 30tbl. op 10 0,00 434 Isosorbidi mononitras 50mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 5 0,00 435 Isosorbidi mononitras 60mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 15 0,00 436 Isosorbidi mononitras 100mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 10 0,00 437 Itraconazolum 100mg x 28szt. op 15 0,00 438 Kaldyum 0,6g* 50 kaps. op 60 0,00 439 Kalii chloridum 391 mg o przedłużonym uwalnianiu x 60szt. op 150 0,00 440 Kalium chloratum inj. 15% 150mg/ml x 50 fiol. a 10ml op 340 0,00 441 Kalium hypermanganicum 100mg x 30tbl. op 20 0,00 442 Ketaminum inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op 70 0,00 443 Ketaminum inj. 50mg/ml 5fiol. 10Ml op 40 0,00 444 Ketoconazolum 200mg x 20tbl. op 30 0,00 445 Ketoprofenum 50mg x 30tbl. op 200 0,00 446 Ketoprofenum 100mg x 30tbl. op 300 0,00 447 Ketoprofenum inj. 100mg/2ml x 10amp. 2ml op 2 200 0,00 448 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji 100mg/2ml x 5amp. 2ml op 300 0,00 449 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji 500mg/5ml x 5amp. 5ml op 40 0,00 450 Krople miętowe x 35g op 40 0,00 Strona 8