Z a łącznik n r 1 d o Z a r ządzenia Dyrek t o r a I n s t y t u t u F i z y k i Jądrowej i m. H. N i e w o d n i c z ańskiego PAN w Krak o w i e, n r 1 9 / 2 0 1 0 z d n i a 8 g r u d n i a 2 0 1 0 r. Regulamin zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Międzynarodowego Studium Doktoranckiego w Instytucie Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie I. Ubezpieczenie zdrowotne doktorantów będących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej 1 1. Wszyscy doktoranci Międzynarodowego Studium Doktoranckiego w Instytucie Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie, będący obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej, podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i mają w związku z tym prawo do korzystania bezpłatnie ze świadczeń opieki medycznej. 2. Doktorant korzysta z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej: 1. do czasu ukończenia 26 roku życia - obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia ciąży na rodzicach bądź opiekunach prawnych; 2. bez ograniczenia wieku - jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia ciąży na rodzicach bądź opiekunach prawnych; 3. bez ograniczenia wieku - jeżeli jego małżonek podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (wynikającemu np. ze stosunku pracy) - obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia ciąży na małżonku. 3. Doktorantów, którzy ukończyli 26 rok życia i nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, do ubezpieczenia zdrowotnego na ich pisemny wniosek - zgłasza Instytut i odprowadza za nich składkę na ubezpieczenie zdrowotne. 4. Doktorantów, którzy nie ukończyli 26 roku życia i nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu (nie posiadają rodziców lub opiekunów prawnych bądź rodzice, opiekunowie prawni lub małżonek nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego) po rozpoznaniu sytuacji studenta lub doktoranta może ubezpieczyć Instytut. 5. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu podlegają miedzy innymi: 1. osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: 1. pracownikami w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych,
2. rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, 3. osobami prowadzącymi działalność pozarolnicza lub osobami z nimi współpracującymi, 4. osobami wykonującymi pracę nakładcza, 5. osobami wykonującymi prace na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, lub osobami z nimi współpracującymi, 6. członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin. 2. osoby pobierające emeryturę lub rentę, 3. osoby pobierające stypendium sportowe, 4. bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, 5. osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, 6. osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sadowej lub prawomocnego orzeczenia sądu, 7. rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniom społecznym rolników na podstawie ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie w/w punktów. 2 1. Podstawą do zgłoszenia doktoranta do ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut jest osobiste stawienie się w Dziale Spraw Pracowniczych i Administracyjnych IFJ PAN wypełnienie druku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i złożenie oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. 2. W przypadku, jeżeli osoba zgłaszana przez Instytut do ubezpieczenia zdrowotnego lub którykolwiek ze zgłaszanych członków rodziny ma orzeczony stopień niepełnosprawności, doktorant zobowiązany jest do dostarczenia do wglądu dokumentu potwierdzającego ten fakt. Dokument ów należy przedstawić pracownikowi Instytutu, który przyjmuje od doktoranta dokumenty zgłoszeniowe. 3. Nie zgłoszenie się osobiste w Dziale Spraw Pracowniczych i Administracyjnych IFJ PAN w ciągu 7 dni od dnia ukończenia 26 lat, o ile student lub doktorant nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, powoduje brak ciągłości ubezpieczenia zdrowotnego doktoranta i obciążenie finansowe doktoranta za świadczenia medyczne, z których skorzystał w okresie nie objętym ubezpieczeniem zdrowotnym.
3 1. Doktorant, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego wszystkich członków rodziny (współmałżonka, dziecko itd.), którzy nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. 2. Doktorant mający zamiar zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, wypełnia przeznaczone do tego celu druki w miejscu, o którym mowa w 2, ust. 1. 3. W przypadku zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, oświadczenie o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu składa zgłaszający doktorant, zgodnie z oświadczeniem stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. 4 1. Instytut przyjmuje na siebie obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów po złożeniu przez doktoranta oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, zgodnie z datą powstania tego obowiązku zawartą w druku zgłoszeniowym do ubezpieczenia zdrowotnego, wypełnionym zgodnie z 2 ust. 1 niniejszego Regulaminu. 2. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów przez Instytut wygasa z dniem ukończenia studiów doktoranckich albo skreślenia z listy doktorantów. 3. Za termin ukończenia studiów doktoranckich uważa się termin obrony pracy doktorskiej, nie dłużej jednak niż do 30 września roku akademickiego, w którym doktorant zaliczył ostatni semestr studiów przewidziany planem studiów. 5 1. Doktorant, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut, ma obowiązek poinformować Instytut o powstaniu innego tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (jednego z wymienionych w 1 ust. 5 niniejszego Regulaminu oraz pozostałych wynikających z obowiązujących przepisów) w ciągu 7 dni od daty jego powstania, pod rygorem odpowiedzialności karnej. 2. W przypadku powstania innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, doktorant ma obowiązek poinformować o opłacaniu składek z innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, a Instytut ma obowiązek zaprzestania opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne finansowanych z budżetu państwa, co jest równoznaczne z wyrejestrowaniem ubezpieczonego doktoranta z ubezpieczenia zdrowotnego wraz ze zgłoszonymi przez niego członkami rodziny. 3. Z chwilą ustania innego tytułu do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i odprowadzania składek na ubezpieczenia zdrowotne, doktorant może zostać ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut, po spełnieniu wymogów określonych w 2 niniejszego Regulaminu.
4. W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, gdy w ramach każdego z tych tytułów składka finansowana jest z budżetu państwa, składka jest opłacana wyłącznie z tytułu, który powstał najwcześniej. Jeżeli tytuły powstały równocześnie, składka jest opłacana z pierwszego zgłoszonego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. 6 1. Doktorant, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut, ma obowiązek poinformować Instytut o zmianie danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym do ubezpieczenia zdrowotnego swoich lub zgłoszonych członków rodziny w ciągu 7 dni od daty powstania zmiany lub uzyskania dokumentu potwierdzającego ten fakt, pod rygorem odpowiedzialności karnej. 2. Do danych, o których mowa w ust. 1 należą: numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, nazwisko, kod tytułu ubezpieczenia (tj. orzeczony stopień niepełnosprawności), adres zamieszkania, oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Zmiany danych, o których mowa w ust. 2, dokonuje się na przeznaczonych do tego celu formularzach w miejscach, o których mowa w 2 ust. 1 niniejszego Regulaminu, po przedstawieniu dokumentów potwierdzających ten fakt. 7 1. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla doktorantów wygasa po upływie 30 dni od zakończenia nauki lub skreślenia z listy doktorantów, czyli od momentu wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut, zgodnie z 4 ust. 2 i 3 niniejszego Regulaminu. 2. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla członków rodziny doktoranta ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. 8 1. Dokumentem poświadczającym status ubezpieczonego jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Do czasu wydania kart ubezpieczonym, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. 2. Dokumentem potwierdzającym opłacanie składek za doktoranta przez Instytut jest zaświadczenie wydawane przez IFJ PAN każdorazowo na prośbę doktoranta, po okazaniu aktualnej legitymacji doktoranckiej. Zaświadczenie jest ważne wraz z aktualną legitymacją doktorancką. Dokumentem potwierdzającym opłacanie składek za doktoranta przez Instytut jest dokument ZUS RMUA. 3. W przypadku stanu nagłego dokument, o którym mowa w ust. 2, może zostać przedstawiony świadczeniodawcy w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu.
Jeżeli zachowanie tego terminu nie jest możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. 4. W razie nieprzedstawienia dokumentu, o którym mowa w ust. 2, w terminach określonych w ust. 3, świadczenie jest udzielane na koszt świadczeniobiorcy, czyli doktoranta. 5. W przypadku, jeżeli osobiste odebranie zaświadczenia o opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne przez Instytut za doktoranta nie jest możliwe, zaświadczenie takie wydaje się osobie upoważnionej na podstawie upoważnienia stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. II. Ubezpieczenie zdrowotne doktorantów niebędących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej 9 1. Za doktorantów niebędących obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, którzy studiują w Polsce i zostali uznani za osoby polskiego pochodzenia w rozumieniu przepisów o repatriacji oraz nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, składkę na ubezpieczenie zdrowotne bez względu na wiek odprowadza Instytut. Osoby te podlegają dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. 2. Osoby wymienione w ust. 1, o ile wyrażają chęć skorzystania z możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez Instytut, zobowiązane są zawrzeć w jednym z oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z poniższą procedurą: 1. pobranie z Działu Spraw Pracowniczych i Administracyjnych IFJ PAN zaświadczenia, potwierdzającego fakt odbywania studiów doktoranckich w Instytucie; 2. złożenie Wniosku o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby ubezpieczającej się dobrowolnie w oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia (oddział małopolski mieści się przy ul. Ciemnej 6 w Krakowie; druk wniosku dostępny jest na miejscu w oddziale); 3. zawarcie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z Narodowym Funduszem Zdrowia; 4. wypełnienie zgodnie z 2, ust. 1 druku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz oświadczenia o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, stanowiącego Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu maksymalnie w ciągu 3 dni od daty podpisania umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia;
5. przedłożenie w Dziale Spraw Pracowniczych i Administracyjnych IFJ PAN umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, druków wypełnionych w Dziale Spraw Pracowniczych i Administracyjnych IFJ PAN (zgodnie z ust. 2 pkt 4) oraz zaświadczenia z polskiej placówki dyplomatycznej (konsulat lub ambasada) o polskim pochodzeniu w rozumieniu przepisów o repatriacji. 10 Do osób, o których jest mowa w 9, mają zastosowanie 4-8 niniejszego Regulaminu. 11 1. Doktoranci Instytutu niebędący obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i niemogący wykazać się dokumentem zaświadczającym, iż zostali uznani za osoby polskiego pochodzenia w rozumieniu przepisów o repatriacji, mogą zawrzeć z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne i samodzielnie opłacać miesięczna składkę na ubezpieczenie zdrowotne. 2. Dokumentem umożliwiającym złożenie Wniosku o objecie ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby ubezpieczającej się dobrowolnie jest zaświadczenie o odbywaniu studiów doktoranckich w Instytucie pobrane z Działu Spraw Pracowniczych i Administracyjnych IFJ PAN 12 1. Doktoranci, oraz członkowie ich rodzin przebywający z nimi, będący obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, mogą korzystać ze świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski na podstawie przepisów o koordynacji, o ile posiadają ubezpieczenie zdrowotne w powszechnym systemie ubezpieczeniowym któregokolwiek z państw członkowskich UE lub EOG. 2. Dokumentami uprawniającymi do bezpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak obywatele polscy są: aktualny paszport, ważna legitymacja doktorancka oraz ważna Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). 13 1. Uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej oraz osoby represjonowane niepodlegające ubezpieczeniom społecznym w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierające emerytury lub renty, podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. 2. Do ubezpieczenia zdrowotnego w/w osoby zgłaszają stosowne instytucje.
III. Przepisy końcowe 14 1. Prawo interpretacji postanowień Regulaminu przysługuje Dyrektorowi Instytutu Fizyki Jądrowej im. H. Niewodniczańskiego PAN. 2. Przypadki nieuwzględnione w niniejszym Regulaminie będą rozpatrywane w oparciu o interpretacje obowiązujących przepisów przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Narodowy Fundusz Zdrowia. 15 Zmiany do poszczególnych postanowień oraz zakresu Regulaminu mogą być dokonywane w drodze odrębnych zarządzeń Dyrektora Instytutu Fizyki Jądrowej im. H. Niewodniczańskiego PAN.
Z a łącznik nr 2 d o Z a r ządzenia Dyrektora Instytutu Fizyki Jądrow e j i m. H. N i e w o d n i c z ańskiego PAN w K r a k o w i e, n r 1 9 / 2 0 1 0 z d n i a 8 g r u d n i a 2 0 1 0 r. U M O W A zawarta w Krakowie, dnia. 2010 r. pomiędzy: Instytutem Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie, ul. Radzikowskiego 152, zwanym dalej Instytutem, który reprezentuje : prof. dr hab. Marek Jeżabek Dyrektor a Panem/Panią mgr zamieszkałym: ul. zwanym dalej Doktorantem. W związku z przyjęciem na Międzynarodowe Studia Doktoranckie (dalej: studia) w Instytucie Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie, na rok akademicki.., strony ustalają, jak następuje: 1 1. W ramach niniejszej umowy Doktorant zobowiązuje się do: - uczestnictwa w realizacji programu studiów i składania wyznaczonych egzaminów, - prowadzenia badań naukowych, pracy naukowej (dalej: praca naukowa) i składania sprawozdań z ich przebiegu. 2. Instytut zobowiązuje się odprowadzić za Doktoranta składkę na ubezpieczenie zdrowotne w obowiązującej wysokości o ile nie podlega on ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. 3. Doktorant zobowiązany jest do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z Regulaminem zgłaszania doktorantów do ubezpieczenia zdrowotnego.
2 1. W ramach odbywanych studiów Doktorant zobowiązuje się uczestniczyć i prowadzić prace naukowo badawcze zwane dalej pracą naukową w Instytucie jak i poza nim. W przypadku konieczności prowadzenia pracy naukowej poza Instytutem, Instytut zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów podróży, zakwaterowania i innych kosztów związanych z tą pracą. Na podstawie odrębnej umowy istnieje możliwość rozliczenia kosztów wyjazdu osoby niebędącej pracownikiem. 2. Doktorant ma obowiązek przedstawić Instytutowi pisemne sprawozdanie z prowadzonych prac naukowych poza Instytutem oraz rozliczyć poniesione wydatki w ciągu 7 dni po powrocie. 3. W przypadku prowadzenia pracy naukowej poza Instytutem w okresie, każdorazowo, dłuższym niż 3 miesiące Doktorant ma obowiązek przedstawienia Instytutowi pisemnego sprawozdania oraz rozliczyć poniesione wydatki w ciągu 10 dni po powrocie. 4. Sprawozdania i rozliczenia, o których mowa w pkt. 2 i 3 winny być złożone równocześnie, w sekretariacie Międzynarodowego Studium Doktoranckiego, najpóźniej w terminie wskazanym w w/w punktach. Doktorant ma prawo do corocznej przerwy podczas wakacji w wymiarze 8 tygodni. 3 4 Doktorant otrzymujący stypendium może podejmować prace zarobkową, po uzyskaniu zgody Kierownika studiów doktoranckich. Wykonywanie tej pracy nie może kolidować z zajęciami wynikającymi z programu studiów doktoranckich. 5 Przyznanie stypendium doktoranckiego z innych źródeł, lub otrzymanie takiego stypendium na wyjazd naukowy za granicę, zawiesza na okres pobierania przez doktoranta takiego stypendium wypłatę stypendium przyznanego w Instytucie. 6 W przypadku skreślenia doktoranta z listy uczestników studiów doktoranckich, IFJ PAN zaprzestaje wypłacania stypendium z pierwszym dniem miesiąca następującego po miesiącu, w którym decyzja o skreśleniu stała się ostateczna.
7 Doktorant wyraża zgodę na udostępnienie i przetwarzanie swoich danych osobowych wyłącznie dla celów związanych z realizacją i sprawozdawczością programu studiów doktoranckich. Doktorantowi przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania. 8 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają postanowienia Regulaminu Międzynarodowego Studium Doktoranckiego w Instytucie Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie. 2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron... Dyrektor IFJ.. Doktorant
Załącznik nr 1 do Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Międzynarodowego Studium Doktoranckiego w Instytucie Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie... Kraków, dnia... (nazwisko i imię)... (rok studiów, stacjonarne, niestacjonarne*) ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU:.. (województwo).. (kod pocztowy, miejscowość)... (ulica, nr domu, nr lokalu) O Ś W I A D C Z E N I E D O K T O R A N T A. I. Oświadczam, że: 1. nie podlegam ubezpieczeniu jako członek rodziny ubezpieczonego opłacającego składkę lub za którego jest opłacana składka (np. rodzica lub współmałżonka), 2. nie pozostaję w stosunku pracy, stosunku służbowym, nie prowadzę działalności gospodarczej objętej ubezpieczeniem społecznym, 3. nie jestem zatrudniony na umowę zlecenie, 4. nie pobieram świadczeń emerytalno-rentowych z ubezpieczenia społecznego, 5. nie pobieram stypendium sportowego, 6. nie pobieram renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku stałego wyrównawczego lub gwarantowanego zasiłku okresowego z pomocy społecznej, 7. nie jestem uprawniony do pobierania świadczeń alimentacyjnych,
8. nie jestem osobą bezrobotną, 9. nie jestem rolnikiem ani pracującym domownikiem rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników. 10. nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z pozostałych tytułów wymienionych w art.66 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych II. Oświadczam, że zgłaszani przeze mnie następujący członkowie mojej rodziny, nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, (jednego z wymienionych w pkt. I) ani nie zostali zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego przez innych członków rodziny. L.p. Nazwisko i imię stopień pokrewieństwa data urodzenia III. Zobowiązuję się do niezwłocznego, najpóźniej w terminie 7 dni, poinformowania IFJ PAN o wszelkich zmianach zaistniałych w czasie trwania studiów związanych z podleganiem obowiązkowi ubezpieczania zdrowotnego przez IFJ PAN ze środków publicznych, składając stosowną informację. IV. Stwierdzam, że powyższe dane podaję zgodnie ze stanem faktycznym i w świadomości odpowiedzialności karnej.... (czytelny podpis doktoranta składającego oświadczenie)
Załącznik nr 2 do Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Międzynarodowego Studium Doktoranckiego w Instytucie Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie... (nazwisko i imię).., dnia... (miejscowość)... (rok studiów / nazwa studium doktoranckiego* stacjonarne / niestacjonarne*). (nr legitymacji doktoranckiej*) U P O W A Ż N I E N I E Upoważniam Panią/Pana*.., legitymującą/ego* się dowodem osobistym nr, do odbioru w moim imieniu zaświadczenia potwierdzającego fakt opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne przez Instytut Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk w Krakowie... (czytelny podpis doktoranta) * niepotrzebne skreślić