WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Transkrypt

1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń Rodzinnych i Funduszu Alimentacyjnego Grodków, ul Rynek i teufexc7ws3'^w Załącznik nr 18 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL*) Stan cywilny i i i i i i i i i i Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Telefon Ulica Nr domu Nr mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: (imię i nazwisko) Data urodzenia: numer PESEL*): Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Telefon: ') W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Część Ił 1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą", specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego, -1-

2 h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej). ( data, podpis osoby ubiegającej się ) 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519). Oświadczam, że: - rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. ( data, podpis osoby ubiegającej się ) W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu. ( data, podpis osoby ubiegającej się ) -2-

3 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) 2)... 3 ) 4 ) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, 4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są łącznie następujące warunki: 1) rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; 3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającej opieki powstała: 1) nie później niż do ukończenia 18. roku życia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25. roku życia. Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, enty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; -3- I

4 2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do świadczenia pielęgnacyjnego; 5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie) "DRUK-HURT' F.P.H.U. Łódź ul. Okręgowa 40 tel/fax , -4-

5 OŚWIADCZENIE Dotyczące ustalenia organu właściwego do realizacji świadczeń rodzinnych, wymagane na podstawie 2 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005r. (DZ. U. Nr 105, poz. 881 z późn. zm.), który brzmi: w przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu." Ja niżej podpisany/a: (imię i nazwisko) Zamieszkały/a: Kod pocztowy miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania Seria i numer dowodu osobistego nr PESEL - nie jestem zatrudniony/a poza granicami Polski - nie otrzymuję zagranicznej renty ani emerytury - nie prowadzę działalności gospodarczej poza granicami Polski - nie otrzymuję zagranicznego zasiłku dla bezrobotnych Moja/mój: żona, mąż, konkubina, konkubent: (imię i nazwisko) - nie jest zatrudniony/a poza granicami Polski - nie otrzymuje zagranicznej renty ani emerytury - nie prowadzi działalności gospodarczej poza granicami Polski - nie otrzymuje zagranicznego zasiłku dla bezrobotnych Miejscowość Data Oświadczam, ze jestem świadomy, świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) (podpis osoby składającej oświadczenie) 'Art K.K. 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

6

7 Zgłoszeniem/Zmiana*/ do ubezpieczenie zdrowotnego Wyciąg z Pustawy z drua r. o powszechnym ubezpiefczemu w Narodowym Funduszu Zdrowia art 24 ust. 4 (Dz. U. z 2003r. Nr 45 poz. 391). W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 9 ust. 1, składka finansowana z budżetu państwa jest opłacana tylko wtedy, gdy me ma rnnej podstawy do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 9 ust. 1, składka finansowana z budżetu państwa jest opłacana wyłącznie z tytułu, klóiy powstał najwcześniej. Jeżeli tytuły powstały równocześnie, składka jest opłacana z pierwszego zgłoszonego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym." Narodowy Fundusz Zdrowia Nazwisko i Imię - Adres zamieszkania PESEL NIP Dowód osobisty seria Nr. Oświadczam, że posiadam inny tytuł do objęcia -ubezpieczenia zdrowotnego TAK* Zgłaszam członków rodziny do ubezpieczenia^ TAK* NIE* NIE* JLp. t* <# i Nazwisko i Imię Data urodzenia PESEL NIP Pokrewieństwo Znaczny sto-, pień niepełnosprawności ** i - - wymienieni członkowie rod^y zamieszkują pod w/w adresem zamieszkania TAK* NIE* - pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym TAK* NIE* Uwaga! Nie podanie wszystkich informacji o członkach rodziny skutkuje nie zgłoszeniem ich do ubezpieczenia. * niepotrzebne skreślić ** znaczny stopwniepełnosprawności, - jeśli posiada zaznaczyć TAK (podpis pracownika ) (data i czytelny podpis )

8 POUCZENIE V l Zgodnie z przepisami art.9 ust. I pkt 23 i 24 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o p<rwszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn zm.) 3 obowiązkowi ubezpieczenia*zdrowotnego podlegają bezrobotni, osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne, jeżeli nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. 2. Dotyczy to również statusu członka rodziny. Osoby posiadające tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego są zobowiązane zgłosić swoich członków rodziny do tegoż ubezpieczenia. 3 Zgodnie z art. 5 pkt 3 za członka rodziny uważa się: dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, ' do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej- do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub traktowane na równi- bez ograniczeń wieku, małżonka, wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym. O Ś W I A J ) CZE]NXE dla celów ustalenia uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego -1.. Oświadczam, że nie posiadam statusu caonka rodziny (jestem osobą stanu, wolnego) oraz "mn&go.-tytułu, do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i zgłaszam siebie i członków mojej rodziny<ło ubezpieczenia zdrowotnego przez Ośrodek Pomocy społecznej. * 2. Oświadczam, że nie posiadam innego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym (nie jestem osobą stanu wolnego) i zgłaszam siebie i członków mojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego pizez Ośrodek Pomocy Społecznej.* 3. Oświadczam, że posiadam status członka rodziny lub podlegam.obowiązkowi zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, i tym samymywnoszę o objęcie mnie ubezpieczeniem zdrowotnym przez Ośrodek Pomocy Społecznej.* 4- W przypadku utraty tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego "współmałżonka, który zgłosił mnie do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia-tut,. Ośrodek o tym, że Ośrodek Pomocy Społecznej stanowi dla mnie jedyny tytuł do : objęcia obowiązkiem ubezpieczenia (dotyczy osób --zgłoszonych do ubezpieczenia przez małżonka). * niepotrzebne skreślić 1 / / / (podpis pracownika OPS) (data i czytelny podpis )

9 KWESTIONARIUSZ DOTYCZĄCY OKRESÓW SKŁADKOWYCH I NIE S KŁ AD KO WYC11 UWAGA: Przed wypełnieniem należy przeczytać drugostronną informację. Dokładne wypełnienie kwestionariusza umożliwi właściwe załatwienie wniosku o emeryturę - rentę* lub prawidłowe obliczenie wartości kapitału początkowego. Nazwisko:... Imię: Dataur.: PESEL I 1 1 I I I 1 NIP albo seria i nr dowodu osobistego lub paszportu*** Zawód wyuczony** od W okresie do Podać kolejno - od ukończenia 15 lat życia - każdy okres ubezpieczenia - zatrudnienia, prowadzenia działalności, służby, niewykonywania pracy itp. ** Rodzaj wykonywanej pracy - prowadzonej działalności Wymienić dołączone dowody (patrz informacja) data podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić ** wypełnia tylko osoba ubiegająca się o rentę z tytułu niezdolności do pracy *** nie należy wypełniać w przypadku wniosku o rentę rodzinną ZUS Rp-6

10

11 Załącznik nr 12 OŚWIADCZENIE 0 NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.' Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) ''z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą. j OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Oświadczam, że jestem zgłoszony/zgłoszona do ubezpieczeń społecznych. TAK NIE Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (miejscowość, data ) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)