Imię i Nazwisko rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach Wniosek o przyjęcie do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 2016/2017 Dane osobowe i rodziców 1. Imię/Imiona i Nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu / numer mieszkania 6. Numery telefonów rodziców Matki Telefon do kontaktu 7. Szkoła Ojca Opiekunów prawnych Nazwa szkoły Telefon do kontaktu Typ szkoły Klasa np. szkoła zawodowa, technikum, liceum 1
I Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Oświadczenie o wielodzietności rodziny Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oświadczenie o objęciu pieczą zastępczą Do wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie poszczególnych kryteriów, które mnie dotyczą. II Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak *) Nie *) 1. Zamieszkanie w bursie przez okres min 6 miesięcy, w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który odbywa się rekrutacja 2. Zamieszkiwanie w bursie rodzeństwa Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor placówki. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data... Czytelny podpis rodzica (opiekuna) 2
Imię i nazwisko wnioskodawcy. Data... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE RODZICÓW Na podstawie art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. wychowuje się w rodzinie wielodzietnej ( przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę składającą się z rodzica/ów mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci, zamieszkujących pod wspólnym adresem; nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim), ilość dzieci -.. 2. Samotnie wychowuję córkę/syna. (jako panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona - właściwe proszę zakreślić). 3. 4. Matka / Ojciec ( zaznacz odpowiednio ) 5. Obydwoje rodzice (imię i nazwisko dziecka - ) są osobami niepełnosprawnymi i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 6. Rodzeństwo -. (podać stopień pokrewieństwa) 7. wychowuje się w rodzinie zastępczej i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające objęcie pieczą zastępczą. ( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 3
OŚWIADCZENIE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka:... w roku szkolnym 2016/2017 podczas: (imię i nazwisko dziecka) samodzielnego przejazdu z domu do bursy i z powrotem, drogi do szkoły i powrotu ze szkoły do bursy, wyjść z bursy w czasie wolnym w godzinach od 14 00 do 17 00 i od 19 00 do 21 00, za zgodą wychowawcy (np. zajęcia dodatkowe, korepetycje, kursy językowe, treningi, wyjścia do rodziny, kolegów w Suwałkach.) Zobowiązuję się do stałego utrzymywania kontaktów z wychowawcami bursy (co najmniej 1 raz w miesiącu) w sprawach wychowawczych i bezpieczeństwa mojego dziecka. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na podejmowanie przez wychowawcę decyzji w nagłych wypadkach zagrożenia zdrowia lub życia (np. konieczność wykonania badań specjalistycznych, podpisania zgody na wykonanie operacji w szpitalu lub innych). Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na dowiezienie dziecka do lekarza taksówką i zobowiązuje się do pokrycia kosztów przejazdu dziecka do lekarza i z powrotem. W przypadku wyrządzenia szkody przez moje dziecko (zniszczenie sprzętu, pomieszczenia lub inne), zobowiązuję się do pokrycia wszelkich kosztów związanych z naprawą lub zakupem. Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem uzyskania zgody na wyjście córki/syna w godzinach nocnych jest wcześniejsze osobiste lub telefoniczne oświadczenie rodzica (opiekuna prawnego) o przejęciu odpowiedzialności za dziecko i potwierdzenie zgody w rozmowie z wychowawcą. Data i podpis Rodziców lub Opiekunów.. Seria, nr dowodu osobistego Podstawa prawna żądania oświadczenia Art. 14 pkt. 2) Ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 7 ) 4
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów* Wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na korzystanie syna/córki*... z sieci Internet w Bursie Szkolnej w Suwałkach i biorę odpowiedzialność za ewentualne przestępstwa dokonane przez moje dziecko, tj. podszywanie się pod inną osobę, fałszywe profile dotyczące treści pedofilskich, treści faszystowskich, nieuprawnione uzyskiwanie informacji (hacking), podsłuch komputerowy (sniffing), rozpowszechnianie złośliwych programów oraz cracking, oszustwo popełnianie za pośrednictwem Internetu... Data, miejscowość... Podpis rodzica/opiekuna prawnego* *Niepotrzebne skreślić Zgoda na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka.zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości zorganizowanych przez Bursę Szkolną w Suwałkach oraz prac wykonanych podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno - wychowawczych na stronie internetowej i fanpage u bursy oraz w celu informacji i promocji bursy. Oświadczenie ważne jest przez okres pobytu w bursie.. Data, miejscowość.. Podpis rodzica/opiekuna prawnego* *Niepotrzebne skreślić 5