Załącznik nr 3 do Uchwały nr 417/16 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 12 kwietnia 2016 r. Procedura udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. 1 Definicje pojęć Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o: 1. osobie niepełnosprawnej oznacza to osobę: 1) posiadającą orzeczenie o: a) znacznym, umiarkowanym, lub lekkim stopniu niepełnosprawności, b) niepełnosprawności, wydane przed ukończeniem 16 roku życia (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), c) całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), d) niezdolności do samodzielnej egzystencji (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności). e) całkowitej niezdolności do pracy (traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności), f) częściowej niezdolności do pracy (traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności), 2) posiadającą orzeczenie o zaliczeniu do: a) I grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), b) II grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności), c) III grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności), 3) posiadającą orzeczenie o długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed dniem 1 stycznia 1998 roku, z tym że: a) osoby, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, traktuje się jako zaliczone do znacznego stopnia niepełnosprawności, b) pozostałe osoby traktuje się jako zaliczone do lekkiego stopnia niepełnosprawności. 2. barierach w komunikowaniu się oznacza to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnosprawnej swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji, 3. wnioskodawcy - oznacza to osobę niepełnosprawną, o której mowa w ust. 1, wnioskującą o przyznanie dofinansowania oraz rodziców lub opiekunów prawnych składających wniosek w imieniu niepełnosprawnych dzieci i młodzieży do lat 18, 4. wniosku oznacza to wniosek o przyznanie dofinansowania złożony na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej procedury, 5. kompletnym wniosku - oznacza to wniosek zawierający wszystkie wymagane informacje wraz z kompletem wymaganych załączników, 6. średnim miesięcznym dochodzie oznacza to średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 7. przeciętnym wynagrodzeniu oznacza to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1
1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 748). 8. PFRON lub Funduszu oznacza to Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 9. Centrum oznacza to Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej z siedzibą przy ul. Józefa Marka 9. 2 Procedura określa 1. Warunki, jakie muszą spełniać wnioskodawcy. 2. Tryb składania i rozpatrywania wniosków. 3. Katalogi zawierające wykaz sprzętu i robót objętych dofinansowaniem. 4. Wysokość oraz zasady przyznawania dofinansowania. 5. Tryb przekazywania i rozliczania przyznanego dofinansowania. 6. Wzór formularza wniosku, umowy, karty oceny wniosku. 3 Warunki, jakie muszą spełniać wnioskodawcy O dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, ze środków finansowych PFRON mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które spełniają łącznie następujące warunki: 1) mają trudności w komunikowaniu się, potwierdzone (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu) aktualnym zaświadczeniem lekarskim, 2) posiadają zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego jeśli taka zgoda jest potrzebna, 3) nie mają zaległości wobec Funduszu, 4) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie były stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie, 5) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie korzystały z dofinansowania ze środków Funduszu do likwidacji barier w komunikowaniu się. 4 Tryb składania i rozpatrywania wniosków 1. Wnioski należy składać w Centrum. 2. Wnioski przyjmowane są przez cały rok, a decyzje o przyznawaniu lub odmowie przyznania dofinansowania podejmowane są w kolejności napływania kompletnych wniosków w ciągu 30 dni od daty ich złożenia nie wcześniej jednak niż przed dniem wejścia w życie uchwały o której mowa w art. 35 a ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych aż do momentu wyczerpania środków Funduszu na dany rok kalendarzowy. 3. Do wniosku należy dołączyć załączniki określone w formularzu wniosku. 4. Stwierdzenie faktu podania przez wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, bez względu na to, czego dotyczą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 5. Centrum w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie do 30 dni. Nie usunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 6. Postępowanie kwalifikacyjne wniosków obejmuje: 1) sprawdzenie, czy wniosek spełnia wymogi formalne, 2) ocenę sytuacji materialnej wnioskodawcy, 3) ocenę zasadności wniosku, 4) sprawdzenie wiarygodności podanych we wniosku informacji, również przez ewentualne dokonanie wizji lokalnej, 5) sporządzenie przez pracownika Centrum oceny merytorycznej wniosku, 7. W postępowaniu kwalifikacyjnym bierze się pod uwagę: 1) koszt likwidacji barier, 2) stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy, 3) średni dochód na członka rodziny, 4) wcześniejsze korzystanie przez wnioskodawcę ze środków Funduszu na likwidację barier w komunikowaniu się. 8. Decyzję o sposobie rozpatrzenia wniosku podejmuje Dyrektor Centrum. 2
9. Osoba niepełnosprawna, która ma roszczenia co do negatywnego sposobu rozpatrzenia wniosku może złożyć odwołanie do Zarządu Powiatu Limanowskiego za pośrednictwem Centrum. 10. Decyzję o zawarciu umowy z wnioskodawcą podejmuje Starosta Limanowski. 11. Szczegółowy tryb postępowania w sprawie dofinansowania ze środków Funduszu likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych określa schemat stanowiący załącznik nr 4 do niniejszej procedury. 5 Katalog sprzętu i robót objętych dofinansowaniem. 1. Dofinansowaniem ze środków finansowych Funduszu może być objęty zakup urządzeń (wraz z montażem) lub wykonanie usług zawartych w katalogu o którym mowa w ust 2. 2. Katalog rzeczowy urządzeń, robót lub innych czynności, jakie mogą być objęte dofinansowaniem w ramach likwidacji barier w komunikowaniu się w szczególności obejmuje: 1) dla osób z dysfunkcją narządu słuchu: a) zakup i montaż specjalistycznej sygnalizacji świetlnej, b) wyposażenie dzwonka do drzwi w sygnalizację świetlną, c) wyposażenie aparatu telefonicznego w sygnalizację świetlną, d) zakup sygnalizatorów optycznych do aparatów telefonicznych, tekstofonów, telefaksów i wideofonów, e) zakup innych sygnalizatorów optycznych zastępujących dźwięk, f) zakup budzików świetlny i wibracyjny, g) zakup i montaż faksu, telefaksu, wideofonu lub pagera, h) zakup i montaż wzmacniacza do aparatu telefonicznego, i) zakup przenośnego wzmacniacza dźwięku, słuchawki, mini pętli induktofonicznej, j) zakup laryngophonu, k) zakup urządzenia wspomagającego odbiór dźwięku z telewizora lub radia, l) zakup urządzeń akustycznych przybliżających dźwięk, m) usługi tłumacza języka migowego ( jeżeli nie są zapewnione bezpłatnie), n) zakup i instalacja modemu, faxmodemu, 2) dla osób z dysfunkcją narządu wzroku: a) zakup maszyny do pisania brajlem, b) zakup urządzeń i materiałów do sporządzania napisów brajlowskich, c) zakup materiałów optycznych i elektrooptycznych: lupy, powiększalniki telewizyjne, lub monitorowe, monookulary, okulary lornetkowe, d) usługi lektorów i przewodników dla osób z dysfunkcją narządu wzroku (jeżeli nie są zapewnione bezpłatnie), e) zakup psa Przewodnika lub szkolenie psa Przewodnika, f) zakup modemu, faxmodemu, telefonicznego łącza ISDN. 3. W zależności od rodzaju i stopnia niepełnosprawności oraz indywidualnych potrzeb wnioskodawca wybiera z katalogu, o którym mowa w ust 2, urządzenia, rodzaj robót lub innych czynności, na jakie chce przeznaczyć środki własne i Funduszu oraz określa przewidywany, całkowity koszt likwidacji barier na podstawie: 1) ofert producentów lub dostawców urządzeń, 2) indywidualnych kalkulacji wnioskodawcy. 4. W szczególnie uzasadnionych przypadkach dofinansowaniem ze środków Funduszu może być objęty zakup urządzeń, robót i czynności niewymienionych w katalogach, o których mowa w ust.2. 5. Decyzję w przedmiocie, o którym mowa w ust 4, podejmuje każdorazowo Dyrektora Centrum. 6 Wysokość oraz zasady przyznawania dofinansowania 1. Wysokość dofinansowania likwidacji barier wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. Przy przyznaniu dofinansowania bierze się pod uwagę najniższą ofertę cenową. 3. Wnioskodawca zobowiązany jest do udokumentowania posiadania środków własnych w wysokości stanowiącej minimum 5% kosztów przedsięwzięcia będącego przedmiotem dofinansowania. 3
7 Tryb przekazywania i rozliczania przyznanego dofinansowania 1. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta przez Starostę Limanowskiego z wnioskodawcą. 2. Dofinansowanie przekazywane jest przelewem na wskazany rachunek bankowy po przedłożeniu przez Wnioskodawcę następujących dokumentów: 1) oryginału rachunku uproszczonego (lub faktury VAT) wystawionego zgodnie z obowiązującymi przepisami, określającego między innymi: a) dokładną nazwę przedmiotu zakupu, b) wartość brutto zakupionego urządzenia lub koszt wykonanej usługi, c) formę i termin płatności, 2) dokumentu potwierdzającego fakt dokonania płatności w części przypadającej na wnioskodawcę. 3. Przedłożone dokumenty podlegają weryfikacji merytorycznej przez Centrum pod względem zgodności z umową. 4. W rozliczeniu nie uwzględnia się: 1) kosztów poniesionych przez wnioskodawcę przed podpisaniem umowy, 2) kosztów opłat i kar umownych, 3) kosztów poniesionych ponad wysokość przyznanego dofinansowania, także w przypadkach, gdy niezbędne było wykonanie dodatkowych robót. 5. Termin płatności rachunku uproszczonego (lub faktury VAT) nie może być krótszy niż 14 dni. 6. Przekazanie dofinansowania następuje w terminie 14 dni od dnia złożenia kompletu dokumentów, o których mowa w ust. 2. 8 Postanowienia końcowe 1. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej procedurze zastosowanie mają przepisy: 1) ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zmianami). 2) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzaju zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnego (Dz. U. z 2015 r., poz. 926). 3) Kodeksu postępowania administracyjnego, 4) Kodeksu cywilnego, 2. Integralną część procedury stanowią następujące załączniki: 1) wzór formularza wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się załącznik nr 1, 2) wzór umowy o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się - załącznik nr 2, 3) wzór formularza karty oceny wniosku - załącznik nr 3, 4) szczegółowy schemat postępowania w sprawie przyznawania dofinansowania likwidacji barier w komunikowaniu się załącznik nr 4. 4
Znak sprawy:... Załącznik nr 1 Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych, która stanowi Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 417/16 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia12 kwietnia 2016 r. W N I O S E K o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON kosztów likwidacji barier TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ ZAKUPU SPRZĘTU DOKONUJE SIĘ PO PODPISANIU UMOWY NA WNIOSKOWANY SPRZĘT I. Dane wnioskodawcy ( proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Nazwisko i imię syn/córka. imię ojca Adres zamieszkania..... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Seria i numer dowodu osobistego.... wydany w dniu... przez.. NIP PESEL Telefon kontaktowy adres e-mail II. Dane opiekuna prawnego/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego Nazwisko i imię syn/córka... imię ojca Adres zamieszkania... (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość) Seria i numer dowodu osobistego wydany w dniu...... przez... Nr PESEL Telefon kontaktowy.. adres e-mail.. III. Dane dotyczące konta Posiadacz konta... Nazwa banku... Numer konta 5
IV. Dotychczas ogólna wartość poniesionych nakładów przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:... V. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:... VI. Informacja o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat przed złożenia wniosku: Lp. Cel dofinansowania Kwota Data i nr Rozliczono dofinansowania umowy TAK/NIE* 1. 2. 3. 4. * - wpisać właściwe VII. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: Lp. Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi Ilość sztuk Orientacyjna cena 1. 2. 3. 4. Łączny przewidziany koszt zakupu urządzeń: Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON zł. (słownie: zł.) (wysokość dofinansowania kosztu likwidacji barier wynosi do 95% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) 6
VIII. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia/ wykonania usługi): Adres... Termin rozpoczęcia zadania... Przewidywany czas realizacji zadania... IX. Cel dofinansowania (uzasadnienie wniosku):.................. X. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód 1, w rozumieniu przepisów oświadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób 2 we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił: zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. 2. Oświadczam, iż w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie likwidacji barier technicznych/w komunikowaniu się nie uzyskałem/am (uzyskałem/am) dofinansowania na ten cel ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 3. Oświadczam, że powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych lub zatajenia prawdy. Pouczony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenia prawdy. 4. Oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz 5. Oświadczam, że w ciągu trzech ostatnich lat nie była(e)m stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. 6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2015 r poz. 2135 ze zmianami) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1) Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2) Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych. 3) Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4) Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6) Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej. 1 Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2 Średni dochód miesięczny razem podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 7
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni tut. Centrum. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek pozostawiony będzie bez rozpatrzenia. 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji, lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążeniu na nim obowiązku nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2 (Ustawa z dnia 12.10.1994r o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz. U. nr 126 poz. 615). Art. 233. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 396 ze zm. ) Miejscowość i data.. Podpis wnioskodawcy /opiekuna prawnego/ pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego Wymagane załączniki do wniosku: 1. Kserokopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r.(oryginał do wglądu). 2. Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności - w przypadku dzieci do lat 16 (oryginał do wglądu). 3. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej kserokopię zaświadczenia lub wyroku Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika kserokopię pełnomocnictwa. 4. Zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim (jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu) wraz ze wskazaniem na rodzaj wnioskowanego sprzętu. 5. Oferty cenowe (co najmniej dwóch sprzedawców) wnioskowanego sprzętu lub urządzenia (dopuszcza się ofertę internetową). 8
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię... PESEL... Adres zamieszkania... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... Opis schorzeń...... Określenie rodzaju sprzętu:... Powyższy sprzęt jest*: niezbędny wskazany zbędny w celu likwidacji barier technicznych/ w komunikowaniu się*...... Data Podpis i pieczątka lekarza *- właściwe zaznaczyć 9
Załącznik nr 2 Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych, która stanowi Załącznik nr 3 do Uchwały nr 417/16 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 12 kwietnia 2016 r. UMOWA Nr... w sprawie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się zawarta w dniu... w Limanowej. pomiędzy Panem... - Starostą Limanowskim: Starostą, - zwanym w dalszej treści a Panem(ą)... zamieszkałym(ą)..., PESEL..., działającym jako przedstawiciel małoletniego syna (córki)..., - zwanym w dalszej treści umowy Wnioskodawcą. Niniejsza umowa została sporządzona na podstawie art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. d ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 Nr 127 poz. 721 ze zmianami), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015r, poz. 926). 1 1. Przedmiotem umowy jest dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zakupu sprzętu z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, zwane dalej zadaniem o przewidywanym koszcie realizacji...zł (słownie:...). 2. Zadanie, o którym mowa w ust. 1 obejmuje zakup: 1)..., 2)..., 3)..., 2 1. Ustala się następujące terminy realizacji zdania: 1) rozpoczęcie realizacji zadania na dzień... 2) zakończenie realizacji zadania na dzień... 3 1. Starosta udziela Wnioskodawcy na jego wniosek znak... z dnia... dofinansowania ze środków PFRON do realizacji zadania o którym mowa w 1 ust 2 w wysokości...% faktycznie poniesionych kosztów, nie więcej jednak niż...zł (słownie:...) 2. Procent dofinansowania określony w ust 1 obowiązuje w przypadku, gdy koszt realizacji zadania będzie niższy od kwoty o której mowa w 1 ust 1. 3. W przypadku przekroczenia kosztów ponad wysokość określoną w 1 ust. 1, wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia tej różnicy z własnych środków. 4. Dofinansowanie stanowi uzupełnienie wkładu własnego Wnioskodawcy w kosztach realizacji zadania. 5. Dofinansowanie zostanie wypłacone po wniesieniu przez Wnioskodawcę wkładu własnego, w wysokości stanowiącej różnicę pomiędzy faktycznymi kosztami realizacji zadania a kwotą dofinansowania wyliczoną zgodnie z zapisami ust 1 i 2. 10
6. Wnioskodawca oświadcza, że posiada środki finansowe, które umożliwią wykonanie zadania. 7. Dofinansowanie, o którym mowa w ust 1 nie obejmuje: 1) kosztów poniesionych przez wnioskodawcę przed dniem podpisania umowy, 2) kosztów opłat, kar umownych, odsetek karnych 4 1. Przekazanie dofinansowania nastąpi po dostarczeniu przez wnioskodawcę następujących dokumentów: 1) oryginałów faktur, rachunków wystawionych na wnioskodawcę o terminie płatności nie krótszym niż 14 dni od daty ich wystawienia, 2) dokumentu potwierdzającego fakt wniesienia wkładu własnego w kosztach realizacji zadania. 2. Starosta zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów, o których mowa w ust. 1 i przekazania dofinansowania w kwocie wynikającej z dokonanej weryfikacji. 3. Przekazanie środków finansowych, nastąpi jednorazowo w terminie do 14 dni od dnia złożenia dokumentów, o których mowa w ust 1 bezpośrednio przelewem na wskazany rachunek bankowy. 4. W razie doręczenia przez Wnioskodawcę dokumentów o których mowa w 5 ust. 1, naliczone przez sprzedawcę (wykonawcę usług) odsetki karne, pokrywa Wnioskodawca. 5 Wnioskodawca zobowiązuje się do: 1) przedłożenia dokumentów o których mowa w 4 ust 1 w terminie do 14 dni od dnia wystawienia faktury, 2) niezwłocznego zawiadomienia Starosty o wszelkich zmianach mających wpływ na realizację umowy, 3) umożliwienia w każdym czasie przedstawicielowi Starosty przeprowadzenia kontroli w zakresie przedmiotu umowy, 4) udzielania, na żądanie Starosty, pisemnych informacji związanych z realizacją umowy. 6 1. Kontrolę w zakresie realizacji niniejszej umowy sprawuje Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia na piśmie zastrzeżeń lub wyjaśnień do protokołu kontroli. Powyższe wyjaśnienia lub zastrzeżenia należy złożyć do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w terminie 7 dni od daty podpisania protokołu kontroli. Centrum jest zobowiązane zająć stanowisko w sprawie zastrzeżeń lub wyjaśnień w terminie 14 dni od ich otrzymania. 7 1. Starosta zastrzega sobie prawo do rozwiązania umowy (ze skutkiem natychmiastowym) w przypadku: 1) nie wywiązania się Wnioskodawcy z obowiązków określonych w 4 ust 1, 2) stwierdzenia w wyniku kontroli faktu nienależytego wykonywania umowy, 3) zmiany zakresu rzeczowego zadania, 4) nie dotrzymania terminów realizacji zadania, 2. Na pisemną prośbę Wnioskodawcy, złożoną przed upływem terminów określonych w 1 ust 3, Starosta, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, może wyznaczyć dodatkowy termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadania. Powtórna zmiana terminów nie jest możliwa. 3. Rozwiązanie umowy w przypadkach, o których mowa w ust 1, następuje z dniem doręczenia Wnioskodawcy stosownego oświadczenia na piśmie (z zachowaniem 14 dniowego terminu wypowiedzenia). 8 Strony umowy zgodnie postanawiają, że umowa może być rozwiązana (wypowiedziana) przez przed upływem terminu rozpoczęcia zadania w przypadku wystąpienia okoliczności niezależnych od woli stron, uniemożliwiających realizację umowy. 9 1. Starosta nie ponosi odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania przez sprzedawcę warunków umowy, a w szczególności z tytułu rękojmi i gwarancji. 11
2. Wszelką odpowiedzialność, wynikającą z faktu zakupu sprzętu, posiadania i użytkowania sprzętu ponosi Wnioskodawca. 10 1. Zmiana treści umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu podpisanego przez obie strony pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. 3. Spory wynikłe na tle realizacji umowy rozstrzygane będą przez Sąd właściwy miejscowo dla siedziby Starosty Limanowskiego. 11 Umowa wchodzi w życie z dniem jej podpisania. 12 Umowa wygasa wskutek zakończenia realizacji zadania i przekazania dofinansowania (realizacji jej zapisów) 13 Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron umowy. WNIOSKODAWCA STAROSTA LIMANOWSKI 12
Karta oceny wniosku w zakresie likwidacji barier w komunikowaniu się Załącznik do wniosku (znak sprawy)... Przedmiot dofinansowania... Kwota dofinansowania... 1. Ocena zasadności wniosku: a) rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... b) niepełnosprawność *: stopień znaczny (lub równoznaczny) stopień lekki (lub równoznaczny) stopień umiarkowany (lub równoznaczny) dziecko c) stopień funkcjonowania osoby niepełnosprawnej (zdolność do wykonywania podstawowych czynności życiowych) *: samodzielne przy (okresowej lub czasowej) pomocy innych osób niezdolny do samodzielnego funkcjonowania wymaga całkowitej opieki i obsługi innych osób d) zdolność do poruszania się w otoczeniu *: poruszanie samodzielne przy (okresowej lub czasowej) pomocy kul, balkonika lub innych osób na wózku inwalidzkim przy pomocy innych osób na wózku inwalidzkim samodzielnie osoba wyłącznie leżąca e) zdolność do komunikowania się z otoczeniem *: całkowita ograniczona (zaburzenia w zakresie realizacji mowy, w percepcji mowy, rozumieniu mowy) 3 brak zdolności 3 Właściwe zaznaczyć 13
f) propozycja rozpatrzenia wniosku wraz z uzasadnieniem:...... data podpis pracownika 2. Decyzja Dyrektora PCPR o sposobie rozpatrzenia wniosku wraz z uzasadnieniem:............ data podpis 14