Załącznik nr 1b do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (pieczęć wykonawcy) znak: SW/ZP/251/N/28/2013-A UWAGA: Proszę załączyć formularz dotyczący wyłącznie pakietów, na które została złożona oferta. Pakiet 1 brutto oraz 1 Eptifibatide inj. 75 mg/100 ml 450 fiolek 2 Eptifibatide inj. 20 mg/10 ml 260 fiolek 3 RAZEM** Pakiet 2 brutto oraz 1 (Tramadol 37,5 mg + Paracetamol 325 mg) (Poltram Combo)tbl x 60 800 op. 2 Tramadol amp 50 mg / 1 ml x 5 OBJĘTY REFUNDACJĄ 710 op. Strona 1 z 66
3 Tramadol amp 100 mg / 2 ml x 5- OBJĘTY REFUNDACJĄ 250 op. 4 Cefotaksym 1 g inj x 1 3 750 fl 5 Amikacyna inj 0,25g x 1 420 fl. 6 Amikacyna inj 0,5g x 1 3 400 fl. 7 Amikacyna inj 1g x 1 210 fl 8 Ceftriakson 1g x 1 2 000 fl 9 Cefazolina 1g x 1 1 900 fl 10 Amikacyna 0,3 % flak 5 ml opht x 1 11 Aksetyl cefuroksymu tbl 250 mg x 10 OBJĘTE REFUNDACJA 12 Aksetyl cefuroksymu tbl 500 mg x 10 - OBJĘTE REFUNDACJA 200 fl 60 op. 480 op. 13 Acetazolamid tbl 0,25g x 30 30 op. 14 Furosemidum inj 0,02 g / 2 ml x 5 15 Furosemidum inj 0,02 g / 2 ml x 50 16 Hydrochlorotiazyd tabl. 0,025 g x30 17 Magnesium sulfurcium inj 0,2 g /ml x 10 18 Metoclopramid inj 0,01 g/2 ml x 5 300 op. 540 op. 34 op. 650 op. 900 op. 19 Metoclopramid tbl. 0,01 g x 50 60 op. 20 Metronidazol tbl. 0,25 g x 20 360 op. Strona 2 z 66
21 Natrium bicarbonicum inj 8,4% 20 ml x 10 22 Kwas acetylosalicylowy 75 mg x 50 23 Kwas acetylosalicylowy S tbl 0,3 x 20 S tbl 160 op. 950 op. 150 op. 24 Opipramol draż. 0,05 g x 20 70 op. 25 Metamizol inj 0,5 g / ml 5 ml x 5 3 000 op. 26 Metamizol tbl 0,5 g x 6 1 600 op. 27 Pyrantelum tbl 0,25 g x 3 25 op. 28 Ranitydyna płyn 100 ml 300 fl. 29 Natrium chloratum inj 10% 10 ml x 100 30 Salbutanol inj. 0,5 mg / 1 ml x 10 85 op 80 op 31 Baclofen tbl. 10mg x 50 80 op 32 Baclofen tbl. 25mg x 50 50 op 33 Pentoxyfillina 300mg/15ml x 10 120 op 34 Bursztynian metoprololu 50 mg x 28 35 Bursztynian metoprololu 100 mg x 28 36 Cyprofloksacyna tbl 0,5 g 37 Cyprofloksacyna tbl 250 mg - 250 op 100 op 500 op. 40 op. Strona 3 z 66
38 Propafenon tbl 0,15 g x 20-39 Verapamil tbl 0,04 g x 20-40 Verapamil tbl 0,08 g x 20-41 Fluoxetina 20 mg x 30 kps - 42 Captopril tbl 0,025 g x 30-43 Captopril tbl 12.5 mg x 30-44 Atorvastatyna tbl 20 mg x 30-45 Atorvastatyna tbl 40 mg x 30-46 Omeprazol kps 10 mg x 28-47 Aqua pro injectione 10 ml x 100-48 Furosemidum tbl 0,04 x 30-49 Natrium chloratum 0,9% inj 10 ml x 100 50 Amiodaron tbl 0,2 x 60-51 Diklofenak 50 mg x 20 tbl - 52 DIklofenak 100 mg x 20 tbl - 65 op. 45 op. 55 op. 90 op. 150 op. 50 op 350 op 150 op 20 op 500 op 500 op. 1 000 op. 60 op. 25 op. 40 op. Strona 4 z 66
53 Verapamil0,12 g x 20 tbl - 54 Cefuroksyn 0,75 inj - OBJĘTE REFUNDACJĄ 55 Cefuroksyn 1,5 inj - OBJĘTE REFUNDACJĄ 56 Diclofenac krople opht. 5 ml - 57 Simvastatyna 20 mg x 28-58 Simvastatyna 40 mg x 28-59 Doxazosyna 2 mg x 30-60 Doxazosyna 4 mg x 30-61 Acenocumarol tbl 0,004g x 60-62 Epinefryna inj. 0,001g/ml x 10-63 Cetyryzyna 10 mg x 20-64 Digoxin tbl 0,25 mg x 30-65 Enalapryl 10 mg x 20 - OBJĘTE REFUNDACJĄ 66 Enalapryl 20 mg x 20 - OBJĘTE REFUNDACJĄ 67 Loperamid tbl. 0,002g x 30-68 Pilocarpinum h/chl. 2% krople do oczu (2x5ml) - OBJĘTE REFUNDACJĄ 69 Propranolol tbl 0,01g x 50-60 op. 500 fl 1 000 fl 35 fl. 380 op. 200 op. 30 op. 85 op. 20 op. 350 op. 250 op. 40 op. 180 op. 15 op. 270 op. 10 op. 40 op. Strona 5 z 66
70 Propranolol tbl 0,04 g x 50-71 Diazepam 5 mg/2.5 ml x 5 (mikrowlewki do podawania doodbytniczego) - OBJĘTE REFUNDACJĄ 72 Tropicamid 0,5% krople 10 ml (2x5ml) - OBJĘTE REFUNDACJĄ 73 Tropicamid 1% krople 10 ml (2x5ml) - OBJĘTE REFUNDACJĄ 74 Cyjanokobalamina inj. 1000mcg/2ml x 5 - OBJĘTE REFUNDACJĄ 75 Phytomenadion tbl 10 mg x 20-76 Acyclovir tbl 0,2 x 30-77 Acyclovir tbl 0,4 x 30-20 op. 5 op. 20 op. 110 op. 65 op. 20 op. 7 op. 5 op. 78 Barium sulfuricum 200 g 60 op. 79 Haloperidol inj 5 mg / 1 ml x 10 55 op. 80 Diazepam inj. 0,01 g/2ml x 5 420 op. 81 Calcium chloratum 10% inj. 1,0 g/10 ml x 10 amp 82 Atropinum sulfuricum 0,- 001g/ml x 10 83 Atropinum sulfuricum 0,5 mg/ ml x 10 84 Atropinum sulfuricum 1% krople 10 ml - OBJĘTE REFUNDACJĄ 85 Kotrimoksazol inj. 0,48g/5ml x 10 230 op. 350 op. 400 op. 15 op. 200 op. Strona 6 z 66
86 Bupivacainum h/chl. Inj 10 ml ( 5 mg/1ml) x 10 87 Dicortineff zaw. do oczu - 10 ml. 150 op. 90 op. 88 Digoxin inj. 0,5 mg/2 ml x 5 180 op. 89 Dopamina h/chlor inj. 0,2g/5ml x 10 90 Ephedrinum h/chl.inj.0,025 g /ml x 10 91 Chlorpromazyna 50 mg/2 ml x 10 92 Chlorpromazyna inj. 0,025g/5 ml x 5 280 op. 350 op. 10 op. 30 op. 93 Heparinum inj. 25 t.j/5ml x 1 2 430 fl. 94 Kalium chloratum 15% 20 ml x 10 95 Norepinefryna 1 mg/ml x 10 amp 1 ml 96 Lidocaina h/chl. 2% inj. 2 ml x 10 97 Lidocaina h/chl. 1% inj. 2 ml x 10 98 Lidocaina h/chl 1% amp 20 ml x 5 99 Lidocaina h/chl 2% amp 20 ml x 5 1 330 op. 350 op. 80 op. 80 op. 1 500 op. 1 500 op. 100 Midazolam 15 mg/3 ml x 5 140 op. 101 Midazolam 50 mg/10 ml x 5 800 op. 102 Naloxonum h/chl. inj. 0,4 mg/ml x 10 103 Papaverinum h/chl. inj. 0,04g/2ml x 10 90 op. 100 op. 104 Antazolina inj.0,1 g/2 ml x 10 50 op. Strona 7 z 66
105 Propranolol inj. 0,001g/ml x 10 10 op. 106 Ciprofloksacyna 1% inj. 10 ml x 10 107 Ciprofloksacyna 1% inj. 20 ml x 10 330 op. 650 op. 108 Sulfacetamid 10% HEC 10 ml 200 fl. 109 Xylometazolin 0,05% 10 ml 260 fl. 110 Xylometazolin 0,1% 10 ml 300 fl. 111 Norepinefryna 4 mg / 4 ml x 5 660 op. 112 Clemastina inj. 2 mg / 2 ml x 5 10 op. 113 Formoteral 12 mcg proszek do inhalacji w kaps. x 60 100 op 114 Acyclovir tbl 0,8 x 30 3 op. 115 Metamizol 1,0g/2 ml x 5 1 400 op. 116 Ciprofloksacyna wlew 50 ml 1 650 szt. 117 Ciprofloksacyna wlew 100 ml 1 000 szt. 118 Ciprofloksacyna wlew 200 ml 30 szt. 119 RAZEM** UWAGA!!!! Pozycja 80 Nie zmieniać wielkości opakowania Pakiet 3 Płyny infuzyjne Strona 8 z 66
brutto oraz 1 Natrium chloratum 0,9 % 100 ml butelki plastikowe z dwoma portami 20 000 fl. 2 Natrium chloratum 0,9 % 250 ml butelki plastikowe z dwoma portami 2 000 fl. 3 Woda do wstrzyknięć 100 ml butelki plastikowe z dwoma portami 2 800 fl. 4 Woda do wstrzyknięć 500 ml okrągłe butelki stojące 3 300 fl 5 Natrium chloratum 0,9 % 500 ml butelki plastikowe z dwoma portami 5 000 fl. 6 Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izotoniczny 500 ml butelki plastikowe z dwoma portami 5 000 fl. 7 Woda do wstrzyknięć 250 ml okrągłe butelki stojące 12 000 fl. 8 5% Sol. Glucosi 2/3 + 0,9% Natr. chlorati 1/3 500 ml poj. bezpieczne opakowanie z dwoma portami 2 300 szt. 9 5% Sol. Glucosi 2/3 + 0,9% Natr. chlorati 1/3 250 ml poj. bezpieczne opakowanie z dwoma portami 1 700 szt. 10 5% Sol. Glucosi 2/3 + 0,9% Natr. chlorati 1/3 100 ml poj. 2 100 szt. Strona 9 z 66
bezpieczne opakowanie z dwoma portami 11 10% Glucosi 100 ml poj. bezpieczne opakowanie z dwoma portami 12 20% Sol. Mannitoli 250 ml poj. bezpieczne opakowanie z dwoma portami 13 20% Sol. Mannitoli 100 ml poj. bezpieczne opakowanie z dwoma portami 14 Płyn nawadn. interwencyjny hipotens. 500 ml poj. bezpieczne opakowanie z dwoma portami 15 0,9% sol natrii chlorati opakowanie szklane 500 ml poj. 16 Płyn Ringera a 500 ml ( ecoflac lub worek) 17 15% sol mannitoli 250 ml poj. Bezpieczne opakowanie z dwoma portami 18 15% sol mannitoli 100 ml poj. Bezpieczne opakowanie z dwoma portami 19 Płyn Ringera lactate a 500 ml bezpieczne opakowanie z dwoma portami 40 szt. 2 100 szt. 9 300 szt. 2 200 szt. 500 szt. 1 300 szt. 500 fl 2 000 fl 1 300 szt. 20 RAZEM** Pakiet 4 Strona 10 z 66
brutto oraz 1 Carbacholi chloridum amp. 0,15 mg/1,5 ml x 12 10 op. 2 RAZEM** Pakiet 5 brutto oraz 1 Piperacylina +Tazobactam 4,5 g inj. x 1 830 fl 2 RAZEM** Pakiet 6 brutto oraz 1 Pantoprazol inj 40 mg x1 proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 12 000 fl 2 Pantoprazol 40 mg tab x 100 400 op Strona 11 z 66
3 RAZEM** UWAGA!!! Poz. 1 i 2 tego samego producenta Poz. 2 Nie zmieniać wielkości opakowania Pakiet 7 brutto oraz 1 Klindamycyna inj 600 mg/4ml x 1 4 200 fiol 2 Klindamycyna amp 0,3g/2ml x 5 300 op 3 RAZEM** Pakiet 8 brutto oraz 1 Amlodipina tbl 10 mg x 30 400 op. 2 Amoksycylina + kwas klawulanowy tbl 1 g x 14 1 000 op. 3 Ketoprofen forte tbl 100 mg x 290 op. Strona 12 z 66
30 4 Ketoprofen inj 100 mg/2ml x 10 5 Ketoprofen tbl 0,05x24 6 Żelazo trójwartościowe inj i/v 100 mg 5ml x 5 2 000 op. 370 op. 150 op 7 RAZEM** Pakiet 9 brutto oraz 1 Vancomycyna inj i/v 0.5 g x 1 30 fl. 2 Vancomycyna inj i/v 1,0 g x 1 650 fl. 3 RAZEM** Pakiet 10 brutto oraz 1 Piperacylina 1 g inj x 1 60 fl Strona 13 z 66
2 Piperacylina 2 g inj x 1 300 fl 3 Ampicylina + sulbactam 3 g inj x 5 4 Ampicylina + sulbactam 1,5 g inj x 1 200 op. 900 fiol. 5 Ampicylina 1g inj 400 fiol 6 Ampicylina 2g inj 80 fiol 7 Doxycyclinum inj 0,1 g x 10 80 op 8 Estazolam tbl 0,002 g x 20 1 000 op. 9 Neomycyna tbl 0,25 g x 16 110 op. 10 Penicylinum Crystalisatum 1 000 000 j.m. x 1 11 Penicylinum Crystalisatum 3 000 000 j.m. x 1 12 Penicylinum Crystalisatum 5 000 000 j.m. x 1 200 fiol. 500 fiol. 300 fiol. 13 CefamandoL inj 1 g x 1 400 fiol. 14 Amoksycylina+kwas klawulonowy fiol 1,2 g x 1 15 Amoksycylina+kwas klawulonowy fiol. 0,6 g x 1 16 Amoksycylina + kwas klawulanowy 625 mg x 21-17 Amoksycylina tbl 1 g x 16 18 Kloksacylina tbl. 0,5 x 16 14 000 fiol. 400 fiol. 20 op. 95 op. 60 op. Strona 14 z 66
19 Erytromycyna zaw. 125 mg/5 ml 30 g 20 Doxycyclinum kps 0,1 g x 10 10 op 100 op. 21 Clonazepam 2 mg x 30 tbl 22 Erytromycin 0,2 tbl. x 16 30 op 10 op. 23 Cloxacillina 0,5 g inj 100 fiol 24 Cloxacillina 1,0 g inj 400 fiol 25 RAZEM** Pakiet 11 brutto oraz 1 Alteplaze inj 20 mg x 1 200 fl 2 Biperiden inj. 5 mg / 1 ml x 5 3 op 3 Metipranolol 0,3% 5ml 25 fl 4 Dexpantenol żel do oczu 10g 35 op. 5 Erythromycin opht. Cusi 0,5% - 3,5 g 15 op. 6 Chlortalidon tbl 0,5g. x 20 20 op 7 Verapamil SR tabl. 0,24x20 16 op 8 Marcaina spinal havy 0,5% inj. 15 op Strona 15 z 66
0,005g/ ml x 5 9 Cefepime inj. iv/im 1 g x 1 50 fl. 10 Cefepime inj. iv/im 2 g x 1 30 fl 11 Meropenem 0,5 g x 1 90 fiol 12 Meropenem 1g x 1 400 fiol 13 Tolperisone 150 mg x 30 tabl 60 op 14 Phenylephrine 10% 10 ml opht 30 op 15 Galantamina inj 0,0025g/ml x 10 3 op 16 Galantamina inj 0,05 g/ml x 10 30 op 17 Protamine sulfuricum 0,01g/ml x 1 5 op 18 Paracetamol 150 mg supp x 10 15 fl. 19 Ertapenem fiol 1 g x 1 50 fl. 20 Ampicyllina + Sulbactam tabl. 0,375 g 21 Mesna 5 % aeros. do nosa 12.5 ml 125 daw x 5 mg 22 Nitrogliceryna inj. 10 mg / 10 ml x 10 10 op. 10 fl. 70 op 23 Flumazenil inj. 0,1 mg/ml x 5 (5ml) 24 Kanreonian potasowy inj. 10 ml (0,02g/ml) x 10 25 Urapidyl inj. 0,005 g/ml - 5 ml. x 5 4 op 25 op 135 op 26 Tygecyklina 50 mg x 1 70 fl. Strona 16 z 66
27 Polidocanol 3% 2 ml x 5 amp 10 op. 28 RAZEM** Pakiet 12 brutto oraz 1 Tolperisone inj. 100 mg / 1 ml x 5 165 op 2 RAZEM** Pakiet 13 brutto oraz 1 Cefoprazon inj. 1 g 1 450 fiol 2 RAZEM** Pakiet 14 brutto oraz Strona 17 z 66
1 Allantoina 2% ung 30 g 300 op. 2 Allantoina zasypka 100 g 16 op. 3 Proksymetakaina 0,5% - krople opht - 15 ml 4 (Oxytetracykliny chlorowodorek 5 mg + siarczan polimiksyny B 10 tys j.m. + octan hydrokortyzonu 15 mg ) - zaw 5 ml 200 fl. 80 op. 5 Metoprolol inj. 0,001g/ml amp 5 ml x 5 amp 130 op. 6 Bisacodyl tbl. 0,005 g x 30 10 op. 7 Kotrimoksazol zaw. 0,24g/5 ml - 80 ml 5 fl. 8 Hioscyna inj. 0,02g/ml x 10 1 000 op. 9 Carbo medicinalis tbl.0,3 g x 20 100 op. 10 Kwas ascorbinowy płyn 0,1g/ml 30 ml 3 op. 11 Chlorchinaldol tbl 0,002 g x 20 100 op. 12 Suksametonium inj. 0,2g x 10 140 op. 13 Etamsylat tbl 0,25g x 30 80 op. 14 Czopki glicerynowe 2 g x 10 530 op. 15 Chloramphenicol ung 2% 5 g 970 op. 16 Deksametazon inj. 0,004g/ml x 10 17 Deksametazon inj. 0,008g/2ml x 10 720 op. 390 op. Strona 18 z 66
18 Prometazyna draż 0,01 g x 20 70 op. 19 Prometazyna draż 0,025 g x 20 90 op. 20 Dymetykon kps 50 mg x 100 220 op. 21 Dymetykon krople 980 mg/1 g - fl 5g 10 fl. 22 Bromheksyna tbl 8 mg x 20 35 op. 23 Hydrocortizonum hemisuccinatum inj.0,025/ml x 5 kpl 24 Hydrocortizonum hemisuccinatum inj.0,1 g/2 ml x 5 kpl 25 Hydrocortizonum aceticum1% krem 15 g 500 op. 960 op. 105 op. 26 Hydroxyzinum draż 0,01 g x 30 350 op. 27 Hydroxyzinum draż 0,025 g x 30 480 op. 28 Lactulosa sir. 150 ml 200 op. 29 Lidokaina 2 % żel A - 30 g 400 op. 30 Lidokaina 2% żel "U"-30 g 1 700 op. 31 Neomycinym 0,5% ung 3 g 150 op. 32 Nifuroksazyd 4% zaw. - 90 ml 10 op. 33 Fosforany (wlew doodbytniczy osmotyczny przeczyszczający) 150 ml 1 000 fl. 34 Paracetamol czopki 0,05 g x 10 5 op. 35 Paracetamol czopki 0,125 g x 10 15 op. 36 Paracetamol czopki 0,25 g x 10 45 op 37 Paracetamol czopki 0,5 g x 10 25 op. Strona 19 z 66
38 Paracetamol tbl.0,5 g x 20 2 000 op. 39 Promethasinum sir 40 fl. 40 Promazinum draż 0,025 g x 60 75 op. 41 Promazinum draż 0,050 g x 60 45 op. 42 Diazepam tbl 2 mg x 20 40 op. 43 Diazepam tbl 5 mg x 20 100 op. 44 Hioscyna draż 0,01 g x 30 35 op. 45 Hioscyna supp. 0,01 g x 6 20 op. 46 Smektyn dwuoktanościenny sasz. x 30 40 op. 47 Clonazepam inj 1 mg /ml x 10 70 op. 48 Retinol płyn 50.000 j.m/ml-10 ml 3 op. 49 RAZEM** Pakiet 15 brutto oraz 1 Klopidogrel 300mg x 30 tbl 50 op. 2 RAZEM** Strona 20 z 66
Pakiet 16 Nazwa handlowa brutto oraz 1 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania obwodowo lub centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 4 g i energia niebiałkowa 600 kcal, objętość 1000 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 150 350 2 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania obwodowo lub centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 6 g i energia niebiałkowa 900 kcal, objętość 1 500 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 150 300 3 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania obwodowo lub centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 8 g i energia niebiałkowa 1 200 kcal, objętość 2 000 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 150 25 4 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 10,4 g i energia niebiałkowa 1 720 kcal, objętość 2 000 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 165 30 5 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i 30 Strona 21 z 66
emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 13 g i energia niebiałkowa 2 150 kcal, objętość 2 500 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 165 6 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 7 g i energia niebiałkowa 960 kcal, objętość 1 000 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 137 7 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 10,5 g i energia niebiałkowa 1 440 kcal, objętość 1 500 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 137 8 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 14 g i energia niebiałkowa 1 920 kcal, objętość 2 000 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 137 9 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 9 g i energia niebiałkowa 840 kcal, objętość 1 000 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 93 10 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 100 150 20 20 20 Strona 22 z 66
20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 13,5 g i energia niebiałkowa 1 260 kcal, objętość 1 500 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 93 11 Worek trzykomorowy do żywienia pozajelitowego bez elektrolitów do podawania centralnie, zawierający aminokwasy, glukozę i emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek i 20% oleju sojowego ). Zawartość azotu 13,5 g i energia niebiałkowa 1 260 kcal, objętość 1 500 ml. Stosunek energii pozabiałkowej do azotu 93 12 Zestaw witamin rozpuszczalnych w wodzie I tłuszczach, w jednej fiolce x 1 13 Zestaw 10 organicznych pierwiastków śladowych 10 1 055 szt. 1 055szt. 14 Clin Oleik 20% 500ml x 1 50 flakon 15 RAZEM** Pakiet 17 brutto oraz 1 Sól srebna sulfatiazolu krem 2% 400g 90 op. 2 Sól srebna sulfatiazolu krem 2% 40g 300 op. 3 Calcium sir.150 ml 20 fl. 4 Fortrans sasz. 74 g 1 200 szt. Strona 23 z 66
5 Etomidat inj. 0,002g/ml - 10 ml x 5 6 Ibuprofen zaw.0,1 g/5 ml - 100 ml 80 op. 150 fl. 7 Linomag krem 20%-30 g 80 op. 8 Linomag ung 20% - 30 g 490 op. 9 Phenobarbital tbl 0,015 g x 10 5 op. 10 Tiamazol tbl 0,005g x 50 65 op. 11 Benzoesan benzylu 30 % roztwór parafnowy płyn 150 g 10 op. 12 Pancuronium 4 mg/2 ml amp 160 amp. 13 Theophllinum 0,1g x 30 tbl 6 op. 14 Hemorectal supp. x 10 6 op. 15 Phytomenadion inj. 10mg/ml x 10 170 op. 16 Tiamina 25mg/ml x 10 20 op. 17 RAZEM** Pakiet 18 OBJĘTA REFUNDACJĄ brutto oraz 1 Colistyna 1 000 000 j.m X 1 3 000 fl 2 RAZEM** Strona 24 z 66
Pakiet 19 brutto oraz 1 Bupivacainum spinal 0,5 %Heavy amp 4 ml x 5 450 op 2 RAZEM** Pakiet 20 brutto oraz 1 Ludzki kompleks protrombiny (Octaplex) 500 j.m 6 zest Proszek + rozpuszczalnik do sporządzania roztw. Do wstrzyk x 1 zest 2 RAZEM** Pakiet 21 brutto oraz Strona 25 z 66
1 Propofol 1 % 20 ml x 5 1 100 op. 2 RAZEM** Pakiet 22 brutto oraz 1 Ibuprofen zaw 100 mg/5ml 100 ml 150 op 2 Adenozyna amp 3mg/ml 2 ml x 6 3 Butamirate sir 1,5 mg/ml 100 ml 50 op 20 op 4 Betahistyna tbl 24 mg x 50 40 op 5 Ung (prep. Złożony 1g : 0,5mg dipropionianu betametazonu, 10 mg klotrymazolu, 1 mg siarczanu gentamycyny) 15 g 10 op 6 Midazolam tbl. 0,015 g x 100 55 op 7 Theospirex 20mg/ml/10ml x 5 200 op 8 Zolpidem tbl. 10mg x 20 40 op 9 Tryptorelina amp. 0,1mg/1ml x 7 3 op 10 Betahistyna tbl. 16mg x 30 90 op Strona 26 z 66
11 Rocuronium 0,1g/10ml x 10 20 op 12 Calcium carbonate 500 x 200 tbl. 13 Calcium carbonate 1 000 x 100 tbl. 14 Povidone jodine 20 g ungzav 10% jodu 10 op 20 op 40 op 15 Sir Althae 125,0 150 op 16 Neostygmina0,5 mg/ml amp 5 600 amp 17 Prasugrel 10 mg x 28 tbl 80 op 18 Prasugrel 5mg x 28 tbl 8 op 19 Walsartan tbl 320 x 14 15 op 20 Cyclphosphamid fiol 200 mg x 1 21 Cyclphosphamid fiol 1,0 gram x 1 22 Metotrexat inj. 50 mg/5ml x 5 amp 23 Saccharomyces baulardii kps (dla dzieci) 24 Saccharomyces baulardii sasz (dla dzieci) 25 Tocopherol 0,3g/1 ml x 10 ml krople 26 Tobramycyna 0,3 % maść do oczu 3,5 g 27 Lactobacillus kps (może być podany również małym 20 fiol 20 fiol 5 op 3 000 szt 1 100 szt. 4 op 15 op 32 400 szt Strona 27 z 66
dzieciom 28 Glukonian żelaza (II) 200 mg draz x 50 10 op 29 Etamsyat inj 0,25g/2ml x 5 180 op 30 Etamsyat inj 0,25g/2ml x 50 200 op. 31 Preparat złożony -( Octanowinian glinowy 1 g, kwas borowy 70mg, krospolidon 25 mg stearylofumaron sodu 5 mg ) tbl x 6 32 Lactobacillus rhamnosus GG(6 miliardów żywych kultur bakterii w 1 kaps) x 10 kps (Laktifort) 1000 op 100 op 33 RAZEM** Pakiet 23 brutto oraz 1 Niejonowy środek kontrastowy dimer, 320 mg/ml w op.50 lub 100 ml 300 litrów 2 RAZEM** Pakiet 24 Strona 28 z 66
brutto oraz 1 Niejonowy środek kontrastowy stężenie 400 w op 50 lub 100ml 60 litrów 2 RAZEM** Pakiet 25 brutto oraz 1 Niejonowy środek kontrastowy stężenie 370, w op 50 lub 100ml 250 litrów 2 RAZEM** Pakiet 26 brutto oraz 1 Niejonowy środek kontrastowy monomer 1 ml 350 mg w op 50 lub 100ml 200 litrów 2 Strona 29 z 66
RAZEM** Pakiet 27 brutto oraz 1 Niejonowy dożylny środek cieniujący o stężeniu 350mgJ/ml (ampułko - strzykawki) 50ml, 100ml, 125ml 130 litrów 2 Niejonowy dożylny środek cieniujący o stężeniu 350mgJ/ml w opakowaniu po 50ml, 100ml, 200ml 300 litrów 3 RAZEM** Pakiet 28 brutto oraz 1 Kwas ibandronowy 3mg/3ml X 1 ampułko strzykawka do wstrzyknięć dożylnych 120 szt 2 RAZEM** Strona 30 z 66
Pakiet 29 brutto oraz 1 Artemizol płyn 100g 80 fl. 2 Clorazepate dipotassium tbl. 5mg x 30 210 op. 3 Erytromycin inj. doż 0,3 x 1 70 fl. 4 Kalium glukonium sir. 1,56/ 5ml - 150 ml 60 op. 5 Kalium sir. 20 megk+/10ml - 150 ml 10 op. 6 Ambroksol płyn 0,0075g/ml 100 ml 30 op. 7 Clorazepate dipotassium tbl 10 mg x 30 90 op. 8 Normalac sir. 10 g/15 ml - 200 ml 220 fl. 9 Pigmentum Castelani 125 g 9 fl. 10 Fe ² + 80 mg i postaci siarczanu + 0,35 mg kw. Foliowego + 30 mg kw. Askorbinowego tabl. powlekane x 30 20 op. 11 Antytoksyna jadu żmij 3 op. 12 Brinzolamide opht. 1% 5 ml 10 op. 13 Ofloxacyna opht. 3mg/1ml - 5 ml 140 op. 14 Cizapride 10 mg tbl. x 30 10 op. 15 Metronidazol 250 mg + Chlorchinaldol 100mg tbl. dopochw. x 10 40 op. Strona 31 z 66
16 Natamycyna tbl.vag.25 mg x 20 20 op. 17 Nitrofural 0,2% ung. 25g 10 op. 18 Povidone jodyne 10% 250 ml 10 op. 19 Szczepionka wieloważna p/pałeczce ropy błękitnej Pseudomonas aertuginosa amp. 1 ml 80amp 20 Sulfarinol kr. 20ml 65 op. 21 Policresulen płyn 36% 50 g 20 fl. 22 Crotamiton 10% 40 g ung 170 op 23 Tobramycyna 0,3 % + dexamethason 0,1% opht. 5 ml 70op 24 Indometacyna 0,1% 5 ml 45 op 25 Monoazotan izosorbidu 60 mg tbl x30 26 Monoazotan izosorbidu 40 mg tbl x 30 27 Oxymetazoline 0,01% krople do nosa dla niemowląt 5 ml 28 Oxymetazoline 0,025% aerosol do nosa dla małych dzieci 10 ml 80 op 20 op 20 fl 50 fl 29 Acyclovir 5 % 5,0 g ung 8 op. 30 Doxepina 25 mg x 30 kps 3 op 31 Bioprzysfajalne żelazo (Actiferol Fe) dla niemowląt i dzieci 7mg x 30 sasz. 15 op 32 Kolchicyna tbl 0,5 mg x 20 10 op 33 RAZEM** Strona 32 z 66
Pakiet 30 brutto oraz 1 Lidocaina 10% aerosol 38 g 60 op 2 Kalium chloratum(1kps-600mg )x 100 kps 460 op 3 Metylodopa tbl 0,25 g x 50 35 op 4 Allopurinol tbl 0,1 x 50 () 5 Nitrogliceryna aeros. 0,4 mg x 200 daw (do stosowania podjęzykowo) OBJĘTE REFUNDACJĄ 6 Nitrendypina tbl 10 mg x 30 7 Nitrendypina tbl 20mg x 30 150 op 50 fl 40 op 40 op 8 RAZEM** Pakiet 31 brutto oraz 1 Insulin detemir 1 ml 100j. 10 op Strona 33 z 66
insulin detemir a) Inj. 300 j. / 3 ml x 5 wkładów 2 RAZEM** Pakiet 32 brutto oraz 1 Morphinum sulfas 10 mg/1 ml inj objęte refundacją 6 200 amp 2 Fentanyl 500 mcg/10 ml x 1 750 amp 3 Petydyna 100mg / 2 ml inj 100 amp 4 Petydyna 50 mg / 1 ml inj 3 800 amp 5 Fentanyl 0,1 mg / 2 ml inj 21 000 amp. 6 Morphinum sulfas 20 mg / 1 ml inj 100 amp. 7 RAZEM** Pakiet 33 brutto oraz Strona 34 z 66
1 Insulina glulisine inj. 300j/3ml x 5 wkładów 2 Insulina glargine inj. 300j/3ml x 5 wkładów 10 op 10 op 3 RAZEM** Pakiet 34 INSULINY LUDZKIE brutto oraz 1 Insulin neutral 1ml 100 j. m. biosyntetycznej insuliny ludzkiej a inj 300 j. m./3 ml x 5 wkładów 120 op b inj 1000 j. m./10 ml x 1 100 op 2 Insulin izofane zawiesina 1ml- 100 j.m rekombinowanej insuliny ludzkiej a Inj 300 j. m/3 ml x 5 wkładów 60 op 3 Insulin biphasic (mieszanina insuliny w roztworze i insuliny izofanowej) 1 ml mieszanina 100 j.m insuliny ludzkiej w tym 30% insuliny w roztworze, 70% insuliny izofanowej a Inj 300 j.m/3ml x 5 wkładów 85 op 4 RAZEM** Strona 35 z 66
Pakiet 35 OBJĘTA REFUNDACJĄ brutto oraz 1 Roksytromycyna 100 mg x 10 55 op. 2 Roksytromycyna 150 mg x 10 75 op 3 Cefaleksyna 0,5 x 16 20 op. 4 Amoksycylina tbl 0,5 g x 16 40 op. 5 Karbamazepina tbl. 0,2 g x 50 50 op. 6 25mg Hydrochlorotiazyd+ 2,5mg amiloryd tbl x 50 mitte 20 op. 7 Bactrim sir. 100 ml 15 fl. 8 Bactrim tbl 400 mg/80 mg x 20 10 op. 9 Dezmopresyna liofilizat doustny, (0,12 mg x 30 ) 10 Budezonid 0,5 mg/1 ml do inhalacji z nebulizatora x 20 8 op. 100 op. 11 Warfaryna tab 5 mg x 100 50 op 12 Bethamethasone amp 7 mg / ml x 5 60 op. 13 Metylodigoksyna 0,1 mg x 30 70 op. 14 Diklofenak 75mg x 5 20 op. 15 Ipratropium bromide +bromowodorek fenoterolu płyn 20 ml 45 op. Strona 36 z 66
16 Sucralfat 1 g x 50 15 op 17 Ticlopidyne 250 mg x 20 30 op 18 Formoteral 4,5 mcg / doz. inhalator proszkowy x 60 doz 10 op 19 Calcitonina 100 j.m/1 ml x 5 5 op. 20 Karbamazepina tbl 0,4 x 30 o zmodyfikowanym uwalnianiu 21 Karbamazepina tbl 0,2 x 50 o zmodyfikowanym uwalnianiu 22 Levotyroksyna tbl 100 mcg x 100 20 op 10 op 65 op 23 Levotyroksyna tbl 50 mcg x 100 105 op 24 Metylodigoksyna tbl 0,1mg x 30 100 op 25 Levodopa 125 mg x 100 kps ( 100 mg levodopy + 25,0 benserazydu) 26 Levodopa 62.5 mg x 100 ( 50 mg levodopy + 12,5 benserazydu) 10 op 5 op 27 Oktreotyd amp 0,05mg/ml x 5 20 op 28 Oktreotyd amp 0,1 mg/ml x 5 40 op 29 Amoxicillina + clavulanic acid 1000 mg tbl rozpuszczalne 40 op 30 Pernazyna tbl. 25 mg x 20 40 op 31 Diltiazem tbl. 240 mg x 30 10 op 32 Alfacalcidol tbl. 0,25 mcg x 100 10 op 33 Levathyroxine 25 mcg tabl x 50 szt 65 op Strona 37 z 66
34 Cefuroxime axetil zaw 0,125g/5 ml 100 ml 10 op 35 Ketokonazol 0,2 x 20 200 op. 36 Atorvastatyna tbl 80 mg x 30 20 op 37 Amoxicillina + clavulanic acid 625 mg tbl rozpuszczalne 20 op 38 Dexamethazon 1 mg tbl x 20 90 op 39 Mianseryna 10mg x 30 40 op 40 Lidocainum cum norepinephrinum 2ml x 10 30 op 41 Pyridostigmina tbl. 60mg x 150 6 op 42 Alfacalcidol tbl. 1,0 mcg x 100 10 op 43 Walsartan tbl 160 x 14 50 op 44 Tiotropium bromide kps ( 18mcg/dawka) x 30 kps z inhal. 45 Estradiol system transdermalny 50 mcg/24h x 6 55 op 8 op 46 Digoksyna 0,1 mg tabl x 30 45 op 47 Budezonid do inh. 0,1 mg x 200 dawek 90 op 48 Aciclovir 3% ung 10 op 49 Roxithomycina 50 mg rozp x 10 65 op 50 Salbutamol sulfas 5 mg/2,5 ml x 20 20 op 51 Warfaryna tabl 3 mg x 100 40 op 52 Fluticasone 50 mcg x 120 daw 10 op Strona 38 z 66
aer 53 Fluticasone 125 mcg x 120 daw aer 54 Fluticasone 250 mcg x 120 daw aer 55 Dorzolomide 2 % 5 ml krople opht 56 Formoteral 9 mcg/doż. Inh proszek x 60 doż 57 Levodopa rozp 62,5 (50 mg levodopy + 12,5 benserazydu) 58 Levodopa 125 mg kps HBS x 100 szt 10 op 20 op 25 op 25 op 5 op 5 op 59 RAZEM** UWAGA!!! Poz. 7, 8 nie należy stosować zamienników Pakiet 36 brutto oraz 1 Kalium hypermanganium subst x 5,0g 0,15 kg 2 Ol. Cacao x 100,0g 0,8 kg 3 Saccharum lactis 0,1 kg Strona 39 z 66
4 Bismuthum subgalicum subst x 50,0g 0,1 kg 5 Glukoza subst x 1 000,0g 8 kg 6 Jodyna x 800.0g 10kg 7 Balsam peruwiański x 100,0 g 2,5kg 8 Chloramina T subst 1 kg 9 Povidone jodyne a 1 litr 5 op. 10 Acidum boricum krystaliczny subst x 20,0g 11 Argentum nitricum subst x 25,0g 0,1 kg 0,05 kg 12 RAZEM** Pakiet 37 brutto oraz 1 Arthrotec (50 mg diclofenac + 0,2 mg mizoprostal ) x 20 6 op 2 Cefoperazon+sulbactam fiol 1 g 120 fl 3 Cefoperazon+sulbactam fiol 2 g 50 fl 4 Klindamycyna kps 150 mg x 16 5 Diltiazem tbl. 60 mg x 60 10 op 10 op Strona 40 z 66
6 Diltiazem tbl. 120 mg x 30 7 Diltiazem tbl. 180 mg x 30 8 Ketamina inj. 0,05g/ml 10 ml x 5 20 op 10 op 8 op. 9 Trimebutina zaw. fl. 250 ml 35 fl. 10 Phenytoina inj 0,25/5 ml x 5 szt. 8 op. 11 Metyloprednizolon 0,5 g x 1 30 fl. 12 Metyloprednizolon 1 g x 1 250 fl. 13 Sertralina tbl 50 mg x 28 30 op. 14 Linezolid 600 mg (2mg/ml)- 300 ml 60 fl 15 Carvedilol tbl 12,5 x 30 50 op 16 Carvedilol 6,25 x 30 90 op 17 Fluconazol 2 mg /1 ml x 100 ml 270 fl. 18 Fluconazol 2 mg /1 ml x 50 ml 10 fl. 19 RAZEM** Pakiet 38 brutto oraz 1 Insulina lispro inj. 300j/3ml x 5 wkładów 10 op Strona 41 z 66
2 Insulina lispro mieszanina 25 (25% insuliny lispro i 75% zawiesiny protaminowej insuliny lispro) inj 300j/3 ml x 5 wkładów 3 Insulina lispro mieszanina 50 (50% insuliny lispro i 50% zawiesiny protaminowej insuliny lispro) inj 300j/3 ml x 5 wkładów 5 op 5 op 4 RAZEM** Pakiet 39 brutto oraz 1 Glucagon 1 mg + rozp 20 op 2 RAZEM** Pakiet 40 brutto oraz 1 Insulin aspart 1ml 100 j. insulin aspart a Inj. 300 j. / 3 ml x 5 wkładów 10 op Strona 42 z 66
2 Insulin aspart (zawiesina mieszanina insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i krystalizowanej z protaminą a b 1 ml 100 j (30% insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i 70 % krystalizowanej z protaminą inj 300j/3 ml x 5 wkładów 1 ml 100j (50% insuliny aspart we frakcji rozpuszczalnej i 50 % krystalizowanej z protaminą) inj 300j/3ml x 5 wkładów 10 op 10 op 3 RAZEM** Pakiet 41 brutto oraz 1 Fondaparin soliu,25 mg/0,5 ml x 10 amp/strzyk 20 op 2 Fondaparin soliu,75 mg/0,6 ml x 10 amp/strzyk 10 op 3 RAZEM** Pakiet 42 brutto Strona 43 z 66
oraz 1 Nutrison energy - 500 ml 1 000 fl. 2 Nutrison energy a 1 l (pack) 600 fl 3 Theophyllinum inj 300mg a 250 ml x 1 2 650 fl. 4 Furaginum tbl 0,05 g x 30 600 op. 5 Gentamycin 80 mg inj. im./iv x 10 230 op 6 Bebilon ppti 2 450g OBJĘTE REFUNDACJĄ 40 op. 7 Bebilon pepti 1 450 g OBJĘTE REFUNDACJĄ 50 op 8 Peptisorb 500 ml 820 fl. 9 Acyclovir inj 250 mg x 10 60 op. 10 Acyclovir inj 500 mg x 10 15 op. 11 Cubison 1000 ml 100 fl 12 RAZEM** Pakiet 43 brutto oraz 1 Methylergometrine inj 0,2 mg/ml x 5 7 op. Strona 44 z 66
2 RAZEM** Pakiet 44 OBJĘTA REFUNDACJĄ brutto oraz 1 Acidum folicum tbl. 0,005g x 30 50 op. 2 Acidum folicum tbl. 0,015 g x 30 30 op. 3 Kotrimoksazol 960 tbl. x 10 240 op. 4 Kotrimoksazol zaw. 0,24g/5 ml - 80 ml 5 fl. 5 Fludrokortvzon 0,1% ung. 3 g 55 op. 6 Klindamycyna kps. 300 mg x 16 100 op. 7 Prednizon tbl. 1 mg x 20 10 op. 8 Prednizon tbl. 10 mg x 20 55 op. 9 Prednizon tbl. 20 mg x 20 80 op. 10 Prednizon tbl. 5 mg x 20 40 op. 11 Haloperidol krople 10 ml 0,002g/ml 175 fl. 12 Methformina tbl 0,5 g x 30 190 op. 13 Metoprolol tbl 0,05g x 30 320 op. 14 Pyrantelum zaw. 0,05g/1ml - 15 ml 6 op. Strona 45 z 66
15 Spironolakton tbl 0,025g x 100 110 op. 16 Spironolakton tbl 0,1g x 20 75 op. 17 Kolekalcyferol krople 15.000 j.m/ml-10 ml 18 Progesteron tbl. podjęzykowe 50mg x 30 8 op. 10 op. 19 Nutramigen 425 g 1 25 op. 20 Nutramigen 425 g 2 15 op 21 Progesteron tbl. 50mg x 30 tabl. dopochw. 15 op. 22 Amitryptylina draż 25 mg x 60 7 op 23 Brymonidyna 2mg/ml fl 5 ml 18 fl 24 Dorzolamide 20 mg + Tymolol 5 mg/1 ml opht. 5 ml 15 op 25 RAZEM** Pakiet 45 brutto oraz 1 Omeprazol 20 mg kps. OBJĘTA REFUNDACJĄ 43 400 szt. 2 Omeprazol inj. 40 mg x1 900 fiol 3 RAZEM** Strona 46 z 66
Pakiet 46 OBJĘTA REFUNDACJĄ brutto oraz 1 Clopidogrel 75 mg x 28 tbl 360 op. 2 RAZEM** Pakiet 47 brutto oraz 1 Paracetamol 1g / 100 ml 25 000 flak 2 Paracetamol 0,5g/50 ml 1 260 flak. 3 RAZEM** Pakiet 48 brutto oraz 1 Polystyrene sulfonate 300g (Calcium Resorium) 8 op. Strona 47 z 66
2 Amiodarone inj. 0,05 g/ml x 6 300 op. 3 Dinoprost F2 0,005 g / ml 2 op. 4 Valproic acid 0,4 inj x 4 45 op. 5 Drotaveryna tbl 0,04g x 20 370 op. 6 Tranexamic acid inj. 500 mg / 5 ml x 5 7 Valproic acid 0,5 tab x 30 chrono 8 Valproic acid 0,3 x 30 chrono tbl 9 Kwas walproinowy sasz 750 mg ( 500.06 mg soli sodowej kwasu walproinowego+217.75 mg kwasu walproinowego) x 30 670 op. 110 op. 7 op 5 op. 10 RAZEM** Pakiet 49 brutto oraz 1 Perindoprill tbl. 5 mg x 90 140 op. 2 Indapamid 1,5 mg x 90 110 op. 3 Gliklazyd 60 mg MR x 60 70 op. 4 Tianeptyna 12,5 mg x 90 40 op. 5 Perindopril 10 mg tbl x 90 50 op. Strona 48 z 66
6 Perindopril 5 mg + Amlodypina 10 mg x 90 tbl 50 op 7 RAZEM** Pakiet 50 OBJĘTA REFUNDACJĄ brutto oraz 1 Fentanyl- system transdermalny uwalniający 25mcg/1h x 5 szt 35 op. 2 Fentanyl- system transdermalny uwalniający 50mcg/1h x 5 szt 20 op. 3 Fentanyl- system transdermalny uwalniający 75mcg/1h x 5 szt 10 op. 4 Fentanyl- system transdermalny uwalniający 100mcg/1h x 5 szt 5 op. 5 RAZEM** Pakiet 51 brutto oraz 1 Nadroparinum calcium (multi) 9.500 j.m/ml 47500 j.m /5 ml 5ml x 10 +spice +strzykawki precyzyjne + igły 150 kompl 2 Strona 49 z 66
RAZEM** Pakiet 52 brutto oraz 1 Ipratropium bromide aerosol 0,02mg/dawka 10ml 275 op. 2 Ipratropium bromide roztwór 25mg/ 100 ml - 20ml 120 op. 3 Fenoterol aeros 100 mcg x 10 ml (200 dawek) 10 op. 4 Phenobarbital czopki 0,015 x 10 3 op. 5 Phenobarbital tbl 0,1 g x 10 3 op. 6 Theophllinum prolong 0,3 g x 50 90 op. 7 Tietylperazyna supp. 6,5 mg x 6 50 op. 8 Tietylperazyna tbl. 6,5 mg x 50 6 op. 9 Cilazapril 5 mg x 30 100 op 10 Cilazapril 2,5 mg x 28 30 op 11 Cilazapril 1mg x 30 30 op 12 Filgrastyn 480 mcg/0,5 ml ampułkostrzykawki 13 Budezonid do inhalacji 0,2 mg x 100 daw 20 szt. 45 op. 14 Azithromycyna 0,5 tbl x 3 200 op. Strona 50 z 66
15 Mesalazyna tbl 0,5 x 100 10 op. 16 Mesalazyna czopki 0,5 x 30 5 op. 17 Diazepam płyn 10 mg/2,5 ml x 5 wlewek 3 op. 18 Mianseryna 30 mg tbl x 20 8 op 19 RAZEM** Pakiet 53 brutto oraz 1 Roztwór wodny pvp jodu do odkażania skóry przed iniekcjami, punkcjami, zabiegami oraz śluzówek i ran zanieczyszczonych, owrzodzeń, odleżyn o pojemności: a 1 litr 120 op b 250 ml 70 op 2 Sterylny preparat zawierający poliheksamidynę I betainę służący do czyszczenia nawilżania i utrzymania rany oraz opatrunku w stanie wilgotnym jak również do usuwania włóknistych płaszczy/ biofilmów z rany w sposób zapewniający ochronę tkanki a 40 ml 100 op Strona 51 z 66
b 350 ml 60 op 3 RAZEM** Pakiet 54 brutto oraz 1 Tiamina 100 mg amp 2 ml x 1 (dożylna) 2000 amp. 2 RAZEM** Pakiet 55 brutto oraz 1 Dabigatran kps twarde 110 mg x 10 OBJĘTA REFUNDACJĄ 60 op. 2 Dabigatran kps twarde 150 mg x 180 szt. 5 zest 3 RAZEM** Pakiet 56 brutto Strona 52 z 66
oraz 1 Ryvaroksaban 10 mg x 10 OBJĘTA REFUNDACJĄ 60 op. 2 Ryvaroksaban 20 mg x 28 30 op. 3 RAZEM** Pakiet 57 brutto oraz 1 Verapamil amp 2,5 mg/ml 2 ml x 5 200 op. 2 RAZEM** Pakiet 58 brutto oraz 1 Flucytozyna 1% roztwór do wlewu kropl fl. 250 ml 80 fl. 2 RAZEM** Strona 53 z 66
Pakiet 59 brutto oraz 1 Wazelina biala rec. a 100.0g 200 op. 2 Wazelina biala rec. a 250.0g 10 op. 3 RAZEM** Pakiet 60 brutto oraz 1 Wapno sodowane (4,5-5 kg) proszek 30 op 2 RAZEM** Pakiet 61 brutto oraz Strona 54 z 66
1 Nitroglyceryna inj. 10 mg/5 ml 2 500 amp. 2 RAZEM** Pakiet 62 brutto oraz 1 Albuminy 20 % 50 ml x 1 400 fl. 2 RAZEM** Pakiet 63 brutto oraz 1 Oxycodon 10 mg/ml x 10 50 op. 2 Oxycodon 20 mg/2 ml x 10 50 op. 3 RAZEM** Pakiet 64 brutto Strona 55 z 66
oraz 1 20% Chlorhexdin.glucon 500ml 5 op. 2 Parafinum płyn X 800g 10 op 3 RAZEM** Pakiet 65 brutto oraz 1 Bromheksyna sir. 0,08g/100 ml 120 ml 20 fl. 2 Phytomenadiol krople 25 mcg/ 1 ml 30 ml lub kps x 30 dla niemowląt w mikrodawkach do podawania doustnego 5 op. 3 Fluconazol sir. 25 mg/5 ml 150 ml 15 fl. 4 Hydroxyzinum sir. 10 mg/5 ml x 250 ml 330 op. 5 Nystatyna pro susp. 2.400.000 j.m/24 ml 490 fl. 6 Paracetamol sir 120 mg / 5 ml 100 ml 110 fl. 7 Pirydoksyna inj. 50 mg / 2 ml x 5 5 op. 8 Pirydoksyna tbl. 0,05 g x 50 20 op. 9 Tiamina tbl. 3 mg x 50 20 op. Strona 56 z 66
10 Hydroksycarbamid 0,5 g x 100 2 op. 11 RAZEM** Pakiet 66 brutto oraz 1 Hydroxyzinum inj. 100 mg / 2 ml x 5 200op. 2 Kwas askorbinowy inj. 0,1 g/ml 5 ml x 10 30 op. 3 Kwas askorbinowy inj. 0,05 g/ml 2 ml x 10 5 op. 4 RAZEM** Pakiet 67 brutto oraz 1 Torasemide tbl 5 mg x 30 90op. 2 Torasemide 10 mg x 30 70 op. 3 Nebivolol tbl 5 mg x 30 40 op. 4 Ibuprofen tbl 400 mg x 20 70 op. Strona 57 z 66
5 Płyn do pielęgnowania skóry narażonej na ucisk i otarcia zapobiegający powstawaniu odleżyn PC30V 100 ml 510 fl. 6 Pancreatinum 25 000j x 50 70 op 7 RAZEM** Pakiet 68 brutto oraz 1 Omegawen 100 ml. 30 fl. 2 Dipeptiwen 100 ml. 30 fl. 3 RAZEM** Pakiet 69 brutto oraz 1 Niejonowy środek kontrastowy o zawartości jodu 300mg/ml 20 ml 500 fl 2 Niejonowy środek kontrastowy o zawartości jodu 300mg/ml 10 ml 350 fl Strona 58 z 66
3 RAZEM** Pakiet 70 brutto oraz 1 Fenoterol 0,5 mg/10 ml x 15 3 op 2 RAZEM** Pakiet 71 brutto oraz 1 Antithrombina 1000 JE 10 fl. 2 Antithrombina 500 JE 8 fl. 3 RAZEM** Pakiet 72 brutto oraz Strona 59 z 66
1 Imipenem inj 0,5 g 2 500 fl 2 RAZEM** Pakiet 73 brutto oraz 1 Oxytocin 5j. amp. 200 amp. 2 RAZEM** Pakiet 74 brutto oraz 1 Abciximab fiol 5 ml/iv (1ml - 2mg) 150 fiol 2 RAZEM** Pakiet 75 brutto Strona 60 z 66
oraz 1 Tachosil gąbka lecznicza hemostatyczna (1 cm² zawiera 5,5 mg fibrynogenu ludzkiego i 2 j.m trombiny ludzkiej ) 9,5 x 4,8 x 0,5 15 op 2 RAZEM** Pakiet 76 brutto oraz 1 Zestaw do sporządzania kleju tkankowego TISSEEL LYO 4 ml 4 op 2 RAZEM** Pakiet 77 brutto oraz 1 4% Farmaldehyd buforowany z buforem fosforanowyma 1 kg 550 op 2 Strona 61 z 66
RAZEM** Pakiet 78 brutto oraz 1 Mupirocin maść 2% - 3g ( do nosa) 70 op 2 RAZEM** Pakiet 79 brutto oraz 1 Levofloksacyna 5 mg / 1ml - 5 ml 70 fl. 2 RAZEM** Pakiet 80 brutto oraz Strona 62 z 66
1 Trombina 400 j.m (pulv. + rozp.) 100 op. 2 RAZEM** Pakiet 81 brutto oraz 1 Wodny antyseptyk do odkażania błon śluzowych, ran i skóry z możliwością stosowania u dzieci bez zawartości jodu i chlorhehsydyny działający na B,F,V i pierwotniaki a 1 L 500 op. 2 Wodny antyseptyk do odkażania blón śluzowych ran i skóry z możliwośćią stosowania u dzieci bez zawartośći jodu i chlorhehsydyny działający na B,F,V i pierwotniaki a 250 ml z atomizerem 190 op. 3 RAZEM** Pakiet 82 brutto oraz 1 Roztwór alkoholowy (trzy różne alkohole + nadtlenek wodoru)do 170 op Strona 63 z 66
odkażania skóry przed iniekcjami, punkcjami oraz pola operacyjnego bezbarwny a 1 L 2 Roztwór alkoholowy (trzy różne alkohole + nadtlenek wodoru)do odkażenia skóry przed iniekcjami, punkcjami oraz pola operacyjnego bezbarwny a 250-350ml z atomizerem 3 Roztwór alkoholowy (trzy różne alkohole + nadtlenek wodoru)do odkażania skóry przed iniekcjami, punkcjami oraz pola operacyjnego barwiony a 1 L 4 Roztwór alkoholowy (trzy różne alkohole + nadtlenek wodoru)do odkażania skóry przed iniekcjami, punkcjami oraz pola operacyjnego barwiony a 250-350 ml z atomizerem 336 L 570 op 41 L 5 RAZEM** Pakiet 83 brutto oraz 1 Levofloksacyna 5 mg /ml - 50ml 80 fl. 2 Levofloksacyna 5 mg /ml - 100ml 80 fl. 3 Levofloksacyna 250 mg x 10 tbl 20 op 4 Levofloksacyna 500 mg x 10 tbl. 5 20 op. Strona 64 z 66
RAZEM** Pakiet 84 brutto oraz 1 Chorovodorek oksycodonu tbl 5mg x 60 5 op. 2 Chorovodorek oksycodonu tbl 20mg x 60 5 op. 3 Chorovodorek oksycodonu tbl 80mg x 60 3 op. 4 RAZEM** Pakiet 85 brutto oraz 1 Morphine sulphate (mst continus) 10 mg x 60 10 op. 2 Morphine sulphate (mst continus) 30 mg x 60 10 op. 3 RAZEM** Wykonawca zobowiązany jest do zawarcia obok nazwy handlowe informacji o refundacji, w przypadku leków podlegających refundacji. Strona 65 z 66
...... data podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Strona 66 z 66