PROGRAM USPRAWNIANIA PACJENTA Z DOLEGLIWOŚCIAMI W OBRĘBIE OBRĘCZY BARKOWEJ Dolegliwości bólowe w obrębie obręczy barkowej to problem dotykający dziś wielu ludzi. Bagatelizowanie go może prowadzić do poważnych, nieodwracalnych uszkodzeń struktur aparatu ruchu, skutkujących silnym bólem oraz znacznym ograniczeniem ruchomości. 22
Problem dolegliwości bólowych w obrębie obręczy barkowej odzwierciedla się nie tylko strukturalnie, ma także ogromny wpływ na jakość życia, stan psychiczny pacjenta, co z kolei oddziałuje zarówno na jego życie prywatne, jak i zawodowe. Popularny i często opisywany zespół bolesnego barku to pojęcie, które może obejmować wiele dysfunkcji tego regionu. Bóle barku bez wcześniejszych przyczyn urazowych są często powodem zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej (impingement syndrome). Nazywa się tak dysfunkcję barku spowodowaną przewlekłym uciskiem struktur znajdujących się w świetle przestrzeni podbarkowej: kaletki podbarkowej, pierścienia rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Przyczyną ucisku jest zmniejszenie wymiarów przestrzeni podbarkowej lub zwiększenie ciśnienia w jej świetle. Meyer w 1931 r. starał się tłumaczyć mechanizm powstawania tych dolegliwości, podając jako przyczynę zmniejszenie odległości między wyrostkiem barkowym a guzkiem większym kości ramiennej. Następnie w 1971 r. Carlsson podjął próby wyjaśnienia mechanizmu powstawania tego zespołu. W 1972 r. Neer udowodnił, że za ucisk struktur zawartych w przestrzeni podbarkowej odpowiedzialna jest nie tylko budowa wyrostka barkowego, ale również zmiany morfologiczne: więzadła kruczo-barkowego stawu barkowo-obojczykowego i dalszego końca obojczyka. Neer zaproponował także klasyfikację tego problemu, dzieląc ją na trzy stadia: I stadium: dotyczy pacjentów zazwyczaj poniżej 25. roku życia, charakteryzuje się występowaniem odwracalnych zmian zapalnych kaletki podbarkowej i pierścienia rotatorów, skuteczne jest tutaj leczenie zachowawcze, II stadium: dotyczy głównie pacjentów w wieku 25 40 lat, charakteryzuje się zmianami o charakterze nieodwracalnym postępujące zwłóknienia kaletki i stożka rotatorów, z częściowym uszkodzeniem ścięgien; leczenie zachowawcze lub operacyjne, III stadium: dotyczy pacjentów w wieku powyżej 40 lat, występuje tu nasilenie objawów stwierdzonych w stadium II, dochodzi do uszkodzenia stożka rotatorów lub nawet całkowite przerwanie ciągłości ścięgien mięśni wchodzących w jego skład, widoczne są zmiany wytwórcze w stawie barkowo-obojczykowym oraz guzka większego kości ramiennej. Kolejnym problemem występującym w obrębie obręczy barkowej jest uszkodzenie górnej części obrąbka stawowego przy przyczepie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (superior labrum anterior posterior SLAP). Po raz pierwszy zostało opisane przez Snydera w 1990 r. Pacjenci głównie skarżą się na ostry ból, występujący głęboko w stawie, pojawiający się przy specyficznych ruchach. Często problem ten jest wynikiem urazów, sumujących się mikrourazów, zwykle u osób, których praca lub uprawiana dyscyplina sportowa wymaga szybkich ruchów nad głową. W zależności do morfologii uszkodzenia SLAP można podzielić na 4 postacie, które wymagają dokładnej diagnostyki obrazowej w postaci ultrasonografii (USG), rezonansu magnetycznego (RM) lub tomografii komputerowej (TK) z podaniem kontrastu dostawowo. ANATOMIA I PATOGENEZA Obręcz kończyny górnej utworzona jest przez: staw ramienny (ramienno łopatkowy) staw kulisty wolny, o największym zakresie ruchomości spośród wszystkich stawów człowieka, najbardziej wrażliwy na wszelkie uszkodzenia; zarówno torebka stawowa i więzadło obrąbkowo ramienne są luźne, dlatego niezbędnym elementem stabilizującym jest pierścień rotatorów utworzony przez: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy; staw ten ma także obrąbek stawowy chrzęstno-włóknistą obwódkę wypełniającą wydrążenie stawowe, staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy, przestrzeń podbarkowa wypełniona dwiema kaletkami maziowymi: podbarkową i podnaramienną, zapewniającymi ruchy obrotowe między wyrostkiem barkowym a pierścieniem rotatorów, staw mięśniowy połączenie łopatkowo-piersiowe (łopatkowo-żebrowe) utworzone przez luźną tkankę łączną znajdującą się między mięśniem podłopatkowym a mięśniem zębatym przednim; umożliwia ruchy obrotowe między łopatką a ścianą klatki piersiowej. UTRATA MOTORYCZNEJ KONTROLI A KLINICZNE PROBLEMY Obronne stałe napięcie mięśniowe według Fassebbera (1973, 1980) powoduje zmiany w rejonie ścięgien. Lokalnie dochodzi do obniżenia zaopatrzenia tkanki mięśniowej w tlen i składniki odżywcze (utrudniony dopływ i odpływ krwi), co prowadzi do niedotlenienia, zmian w ph z relatywnym uszkadzaniem się włókien mięśniowych, ścięgna jak i samego przyczepu oraz reakcją w rejonie trigger point. Podstawą zrozumienia balansu i dysbalansu mięśniowego w tym regionie jest zrozumienie rytmu ramienno-łopatkowego. Rytm ten określa stosunek między ruchami mięśni łopatkowo-piersiowych i ramienno-łopatkowych w trakcie odwiedzenia i zgięcia/wyprostu, w których dochodzi do płynnej zamiany ruchów odbywających się głównie w stawie ramiennym albo w ślizgach podłopatkowych przy udziale stawów barkowo-obojczykowym i mostkowo-obojczykowym. Decydujące znaczenie ma tutaj uzupełniająca się aktywność dwóch zespołów mięśniowych: mięśnia naramiennego, będącego globalnym stabilizatorem, w stosunku do mięśni stożka rotatorów (mięśna nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, podłopatkowego i obłego mniejszego) pełniących rolę lokalnej stabilizacji, tworząca tzw. aktywną torebkę stawową. W czasie odwiedzenia mięsień naramienny, a gównie jego część barkowa, ma tendencję do kranialnego przesunięcia głowy kości ramiennej, co bezpośrednio wpływa październik 2012 23
na przesunięcie się osi rotacji ku górze, a tym samym powoduje wysoką kompresję struktur w przestrzeni podbarkowej. Stożek rotatorów natomiast kieruje swoje wektory sił obrąbkowo-ramiennie, co oznacza centrowanie głowy kości ramiennej w panewce przy utrzymaniu osi rotacji w fizjologicznym środku głowy kości ramiennej i uzyskanie w ten sposób ślizgu kaudalnego. Wymogiem prawidłowego ruchu jest dokładne dopasowanie, współdziałanie tych systemów mięśniowych ze sobą w trakcie konkretnego ruchu (schemat ruchowy, motoryczna kontrola). Jako przyczyny związane z powstawaniem problemu ciasnoty podbarkowej można wymienić neurofunkcjonalne: dysbalanse mięśniowe, problemy motorycznej kontroli, zmiany posturalne (wady postawy), przeciążenia i afizjologiczne obciążenia oraz wewnętrzne: zmiany w wegetatywnym zaopatrzeniu stożka rotatorów, zmiany degeneracyjne, np. schorzenia autoimmunologiczne, anomalie anatomiczne. Z praktyki gabinetu Pacjentka, lat 60, czynna zawodowo pracownik biurowy. Rozpoznanie na podstawie RM: Uszkodzenie stożka rotatorów, głównie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ale także podgrzebieniowego. Zmiany zwyrodnieniowe stawu obojczykowo-barkowego oraz głowy kości ramiennej. Uszkodzenie obrąbka stawowego głównie w obwodzie przednim. Widoczne zwapnienia w rzucie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego. Ścięgno mięśnia podłopatkowego z niewielkimi zmianami przeciążeniowymi. Objawy: Ból i ograniczenie ruchomości występujące ciągle, zaburzające sen pacjentki, niereagujące na środki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Aby odpowiednio zaplanować proces terapeutyczny, przeprowadzono dokładne badania fizykalne (tab.). Prowokacja objawów Co wpływa na łagodzenie objawów Zachowanie się objawów w cyklu dobowym (24 godziny) Faktory psychosocjalne Badania fizykalne odwiedzenie i zgięcie w stawie ramienno-łopatkowym barki w ustawieniu protrakcyjnym wraz z ciepłym okładem irytacja bólu głównie w nocy, ból ciągły (9 pkt w 10-stopniowej skali) odpowiedzialna, stresująca praca Badanie cielesne 1. Inspekcja Wydechowe ustawienie klatki piersiowej, nadaktywność mięśni hipoidalnych (mięśnie pochyłe, mostkowo -obojczykowo-sutkowe), protrakcyjne ustawienie barków (nadaktywność mięśnia piersiowego mniejszego, dźwigacza łopatki, zstępująca część mięśnia czworobocznego) 2. Aktywne ruchy fizjologiczne 3. testy translatoryczno akcesoryczne(ocena zależności pierwszego R1 i finalnego R2 oporu tkankowego oraz pierwszego P1 i końcowego P2 bólu) zgięcie/wyprost odwiedzenie/przywiedzenie rotacja wewnętrzna/zewnętrzna odwiedzenie/przywiedzenie horyzontalne staw ramienno-łopatkowy: x trakcja/kompresja x dorsal/ventral x kaudal/cranial staw barkowo-obojczykowy: x trakcja/kompresja x dorsal/ventral staw mostkowo-obojczykowy: x trakcja (separacja)/kompresja x cranial x kaudal tylko w przypadku różnic między obojczykami w inspekcji 4. Testy dodatkowe Havkins/Kennedy ocena w zależności od stopnia przywiedzenia ramienia (do 90 ciasnota podbarkowa, powyżej 90 staw barkowo obojczykowy) Cross Over Sign staw barkowo-obojczykowy lub wewnętrzna niestabilność Empty Can ocena głównie mięśnia nadgrzebieniowego Full Can ocena mięśnia podłopatkowego translacja AP ocena kontroli motorycznej Apprehension Test ocena niestabilności przedniej Sulcus Sign ocena kontroli motorycznej pierścienia rotatorów Relocation Test ocena niestabilności przedniej tylni Apprehension Test ocena niestabilności tylnej Crank Test ocena obrąbka stawowego 24
Bardzo ważne przy problemach dotyczących obręczy barkowej są: ocena szyjnego odcinka kręgosłupa, pierwszego żebra, stawów skroniowo-żuchwowych, ocena całej sylwetki pacjenta kończyn dolnych i miednicy, gdyż zaburzenia chodu mogą wtórnie powodować dolegliwości w obrębie kończyn górnych, ocena sytemu nerwowego testy neutralne w przypadku symptomów świadczących o możliwości dysfunkcji w obrębie struktur nerwowych oraz ocena wegetatywnego unerwienia, które jest często bagatelizowane, a może być źródłem wielu problemów. Z racji ograniczeń objętościowych artykule skupiono się tylko nad badaniem i terapią stawów obręczy barkowej. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz testów manualnych stwierdzono: uszkodzenia obrąbka stawowego, stożka rotatorów, zmiany w stawie barkowo-obojczykowym (tkliwość palpacyjna). Analizując powyższe badanie wydaje się, że główną przyczyną takich zmian jest wydechowe ustawienie klatki piersiowej, kompensacyjny przeponowy tor oddechowy, co z kolei przekłada się na nieprawidłowe ustawienie łopatki. Zauważalna jest znaczna nadaktywność mięśnia piersiowego mniejszego. Jego wzmożone napięcie prowadzi do znacznego zmniejszenia się przestrzeni podbarkowej (która w warunkach fizjologicznych wynosi ok. 9 10 mm, z kolei jej krytyczny rozmiar to ok. 6 mm). Dla tego też główny nacisk w I fazie rehabilitacji nałożono na naukę centralnej stabilizacji w 3 fazach, hamując powstałe schematy kompensacyjne ustawienia klatki piersiowej i łopatki. PROGRAM FIZJOTERAPII Faza I usprawniania (ostra): zgodnie z metodą odpoczynek, schłodzenie, ucisk, uniesienie (rest, ice, compression, elevation RICE) zastosowano zabiegi fizykalne oraz doustne środki przeciwzapalne. Faza II usprawniania (2. 4. tydzień): uruchomienie. Faza III usprawniania (5. 6. tydzień): stabilizacja i powrót do funkcji. Program I fazy usprawniania Centralna stabilizacja jako punkt wyjścia w terapii. Pracę należy rozpocząć od nauki napięcia mięśnia poprzecznego brzucha w celu ustabilizowania kompleksu biodrowo-miedniczno-lędźwiowego, tworząc tym samym swoisty fundament w docelowej stabilizacji obręczy kończyny górnej. Naukę aktywacji tegoż mięśnia u opisywanej pacjentki należy rozpocząć od pozycji leżenia tyłem, mając jednak na względzie, iż pozycja ta jest tylko przejściowa, gdyż finalnie zakłada się uzyskanie umiejętności utrzymywania prawidłowej kontroli motorycznej w czynnościach życia codziennego. Drugim elementem tegoż systemu jest zmiana schematu oddychania z toru przeponowego, z którego pacjentka bardzo chętnie korzysta na co dzień, na tor górno-żebrowy poprzez aktywację mięśni międzyżebrowych zewnętrznych. Uzyskane tym samym wdechowe ustawienie klatki piersiowej pozwala przejść już ściśle do stabilizacji łopatki i ustawienia jej w scaption poprzez aktywację dolnych zębów (6. 9.) mięśnia zębatego przedniego, hamując reciprokalnie nadaktywny mięsień piersiowy mniejszy. Wszystkie trzy wyżej wymienione elementy centralnej stabilizacji egzekwuje się w pozycji leżenia tyłem, a napięcie mięśnia zębatego przedniego uzyskuje się poprzez przyłożenie oporu na krótkiej dźwigni. Faza II i III programu usprawniania Manualną pracę z obręczą barkową należy rozpocząć od mobilizacji łopatki w kierunku retrakcji i detonizacji nadczynnych mięśni do niej się przyczepiających. Kolejno dochodzi się do selektywnego napięcia dolnych zębów mięśnia zębatego przedniego, w różnych ustawieniach kończyny górnej. Po ustawieniu łopatki w scaption należy przejść do pracy nad samym stawem ramienno-łopatkowym. Należy rozpocząć od arytmicznej trakcji w pozycji największego rozluźnienia stawu ma to na celu pobudzenie jak największej liczby mechanoreceptorów typu I i II torebki stawowej i uzyskanie tym samym inhibicji bólu (kontrolowany przepust rdzeniowy) oraz detonizację nadaktywnych mięśni, głównie mięśnia naramiennego. Wstępny stretch mięśni pierścienia rotatorów, do którego dochodzi podczas trakcji, zwiększa napięcie tych mięśni, tworząc dobry fundament pod późniejszą pracę nad odbudową wyprzedzającej funkcji stożka rotatorów. Podczas dalszej pracy manualnej należy się skupić głównie nad mobilizacją stawu ramienno-łopatkowego w kierunkach wyczuwalnych w testach translatorycznoakcesorycznych jako najbardziej ograniczone. W przypadku opisywanej pacjentki będąmobilizowane dorsalna i kaudalna część torebki stawowej, początkowo za pomocą technik mięśniowej mobilizacji w pozycji maksymalnego rozluźnienia stawu, stopniowo przechodząc do mobilizacji zarówno mięśniowej, jak i biernej na barierze ruchu. Celem mobilizacji jest zwiększenie zakresu ruchomości głównie odwiedzenia oraz rotacji wewnętrznej (stymulacja fibroblastów torebki stawowej). Następnie należy przejść do aktywacji mięśnia trójgłowego ramienia (głównie głowy długiej), jednocześnie wzmacniając ten mięsień oraz reciprokalnie hamując nadmierne napięcie mięśnia dwugłowego ramienia (w szczególności głowę długą, której to uszkodzenie przyczepu początkowego wykazało badanie RM). Po mobilizacji torebki stawowej i wyrównaniu dysbalansów mięśniowych w obrębie obręczy barkowej dodaje się do trójetapowej centralnej stabilizacji pracę nad przywróceniem wyprzedzającej funkcji mięśni pierścienia rotatorów początkowo poprzez trakcję stawu ramienno-łopatkowego wywołuje się wstępny stretch mięśni aktywnej torebki stawowej, zwiększając napięcie mięśni ją tworzących (monosynaptyczny odruch rdzeniowy), kolejno pacjentka aktywnie stara się centrować głowę kości ramiennej w panewce stawu. Z czasem do ww. pracy dodaje się pracę nad stabilizacją kończyny górnej w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinematycznym. Opisane wyżej techniki terapeutyczne są indywidualnie dobierane przez terapeu- październik 2012 25
tów podczas każdej sesji terapeutycznej, adekwatnie do aktualnego stanu pacjentki. Każdorazową wizytę pacjentki poprzedza krótkie poglądowe badanie zarówno podmiotowe, jak i przedmiotowe, co pozwala na dobranie odpowiednich technik terapeutycznych przez terapeutę. Po 6 tygodniach pracy (spotkania 3 razy w tygodniu) pacjentka uzyskała pełny zakres ruchomości prawej kończyny górnej, zgłaszając jedynie niewielkie dolegliwości bólowe w końcowym zakresie zgięcia stawu ramiennego (170 180 ) pochodzące prawdopodobnie z nieodwracalnych już leczeniem zachowawczym zmian w obrębie stawu barkowo-obojczykowego. Uzyskano także zadowalającą stabilizację obręczy barkowej mającą duże znaczenie w profilaktyce kolejnych przeciążeń i uszkodzeń. Rokowanie Zbyt długo trwający proces zapalny w obrębie obręczy barkowej może doprowadzić do nadbudowy tkanki łącznej i w znacznym stopniu upośledzić funkcje kończyny górnej. Niepowodzenie terapii może być związane ze zbyt dużym uszkodzeniem w okolicy pierścienia rotatorów w takim przypadku niezbędne jest leczenie operacyjne. Opisywana pacjentka ma bardzo silną motywację, ponieważ jest ona osobą praworęczną, wykorzystującą kończynę górną w pracy jak i w czynnościach życia codziennego, a ból uniemożliwia jej normalne funkcjonowanie, a nawet sen. Zdj. 1. Inspekcja ustawienia klatki piersiowej i obręczy barkowej w płaszczyźnie strzałkowej widoczne niskie ustawienie klatki piersiowej oraz nadaktywność mięśnia piersiowego mniejszego Zdj. 2. Inspekcja ustawienia łopatki w płaszczyźnie czołowej widoczna nadaktywność mięśnia równoległobocznego Zdj. 3. Aktywne zgięcie w obręczy barkowej Zdj. 4. Aktywny wyprost w obręczy barkowej Zdj. 5. Aktywny wyprost w stawie ramienno-łopatkowym (z ustabilizowaną łopatką) Zdj. 6. Aktywna rotacja zewnętrzna w obręczy barkowej Zdj. 7. Aktywna bolesna rotacja wewnętrzna w obręczy barkowej Zdj. 8. Aktywne przywiedzenie horyzontalne w obręczy barkowej 26
Zdj. 9. Translacja brzuszna stawu barkowo-obojczykowego Zdj. 10. Translacja grzbietowa stawu barkowo-obojczykowego Zdj. 11. Kompresja stawu barkowo-obojczykowego Zdj. 12. Trakcja stawu barkowo-obojczykowego Zdj. 13. Łopatka translacja kaudalna Zdj. 14. Łopatka translacja kranialna Zdj. 15. Rotacja wewnętrzna łopatki Zdj. 16. Rotacja zewnętrzna łopatki Zdj. 17. Translacja lateral łopatki Zdj. 18. Translacja medial łopatki październik 2012 27
Zdj. 19. Wejście pod łopatkę Zdj. 20. Kompresja stawu ramienno-łopatkowego Zdj. 21. Trakcja stawu ramienno-łopatkowego Zdj. 22. Translacja grzbietowa stawu ramienno łopatkowego Zdj. 23. Translacja brzuszna stawu ramienno- łopatkowego Zdj. 24. Translacja doogonowa stawu ramienno-łopatkowego Zdj. 25. Translacja dogłowowa stawu ramienno-łopatkowego Zdj. 26. Test Empty Can Zdj. 27. Test Cross Over Sign Zdj. 28. Test Havkins/Kennedy Zdj. 29. Test Sulcus Sign Zdj. 30. Crank Test 28
Zdj. 31. Appreheension/Relocation Test Zdj. 32. Aktywacja mięśnia zębatego przedniego na krótkiej dźwigni z terapeutą Zdj. 33. Arytmiczna trakcja stawu ramienno-łopatkowego w pozycji maksymalnego rozluźnienia Zdj. 34. Mięśniowa mobilizacja w kierunku kaudalnym stawu ramienno-łopatkowego na barierze odwiedzenia Zdj. 35. Bierna mobilizacja w kierunku kaudalnym stawu ramienno-łopatkowego na barierze odwiedzenia Zdj. 36. Technika aktywnego centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu Zdj. 37. Bierna mobilizacja w kierunku dorsalnym stawu ramienno-łopatkowego na barierze rotacji wewnętrznej październik 2012 29
Zdj. 38. Aktywacja dolnych zębów mięśnia zębatego przedniego po wstępnym stretchu Zdj. 39. Aktywacja dolnych zębów mięśnia zębatego przedniego z reciprokalnym hamowaniem mięśnia najszerszego grzbietu (aktywna rotacja zewnętrzna) Zdj. 40. Praca stabilizacyjna w zamkniętym łańcuchu kinematycznym po wcześniejszej aktywacji lokalnych stabilizatorów Zdj. 41. Aktywacja głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia (faza początkowa) Zdj. 42. Aktywacja głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia (faza końcowa) Zdj. 43. Ćwiczenie dolnej części mięśnia zębatego przedniego w pozycji siedzącej za pomocą taśmy thera band Zdj. 44. Ćwiczenie stabilizacyjne obręczy barkowej w zamkniętym łańcuchu kinematycznym BIBLIOGRAFIA: 1. Dziak A. (red.). Rehabilitacja ortopedyczna. Tom 1-2. Urban &Partner, Wrocław 2009. 2. Gaździk T. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 3. Debrunner H.U., Hepp W.R. Diagnostyka w ortopedii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 4. Szyluk K., Jasiński A., Koczy B., Widuchowski W., Widuchowski J. Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej najczęstsza przyczyna zespołu bolesnego barku. Pol Merk Lek 2008; 25, s. 146, 179. 5. Walaszek R., Kasperczyk T., Magiera L. Diagnostyka w kinezyterapii i masażu. BIOSPORT, Kraków 2007. 6. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., et al. (eds). Gielecki J.S., Żurada A. (red. wyd. pol.). Prometeusz. Atlas anatomii człowieka. Tom I anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy. MedPharm Polska, Wrocław 2009. 7. Skrypty z kursów Terapii Manualnej MT I Stanisława Legockiego. mgr Joanna Tiffert pracownik Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Zakład Balneoklimatologii i Odnowy Biologicznej, terapeuta w Centrum Synergia mgr Tomasz Nowacki Stanisław Legocki terapeuta w Centrum Synergia PT/OMT/Fachlehrer MT IFK.e.V Centrum Synergia gabinet, który oferuje indywidualną fizjoterapię wg najwyższych standardów. Prowadzi go wyspecjalizowana i doświadczona kadra terapeutów, która stale podnosi swoje kwalifikacje na kursach i szkoleniach, a także uczestnicząc w licznych konferencjach i kongresach. Centrum Synergia to również placówka naukowo-szkoleniowa. Na co dzień współpracuje ze Śląskim Uniwersytetem Medycznym, Akademią Wychowania Fizycznego w Katowicach oraz Wyższą Szkołą Bankową z Poznania. Terapeuci Centrum Synergia prowadzą wykłady i seminaria z zakresu profilaktyki zdrowia dla firm, fundacji, podczas festiwali i imprez masowych propagujących zdrowy styl życia oraz aktywność sportową dla każdego. 30