Epidemiologia i leczenie nadciśnienia płucnego w Polsce AD 2015 Marcin Kurzyna Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP Europejskie Centrum Zdrowia Otwock
Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezenter: Marcin Kurzyna Oświadczam, że mam następujący(e) konflikt(y) interesów do ujawnienia: Kontrakty badawcze: firma Sanofi, Bayer.. Konsultacje: firmy Sanofi, Bayer, GSK, Pfizer, Actelion, AOP, United Therapeutics. Zatrudnienie w firmie farmaceutycznej/sprzętowej: nie... Jestem właścicielm udziałów/akcji firmy medycznej: nie. Jestem właścicielem firmy medycznej: nie. Inne: honoraria za wykłady i sponsorowanie udziału w konferencjach firmy Sanofi, Bayer, GSK, Pfizer, AOP, Actelion Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia
Ośrodki referencyjne 23 ośrodki dla dorosłych + 9 pediatria Szczecin,PAM Szczecin,Arkońska Gdańsk, GUMED Bydgoszcz,Biziela Olsztyn Białystok, Szp. Uniwersytecki dorośli pediatria Litewska Poznań,Długa W-wa, Szaserów Szp.Bielański CZD Poznań,PSK 5 W-wa, Wołoska IK, Anin Łódź, Szp. Biegańskiego ECZ Otwock Lubin Wrocław, Wałbrzych, Kamieńskiego Sokołowskiego CZMP Lublin, Al.Kraśnicka Lublin, PSK 4 Zabrze, Zabrze, ŚCChS Szp. Specjalistyczny Katowice, Ziołowa x 2 Kraków, JPII
Ankieta wysłana do ośrodków! Nowe pytania: - przeszczepy - epoprostenol, - macitentan - CTEPH
Pacjenci z TNP w Polsce 1.10.2014-1.10.2015 Liczba pacjentów z TNP > 18 r.ż 753 (667) (Stan na 1.10.2014) Liczba nowych pacjentów - 144 (105) Zgony - 45 (40) Dzieci z TNP - ~113» () 1.11.2013-1.10.2014
Chorobowość TNP w Polsce (NSP 2011: 31,3 mln dorosłych) 01.2008-191 dorosłych pacjentów z TNP chorobowość : 6.1 / mln 06.2010 300 dorosłych pacjentów z TNP chorobowość: 9.6 /mln 11.2012-486 dorosłych z TNP chorobowość: 15.5 /mln 11.2013 571 dorosłych z TNP chorobowość: 18.2 / mln 10.2014 667 dorosłych z TNP chorobowość 21.3 / mln 10.2015 753 dorosłych z TNP chorobowość 24.1 /mln 50 40 30 20 10 6.1 9.6 15.5 18.2 21.2 24.1 38.1 15 26 15.5 TNP 0
Zapadalność na TNP w 2015 r (NSP 2011: 31,3 mln dorosłych) 144 pacjentów de novo TNP > 18 r.ż Zapadalność* 4.6 /mln/rok (4.2 jeśli realny przyrost liczby pacjentów) 14 12 10 12.7 8 6 7.6 4 2 0 0.7 3.1 3.5 3.7 4.6 2.4 3.5 Śmiertelność: 45 pacjentów (~ 6.3%/rok), (2014 ~6,6%/rok)
Leczenie TNP w ośrodkach - 2015 r 2015 2014 2013 Ośrodek TNP TNP-WWS dr 1 1 1 Kraków JPII 112 46 (41%) G.Kopeć 2 1 2 ECZ Otwock 105 10 (9.5%) M.Florczyk/Sz.Darocha 3 3 4 UM Łódź 74 24 (32%) Ł.Chrzanowski 4 6 7 WSS Wrocław 61 17 (28%) E.Mroczek 5 7 3 IK Anin 48 48 (100%) B.Kuśmierczyk 6 4 8 UM Poznań 44 12 (27%) T.Mularek 6 9 5 Lublin WSS 44 17( 39%) P.Błaszczak 8 5 6 Zabrze ŚCChS 43 22 (51%) A.Nowowiejska 9 10 10 Bydgoszcz 40 13 (33%) D.Karasek 10 12 12 Katowice GCM I 32 11 (34%) K.Mizia-Stec 11 11 11 Białystok UM 25 13 (52%) K.Ptaszyńska 12 8 9 Gdańsk GCM 24 14 (58%) E.Lewicka/B. Zięba 13 15 19 Lublin PSK4 14 6 (43%) M.Tomaszewski 14 13 13 Zabrze WSS 12 1 (8.3%) W.Jacheć 15 14 14 Szczecin Arkońska 11 4 (36%) P.Gościniak 16 15 15 Warszawa MSW 10 2 (20%) A.Pawlak 16 18 18 Szczecin SPSK 2 10 4 (40%) K.Widecka-Ostrowska 18 17 17 Katowice GCM II 8 4 (50%) Z.Gąsior 19 21 20 Lubin MCZ 7 1 (14%) K.Widejko/A.Morzecka 20 19 21 Wałbrzych 6 0 T.Nowak 20 22 NK Olsztyn UWM 6 1 (17%) E.Malinowska 22 19 16 Warszawa WIM 5 0 R.Ryczek 23 23 22 Warszawa Bielany 2 0 A.Jaskólska
Pacjenci z TNP-WWS oraz pacjenci leczeni poza Programami Lekowymi TNP % pacjentów z TNP 50 43 40 40 38 36 30 20 18 15 16 10 10 0 2012 2013 2014 2015 TNP-wrodzone wady serca Poza Programem Lekowym
N pacjentów 700 600 500 400 300 200 100 0 Realizacja Programów Lekowych NFZ w Polsce 2009-2015 425 397 384 254 172 ECZ Otwock 79 96 98 83 52 631 546 487 Dorośli w Programach Szpital JP II Kraków 66 78 85 100 82 50 49 61 11.2009 06.2010 06.2011 11.2011 11.2012 11.2013 10.2014 10.2015
Zmiany w zużyciu leków w Programach Lekowych (2010-2015) 300 200 100 0 134 183 169 191 316 186 82 172 155 226 248 291 75 6768 53 59 47 Veletri 5 pacjentów Sildenafil generyczny 116 ch. Adcirca(Tadalafil) 7 ch. 16 5052 41 Revatio Tracleer Ventavis Remodulin Volibris 2010 2011 2012 2013 2014 2015 78 98 10 pacjentów pompa wszczepialna 7 1216
Ośrodki referencyjne w wytycznych ESC 2015 Ośrodek TNP+CTEPH Nowi pts TNP Prof. / dr 1 ECZ Otwock 213 28 Sz.Darocha 2 Kraków JPII 151 24 G.Kopeć 3 WSS Wrocław 85 11 E.Mroczek 4 UM Łódź 76 22 Ł.Chrzanowski 5 Zabrze ŚCChS 63 6 A.Nowowiejska/I.Skoczylas 6 UM Poznań 60 5 T.Mularek 7 W-wa IK Anin 58 6 J.Niewiadomska 8 Lublin WSS 55 7 P.Błaszczak
Ośrodki referencyjne w wytycznych ESC ŁĄCZNA LICZBA PACJENTÓW Z TNP i CTEPH W POLSCE 1029 2015 Ośrodek TNP+CTEPH Nowi pts TNP Prof. / dr 1 ECZ Otwock 213 28 Sz.Darocha 2 Kraków JPII 151 24 G.Kopeć 3 WSS Wrocław 85 11 E.Mroczek 4 UM Łódź 76 22 Ł.Chrzanowski 5 Zabrze ŚCChS 63 6 A.Nowowiejska/I.Skoczylas 6 UM Poznań 60 5 T.Mularek 7 W-wa IK Anin 58 6 J.Niewiadomska 8 Lublin WSS 55 7 P.Błaszczak
Co wydarzyło się w roku 2015? Co wydarzy się w roku 2016?
Nowe możliwości terapii TNP 2014-2015 Nowe substancje w nowym Programie: Marzec 2015 epoprostenol (Veletri), skojarzenia z sildenafilem, II klasa NYHA/WHO, sildenafil w pediatrii _ Program Lekowy B.31 1. Sildenafil 2. Tadalafil 3. Bosentan 4. Ambrisentan 5. Iloprost 6. Treprostinil Program Lekowy B.68 1. Sildenafil 2. Epoprostenol
Nowe możliwości terapii TNP 2014-2015 Nowe substancje w nowym Programie: Marzec 2015 epoprostenol (Veletri), skojarzenia z sildenafilem, II klasa NYHA/WHO, sildenafil w pediatrii Wrzesień 2015 macitentan Program Lekowy B.31 Sildenafil 1. Tadalafil 2. Bosentan 3. Ambrisentan 4. Iloprost 5. Treprostinil Program Lekowy B.68 1. Sildenafil 2. Epoprostenol 3. Macitentan Podział na terapie I i II rzutu Brak I i II rzutu, osobne kryteria włączenia do programu
Kryteria eskalacji terapii Było: Jest (w obu programach): lub IV klasa NYHA
Niespełniony chociaż jeden warunek nieskuteczność terapii
Co wydarzy się w roku 2016? iloprost (Ventavis) Nowa postać 20 mcg/ml (listopad 2015) Cena bez zmian Nowy inhalator (czerwiec 2016)
Co wydarzy się w roku 2016? Rejestracja selexipagu (Uptravi) Refundacja selexipagu?
Co wydarzy się w roku 2016? Pierwszy przeszczep płuc w tętniczym nadciśnieniu płucnym w Szczecinie?
Zadania na 2016 Terapia trójlekowa (!) Synchronizacja obu Programów Lekowych Dostosowanie SMPT do nowych Programów Wzrost liczby pacjentów z CTEPH (lekarz z doświadczeniem w TNP w składzie zespołu CTEPH)
300 Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne RHC: mpap 25 mmhg, nieoperacyjne, przetrwałe po PEA, czekają na zabieg 250 276 Chorobowość: 8.7 /mln Liczba pacjentów 200 150 141 176 Łącznie w Polsce 100 11.2013 11.2014 10.2015 11.2016 11.2017
Pacjenci CTEPH w ośrodkach 2015 Ośrodek Liczba pacj. Dr 1 ECZ Otwock 108 Sz.Darocha 2 Kraków JPII 39 G.Kopeć 3 W-wa Lindleya 29 P.Pruszczyk 4 WSS Wrocław 24 E.Mroczek 5 Zabrze ŚCChS 20 A.Nowowiejska/I.Skoczylas 6 UM Poznań 16 T.Mularek 7 Lublin WSS 11 P.Błaszczak 8 Bydgoszcz 8 D.Karasek 9 Szczecin Arkońska 6 P.Gościniak 10 UM Łódź 2 Ł.Chrzanowski 11 Lublin PSK4 2 M.Tomaszewski 12 Warszawa MSW 2 A.Pawlak 13 Katowice GCM II 2 Z.Gąsior 14 Szczecin SPSK 2 2 M.Perergud/K.Widecka 15 Gdańsk GCM 1 E.Lewicka/B.Zięba 16 Białystok UM 1 M.Jasiewicz 17 Warszawa WIM 1 R.Ryczek 18 Wałbrzych 1 T.Nowak 19 Olsztyn UWM 1 A.Doboszyńska 20 Katowice GCM I 0 K.Mizia-Stec 21 Zabrze WSS 0 W.Jacheć 22 W-wa IK Anin 0 J.Niewiadomska 23 Lubin MCZ 0 A.Kozdroń 24 Warszawa Bielany 0 A.Jaskólska
Leczenie zabiegowe CTEPH w Polsce Co najmniej jeden kardiochirurg z doświadczeniem w PEA
Dane: A. Biederman, R. Przybylski, G.Kopeć Endarterektomia płucna Liczba wykonanych zabiegów Prof. A.Biederman 240 Warszawa, Micover W 2014/2015 42 zabiegi (według danych z ośrodków NP) Prof. M.Zembala Zabrze,ŚCChS 88 Prof. B. Kapelak Kraków UJ 2
Angioplastyki tt. płucnych (BPA) Liczba leczonych pacjentów Otwock, : 32 rozpoczętych 20 ukończonych Warszawa 10 rozpoczętych 4 ukończone. Kraków, 12 rozpoczętych 3 zakończone Poznań Dr A.Araszkiewicz 3 Wrocław, Doc.J.Kusa, dr E.Mroczek 3 Warszawa, WUM Prof. P.Pruszczyk, dr M.Roik 10 32 Doc. G. Kopeć Kraków UJ 12 ECZ-Otwock M. Kurzyna, Sz.Darocha Dane: M. Kurzyna, P. Pruszczyk, G. Kopeć, E. Mroczek, A. Araszkiewicz
Algorytm terapeutyczny CTEPH
RIOCIGUAT MODE OF ACTION Riociguat bezpośrednio stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylową (sgc) niezależnie od NO Riociguat GTP sgc GTP sgc cgmp cgmp GTP cgmp GTP cgmp GTP GTP GTP, guanosine triphosphate. Stasch J-P, Hobbs AJ. Handb Exp Pharmacol 2009;191:277 308. Stasch J-P et al. Circulation 2011;123:2263 73. Ghofrani HA et al. Future Cardiol 2010;6:155 66. Schermuly R et al. Expert Opin Invest Drugs 2011;20:567 76. 29
Program lekowy dla riociguatu od 1.09.2015 Projekt Zarządzenia Prezesa NFZ z dnia19.09.2015: Warunki realizacji jak w Programach TNP (wymagane doświadczenie w diagnostyce i leczeniu TNP) ryczałt za diagnostykę -95 pkt Oczekujemy na podpisanie projektu, ogłoszenie konkursu ofert dla ośrodków i podpisanie kontraktów Realna dostępność leków grudzień 2015/styczeń 2016
Obecne farmakologiczne leczenie CTEPH w PL (według danych nadesłanych przez ośrodki) 200 160 n pacjentów 168 164 120 80 40 0 Leczenie sildenafilem off-label Oczekujący na riociguat
Kryteria kwalifikacji do programu leczenia riociguatem Kryteria kwalifikacji (wszystkie muszą być spełnione): 1. zdiagnozowane oraz udokumentowane CTEPH wg aktualnej klasyfikacji ESC/ERS (mk: PAWP 15 mmhg), 2. spełnienie jednego z dwóch poniższych kryteriów: a) nieoperowalne (dyskwalifikacja przez CTEPH-team) lub b) przetrwałe CTEPH po leczeniu chirurgicznym (utrzymujące się NP po co najmniej 6 miesiącach po PEA) 3. mpap 30 mm Hg i PVR 300 dyn*sec*cm 5 ( 3,75 j.w) 4. klasa czynnościowa: od II do III według WHO, 5. wiek świadczeniobiorcy: 18 lat i powyżej.
Kwalifikacja w Programie Lekowym z riociguatem dyskwalifikacja od leczenia operacyjnego potwierdzona przez zespół CTEPH składający się z: - kardiochirurga z doświadczeniem w zakresie PEA, - kardiologa interwencyjnego z doświadczeniem w zakresie cewnikowania prawostronnego oraz angioplastyki tętnic płucnych (lekarza przeszkolonego i samodzielnie wykonującego określone zabiegi), - kardiologa doświadczonego w stosowaniu farmakoterapii swoistej w nadciśnieniu płucnym W przypadkach wątpliwych brak jednoznacznej opinii specjalistów wymienionych dziedzin konieczna jest konsultacja przez kardiochirurga, który wykonał co najmniej 50 zabiegów endarterektomii tętnic płucnych 33
Badania obrazowe przy kwalifikacji Badania obrazowe: arteriografia tętnic płucnych oraz 1 z 3 niżej wymienionych badań: MRI Angio CT scyntygrafia płuc (mk: nie musi być fazy wentylacyjnej) W przypadku uczulenia na kontrast stosowany w arteriografii lub w razie wystąpienia jednoznacznych przeciwskazań do wykonania tego badania można od niego odstąpić i wykonać 2 z 3 poniższych badań obrazowych: - MRI, - Angio CT; - scyntygrafia płuc
Kryteria wyłączenia i przeciwskazania do programu leczenia riociguatem jednoczesne podawanie z inhibitorami PDE-5 (takimi jak sildenafil, tadalafil, wardenafil), ciężkie zaburzenia czynności wątroby (stopień C w skali Child-Pugh), nadwrażliwość na substancję czynną lub substancję pomocniczą, ciąża, jednoczesne podawanie z azotanami lub lekami uwalniającymi NO pacjenci ze skurczowym ciśnieniem krwi <95 mmhg na początku leczenia, choroba układu oddechowego z niewydolnością oddychania (zwłaszcza z retencją dwutlenku węgla) jako dominująca przyczyna NP, niewydolność lewej komory serca (w tym zwłaszcza z zaklinowanym ciśnieniem w tętnicy płucnej > 15 mmhg) jako dominująca przyczyna NP brak skuteczności leczenia jako kryterium wyłączenia
Strategia zwiększania dawki riociguatu (dawkowanie 3 x dziennie) Dawkę zwiększa się co 2 tygodnie zależnie od wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi mierzonej przed przyjęciem kolejnej, porannej dawki (trough) RR sk 95 mmhg: można zwiększyć dawkę RR sk <95 mmhg bez objawowej hipotonii : utrzymać dawkę <95 mmhg w objawową hipotonią : zmniejszyć dawkę o 0.5 mg tid 1.5 mg tid 2.0 mg tid 2 weeks 2.5 mg tid 2 weeks 2.5 mg tid 2.0 mg tid 1.0 mg tid 2 weeks 2 weeks 1.5 mg tid 1.0 mg tid 0.5 mg tid
Do zrobienia: Stworzenie zespołów CTEPH i ustalenie zasad przesyłania pacjentów do konsultacji Rejestr ZATPOL-CTEPH SMPT
Algorytm terapeutyczny CTEPH