Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Fundacja Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera ul. Noskowskiego 2/3 61-704 Poznań Wykonawca (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa) Adres wykonawcy NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres email W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr DO/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Oleśnica w ramach projektu "Trampolina wiedzy", nr RPDS.10.02.02-02- 0004/16. 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 SP Oleśnica Spotkanie z królową-matematyczne 60,00 2 SP Ligota Mała Spotkanie z królową-matematyczne 3 SP Ligota Polska Spotkanie z królową-matematyczne 60,00 4 SP Smolna Spotkanie z królową-matematyczne 5 SP Sokołowice Spotkanie z królową-matematyczne 60,00 6 SP Wszechświęte Spotkanie z królową-matematyczne 7 SP Oleśnica Przyrodnicze laboratorium 60,00 8 SP Ligota Mała Przyrodnicze laboratorium 60,00 9 SP Ligota Polska Przyrodnicze laboratorium 10 SP Smolna Przyrodnicze laboratorium 60,00 11 SP Sokołowice Przyrodnicze laboratorium Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena netto) Cena netto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia
12 SP Wszechświęte Przyrodnicze laboratorium 60,00 13 SP Oleśnica 14 SP Ligota Mała 15 SP Ligota Polska 16 SP Smolna 17 SP Sokołowice 18 SP Wszechświęte 60,00 19 SP Oleśnica Język angielski 60,00 20 SP Ligota Mała Język angielski 60,00 21 SP Ligota Polska Język angielski 22 SP Smolna Język angielski 60,00 23 SP Sokołowice Język angielski 24 SP Wszechświęte Język angielski 25 SP Wszechświęte Język niemiecki 26 SP Oleśnica ROBO-lab 120,00 27 SP Ligota Mała ROBO-lab 60,00 28 SP Ligota Polska ROBO-lab 180,00 29 SP Smolna ROBO-lab 60,00 30 SP Sokołowice ROBO-lab 180,00 31 SP Wszechświęte ROBO-lab 60,00 Razem: Cena netto łącznie (PLN): Podatek VAT (PLN): Słownie cena netto (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. 2. Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 SP Oleśnica Spotkanie z królową-matematyczne 60,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity)
2 SP Ligota Mała Spotkanie z królową-matematyczne 3 SP Ligota Polska Spotkanie z królową-matematyczne 60,00 4 SP Smolna Spotkanie z królową-matematyczne 5 SP Sokołowice Spotkanie z królową-matematyczne 60,00 6 SP Wszechświęte Spotkanie z królową-matematyczne 7 SP Oleśnica Przyrodnicze laboratorium 60,00 8 SP Ligota Mała Przyrodnicze laboratorium 60,00 9 SP Ligota Polska Przyrodnicze laboratorium 10 SP Smolna Przyrodnicze laboratorium 60,00 11 SP Sokołowice Przyrodnicze laboratorium 12 SP Wszechświęte Przyrodnicze laboratorium 60,00 13 SP Oleśnica 14 SP Ligota Mała 15 SP Ligota Polska 16 SP Smolna 17 SP Sokołowice 18 SP Wszechświęte 60,00 19 SP Oleśnica Język angielski 60,00 20 SP Ligota Mała Język angielski 60,00 21 SP Ligota Polska Język angielski 22 SP Smolna Język angielski 60,00 23 SP Sokołowice Język angielski 24 SP Wszechświęte Język angielski 25 SP Wszechświęte Język niemiecki 26 SP Oleśnica ROBO-lab 120,00 27 SP Ligota Mała ROBO-lab 60,00 28 SP Ligota Polska ROBO-lab 180,00 29 SP Smolna ROBO-lab 60,00 30 SP Sokołowice ROBO-lab 180,00 31 SP Wszechświęte ROBO-lab 60,00 Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
Załącznik nr 2 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca Nr części 1-6 Nazwa zajęć Imię i nazwisko Wykształcenie Spotkanie z królowąmatematyczne Doświadczenie (liczba godzin prowadzenia zajęć(*)) 7-12 Przyrodnicze laboratorium 13-18 Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier 19-24 Język angielski 25 Język niemiecki 26-31 ROBO-lab (*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Oleśnica w ramach projektu "Trampolina wiedzy", RPDS.10.02.02-02-0004/16 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą. (data) (podpis) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Fundacja Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (data) (podpis) * niepotrzebne skreślić
Wykonawca: (nazwisko i imię), (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr OD/01/09/2016 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Oleśnica w ramach projektu "Trampolina wiedzy", RPDS.10.02.02-02-0004/16 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020 dla Projektodawcy Fundacji Rozwoju Edukacji Małego Inżyniera z siedzibą ul. Noskowskiego 2/3, 61-704 Poznań.