FORMULARZ REKRUTACYJNY: Złożenie niniejszego Formularza nie gwarantuje uczestnictwa w projekcie ani przyznania wsparcia finansowego, jest pierwszym etapem w procesie rekrutacji i w zakresie pozyskiwania wsparcia na rozpoczęcie własnej działalności. Prosimy o przemyślane odpowiedzi, gdyż złożonego Formularza nie będzie można poprawić. Należy go wypełnić czytelnie (pismem drukowanym lub elektronicznie). Formularze nieczytelne pozostaną BEZ ROZPATRZENIA. CZĘŚĆ A informacje ogólne Celem tej części formularza jest ocena kwalifikowalności do projektu potencjalnych uczestniczek/uczestników Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Data urodzenia Numer telefonu domowego wraz z nr kierunkowym i nr telefonu komórkowego Adres email Status w procesie rekrutacji: (prosimy o zaznaczenie właściwej pozycji) Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 kolejnych miesięcy w ciągu ostatnich 24 kobieta mężczyzna Kobieta powracająca lub wchodząca na rynek pracy po urodzeniu / wychowaniu dzieci osoba do 25 roku życia kobieta mężczyzna osoba niepełnosprawna kobieta mężczyzna osoba po 45 roku życia kobieta mężczyzna osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej lub miejsko-wiejskiej lub mieście do 25. tys. mieszkańców kobieta mężczyzna osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy w ciągu ostatnich 24 m-cy przed przystąpieniem do projektu kobieta mężczyzna osoba, która utraciła zatrudnienie z przyczyn niedotyczących pracowników kobieta mężczyzna osoba odchodząca z rolnictwa kobieta mężczyzna Osoby odchodzące z rolnictwa według słownika terminologicznego dla Szczegółowego Opisu Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Rolnik ubezpieczony w KRUS lub jego domownik (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczaniu społecznym rolników), zamieszkujący w gminie wiejskiej i miejsko-wiejskiej oraz w mieście do 25 tysięcy mieszkańców, który wykonuje działalność rolniczą, lecz w momencie przystąpienia do projektu składa oświadczenie o zamiarze podjęcia zatrudnienia w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub o zamiarze podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.233 1kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3, że wszystkie informacje podane w części A Formularza rekrutacyjnego są zgodne z prawdą: data i podpis osoby, składającej Formularz * ważna od dnia 09.08.2010r. Strona 1
Część B Celem tej części formularza jest poznanie założeń Państwa pomysłu biznesowego, określenie zainteresowania założeniem własnej działalności gospodarczej, stopnia przygotowania do jej prowadzenia. Prosimy o zaznaczenie odpowiedzi znakiem X, w wykropkowanych miejscach prosimy wpisać odpowiedzi. 1.Krótki opis planowanej działalności (cel, rynek, produkt, kooperanci, konkurencja) wraz z uzasadnieniem pomysłu biznesowego. 2. Czy potrafi Pani / Pan określić termin rozpoczęcia własnej działalności gospodarczej? Tak, w terminie.. Nie Strona 2
zdecydowanie tak 3. Czy możliwość uzyskania wsparcia finansowego w ramach projektu ma wpływ na podjęcie decyzji o rozpoczęciu działalności gospodarczej? Tak Nie zdecydowanie nie nie wiem tak do 5 000 PLN 4.Czy posiada Pani / Pan własne środki finansowe, które mogą być zainwestowane w zakładaną działalność gospodarczą tak do 10 000 PLN tak powyżej 10 000 PLN Nie zdecydowanie tak 5. Czy uzależnia Pan/Pani prowadzenie działalności od możliwości uzyskania wsparcia pomostowego, przeznaczonego na pokrycie np. kosztów najmu, ZUS Tak Nie zdecydowanie nie Nie wiem mieszkanie własne / wynajęte / użyczone / inne (wskazać formę udostępnienia) lokal własny 6. Gdzie będzie prowadzona planowana działalność gospodarcza? lokal wynajęty lokal użyczony nie wiem 7.Jaki jest szacunkowy całkowity koszt uruchomienia planowanej przez Panią / Pana działalności gospodarczej? Na jakiej podstawie został oszacowany 8.Czy może Pan/Pani podać szacunkowe wpływy z planowanej działalności? Na jakiej podstawie zostały oszacowane 9. Czy może Pan/Pani podać szacunkowe wydatki z tytułu prowadzenia planowanej działalności? Na jakiej podstawie zostały oszacowane Strona 3
9. Czy podjęła Pani/podjął Pan działania przygotowawcze do rozpoczęcia działalności gospodarczej? TAK NIE Jeżeli została zaznaczona odpowiedź TAK prosimy o opisanie tych działań 10. Proszę określić wykształcenie 11. Zawód wyuczony 12. Zawód ostatnio wykonywany niepełne podstawowe / podstawowe / gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące policealne / średnie zawodowe wyższe zawodowe wyższe magisterskie podyplomowe, doktoranckie, MBA.... 13. Proszę wymienić posiadane przez Panią / Pana umiejętności przydatne w planowanej działalności. Proszę wymienić wszystkie wyuczone, nabyte w dotychczasowej pracy, kształceniu kwalifikacje i / lub doświadczenie przydatne w prowadzeniu planowanej działalności. 14. Jaka jest Pani / Pana motywacja do podjęcia działalności gospodarczej? Prosimy wskazać nie więcej niż 3 najważniejsze czynniki możliwość spełnienia się w kategoriach społecznych tradycje rodzinne brak możliwości do zatrudnienia się na etat chęć sprawdzenia się chęć wykorzystania swojej wiedzy i doświadczenia chęć korzystnego zainwestowania własnych pieniędzy chęć poprawy pozycji społecznej poczucie niezależności, elastyczne godziny pracy chęć realizacji marzeń trudności ze znalezieniem pracy możliwość uzyskania wyższych dochodów niż z pracy najemnej mam dobry pomysł na biznes Strona 4
15.Czego najbardziej Pani / Pan obawia się przy podejmowaniu własnej działalności? Prosimy wskazać nie więcej niż trzy czynniki. negatywnych opinii otoczenia braku czasu stresu i nadmiernego obciążenia pracą braku fachowej wiedzy koniecznej do prowadzenia biznesu braku znajomości przepisów prawnych niezbędnych do prowadzenia firmy nierzetelności kontrahentów utraty oszczędności \ bankructwa trudności ze znalezieniem odpowiednich pracowników trudności z otrzymaniem kredytu trudności ze znalezieniem klientów kontaktów z administracją publiczną (ZUS, Urząd Skarbowy) silnej konkurencji na rynku wysokości podatków 16. Czy deklaruje Pani/Pan uczestnictwo w bloku szkoleniowo-doradczym, przygotowującym do podjęcia działalności gospodarczej:: Tak, bez względu na termin Tylko w godzinach porannych Tylko w godzinach popołudniowych Tylko w sobotę Nie wiem 17.Informacje o uzyskanej pomocy de minimis: W ramach działania 2.5 Promocja przedsiębiorczości ZPORR dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający... W ramach jednorazowo przyznanych przez PUP środków na podjęcie działalności dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający.. Inny: data i kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy, podmiot udzielający. 18. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą Przedmiot działalności:.. Data rozpoczęcia działalności:.. Data zakończenia działalności:.... Przyczyny zakończenia działalności:... Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie): Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych Plakat informacyjny Ogłoszenie prasowe Strona internetowa ASESOR Ewaluacja i Rozwój Znajomi Inne (jakie?) Aktywizacja gospodarcza w regionie. Wsparcie rozwoju firm i przedsiębiorczości Projekt dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Strona 5
ANALIZA MOCNYCH I SŁABYCH STRON ORAZ SZANS I ZAGROŻEŃ PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA MOCNE STRONY SŁABE STRONY SZANSE ZAGROŻENIA WNIOSKI Z ANALIZY WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu rekrutacyjnym dla celów realizacji procedury związanej z rekrutacją do projektu Aktywizacja gospodarcza w regionie. Wsparcie rozwoju firm i przedsiębiorczości Prawdziwość informacji zawartych w Formularzu stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3. (data i czytelny podpis) Strona 6
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: Załącznik nr 1 Oświadczenia wg wzoru. Załącznik nr 2 Oświadczenie o nie figurowaniu w Ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożeniem niniejszego formularza rekrutacyjnego Załącznik nr 3 Czytelna kserokopia dowodu osobistego (dwustronna) potwierdzona przez Kandydata za zgodność z oryginałem Załącznik nr 4 Dokumenty potwierdzające status osoby, która utraciła zatrudnienie z przyczyn niedotyczących pracownika (jeśli dotyczy, w przypadku składanej kopii dokumentu poświadczenie za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę). UWAGA: Zgodnie z wytycznymi zawartymi w Regulaminie Projektu Beneficjent zastrzega sobie prawo zweryfikowania danych przedstawionych w niniejszej dokumentacji rekrutacyjnej. Przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia/zaświadczenia lub podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczeniem z projektu lub być potraktowane jako próba wyłudzenia środków finansowych i może podlegać powiadomieniu właściwych organów ścigania. Strona 7
ZAŁĄCZNIK NR 1 Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz 553 z późn. zm.) przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: Wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie należała do działalności wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego WE 1, planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie działalnością wskazaną w & 30 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Nie korzystam i nie będę korzystać równolegle z innych środków publicznych, w tym ze środków Funduszu Pracy oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 / Działania 6.2, na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Zobowiązuję się zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa mazowieckiego. Nie zamierzam przejąć działalności od innego podmiotu w tym: prowadzonego przez współmałżonka lub spokrewnionych w pierwszej lub drugiej linii tj. rodziców, dziadków, dzieci, rodzeństwa, synowej/zięcia. 2 Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Nie jestem zatrudniony(a) u Beneficjenta na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno prawnych oraz nie jestem spokrewniony(a) w linii prostej z pracownikami Beneficjenta bezpośrednio zaangażowanymi w realizację projektu. Zostałem(am) poinformowany(a) o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zapoznałem(am) się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Aktywizacja gospodarcza w regionie. Wsparcie rozwoju firm i przedsiębiorczości i akceptuję zawarte w nim warunki. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procedurą rekrutacji oraz realizacją projektu Aktywizacja gospodarcza w regionie. Wsparcie rozwoju firm i przedsiębiorczości zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883).. Czytelny podpis 1 - w sektorze rybołówstwa i akwakultury w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury; - w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; - w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, jeżeli: a) wartość pomocy jest ustalona na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupów innych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; b) udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; - związanej z wywozem, jeżeli jest bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z działalnością wywozową, przy czym pomoc obejmująca pokrycie kosztów uczestnictwa w targach i wystawach, badaniach lub usług doradczych z zakresu wprowadzenia nowego lub istniejącego produktu na nowy rynek nie stanowi pomocy publicznej na działalność związaną z wywozem; - uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej przed towarami importowanymi. 2 Przez przejęcie rozumie się sytuację, w której nastąpi jednoczesne odkupienie środków trwałych i obrotowych od podmiotu, o którym mowa powyżej oraz prowadzenie działalności o tym samym profilu i tym samym miejscu. Strona 8
ZAŁĄCZNIK Nr 2 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer)... wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż nie figurowałem/am w Ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożeniem niniejszego formularza rekrutacyjnego. Jednocześnie w przypadku zakwalifikowania się do Projektu zobowiązuję się do dostarczenia odpowiedniego zaświadczenia na wezwanie Beneficjenta. Czytelny podpis Uczestnika Projektu Data i miejscowość Strona 9