UCHWAŁA NR V/15/2015 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 4 lutego 2015 r.

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W WOJANOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola z Oddziałami Integracyjnymi w Kampinosie na rok szkolny 2015/2016. I dane osobowe kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA./ Oddziału przedszkolnego w na rok szkolny 2017/2018 na... godzin dziennie; w godz. od:... do:...

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie na rok szkolny 2016/2017

w: (nazwa miejscowości) na godzin dziennie, tzn. od godz. do godz..

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin

INFORMATOR DLA RODZICÓW SZANOWNI RODZICE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA dziecka zamieszkałego na terenie Gminy Syców na rok szkolny 2015/2016

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

ZARZĄDZENIE NR 19/19 BURMISTRZA DUKLI. z dnia 6 lutego 2019 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W UJEŹDZIE Z ODDZIAŁAMI ZAMIEJSCOWYMI na rok szkolny 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA EŁKU. z dnia 31 stycznia 2018 r.

o przyjęcie dziecka do Przedszkola przy Szkole Podstawowej w Kobylanach na rok szkolny 2017/ Imię i nazwisko Data urodzenia... r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DANE KANDYDATA: Data urodzenia:

Wniosek. o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego w Kamionce/Oddziału Przedszkolnego w Kozłowie* na rok szkolny 2017/ ) imię i nazwisko.

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO, ODDZIAŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

Zarządzenie Nr 388 /17 Burmistrza Miasta Kościana z dnia 17 marca 2017 r.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2015/2016. w: (nazwa miejscowości)

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. Matki. Ojca

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2018/2019

Procedura rekrutacji dzieci. do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Czaplinku. w roku szkolnym 2014/2015

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Zasady rekrutacji do Przedszkola w Terpentynie, Punktu Przedszkolnego w Dzierzkowicach Woli i oddziałów przedszkolnych na rok szkolny 2016/2017.

Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie na rok szkolny 2017/2018

Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK (art. 130, art. 131 ust. 1 do 7, art. 149 pkt 1 oraz art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz.

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA EŁKU. z dnia 20 stycznia 2017 r.

CZĘŚĆ I: DANE DZIECKA I JEGO RODZICÓW

Dyrektor. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer Telefon do kontaktu. Matki. Adres, Adres. Ojca

ZARZĄDZENIE NR 8/2015 DYREKTORA PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W OLZIE z dnia 27 lutego 2015r.

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

Postępowanie rekrutacyjne do Przedszkola w Stawigudzie na rok szkolny 2018/2019 przeprowadza się na wolne miejsca.

ZARZĄDZENIE NR 107/15 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 10 marca 2015 r.

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole Podstawowej w Brudzowicach w roku szkolnym 2018/2019

WNIOSEK o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej.

Wnioski należy składać terminie: do 15 marca 2018 r. Ostrów Mazowiecka,... Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola na rok szkolny 2018/2019

Proszę o przyjęcie mojego dziecka.. /imię i nazwisko dziecka/

WNIOSEK REKRUTACYJNY

Termin składania: od 20 do 21 sierpnia 2018 r. Przedszkole im. Jana Brzechwy w Trąbkach Wielkich

od 5 maja 2015 r. rozpocznie się rekrutacja do przedszkoli prowadzonych przez Gminę Stawiguda na rok szkolny 2015/2016.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 2 W LUBARTOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZADOWEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ZORGANIZOWANEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ. Imię (imiona) i nazwisko.

UWAGA! ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ DOKONUJĄ RODZICE DZIECKA MIESZKAJĄCEGO W REJONIE SZKOŁY

Dyrektor Przedszkola/Szkoły Podstawowej w...

ZARZĄDZENIE NR 63/17 BURMISTRZA DUKLI. z dnia 28 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ*) NA TERENIE GMINY ZIELONKI (ROK SZKOLNY.../...

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

Procedura rekrutacji dzieci do oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej nr 6 w Redzie na rok szkolny 2016/17

Harmonogram rekrutacji do przedszkola w roku szkolnym 2019/2020. Etap rekrutacji/czynność rodzica. kontynuacja edukacji przedszkolnej

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola nr 9 im. Jasia i Małgosi w Radomsku na rok szkolny 2015/2016

*Wypełnić w przypadku braku numeru PESEL

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2014/2015

Dyrektor. w Knurowie

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Wieprzcu 1

DANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka. Miejsce urodzenia:

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. SEWERYNA UDZIELI W ROPCZYCACH ROK SZKOLNY 2016/2017

miejscowość ulica/nr domu/lokalu kod pocztowy poczta

OS MS Zarządzenie Nr 38 /2017 Burmistrza Miasta Mława z dnia 27 marca 2017 r.

Dyrektor. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica Numer domu /numer mieszkania

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

w roku szkolnym... od dnia...

Zasady rekrutacji do oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Słaboszów na rok szkolny 2018/2019

UWAGA! ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ DOKONUJĄ RODZICE DZIECKA MIESZKAJĄCEGO W REJONIE SZKOŁY

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

1) w pierwszej kolejności: 2) w drugiej kolejności: 3) w trzeciej kolejności:

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ im. MIKOŁAJA KOPERNIKA w Łankiejmach.

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA W TWORKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Procedura rekrutacji kandydatów do oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Łęczycach na rok szkolny 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR VII.2017 BURMISTRZA LIBIĄŻA. z dnia 21 marca 2017 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 1

Wniosek o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Żórawinie

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA W ZABEŁKÓW

Termin składania: od 21 do 28 marca 2018 r. Miejsce składania:

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole 1. Matki. Matki. Ojca

ZASADY NABORU DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO POD ŚWIERKAMI W KROBI NA ROK SZKOLNY 2018/2019

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

INFORMATOR DLA RODZICÓW

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Lubartowie na rok szkolny 2018/2019 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 58/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY STASZÓW. z dnia 13 kwietnia 2017 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR V/15/2015 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII z dnia 4 lutego 2015 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Góra Kalwaria Na podstawie art. 18 ust. 2, pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013, poz. 594 ze zm. 1) ) oraz art. 20c ust. 4 i 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm. 2) ) uchwala się, co następuje: 1. Ustala się kryteria wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Góra Kalwaria: 1) do publicznych przedszkoli stanowi załącznik nr 1, 2) do publicznych oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych stanowi załącznik nr 2. 2. Określa się dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów o których mowa w 1 pkt 1 tj.: 1) zaświadczenie rodziców o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, o ubezpieczeniu społecznym rolników (KRUS), 2) kserokopia opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju wydana przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną, 3) oświadczenie rodziców kandydata o dochodzie na członka rodziny, zawarte jest we wniosku o przyjęcie do przedszkola, stanowiący załącznik nr 3. 3. Określa się dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów, o których mowa w 1 pkt 2 tj.: 1) zaświadczenie rodziców o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, o ubezpieczeniu społecznym rolników (KRUS), 2) kserokopia opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju wydana przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną, 3) oświadczenie rodziców kandydata o dochodzie na członka rodziny, zawarte jest we wniosku o przyjęcie do oddziału przedszkolnego, stanowiący załącznik nr 4. 4. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Góra Kalwaria. 1) Zmiany ustawy zostały ogłoszone w: Dz. U. z 2013, poz. 645, po.1318 oraz w Dz. U. z 2014 r. poz.379, poz. 1072 2) Zmiany ustawy zostały ogłoszone w: Dz. U. z 2004 r. Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781; z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400, Nr 249, poz. 2104; z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658; z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292; z 2008 r. Nr70, poz. 416, Nr145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241, Nr 219, poz.1705; z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991; z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206; z 2012 r. Nr 157, poz. 941, Nr 165, poz. 979; z 2013 r. poz. 87, poz. 827, poz. 1191, poz. 1265, poz. 1317, 1650 oraz z 2014 r. poz. 7, poz. 290, poz. 538, po. 598, poz. 642, poz. 811 oraz poz. 1146. Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 1

5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Zenon Nadstawny Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr V/15/2015 Rady Miejskiej Góry Kalwarii z dnia 4 lutego 2015 r. Kryterium rekrutacyjne do przedszkoli ustalone przez organ prowadzący Rodzice pracujący lub studiujący na studiach stacjonarnych dziennych* Obydwoje rodzice pracują w pełnym wymiarze; jeden rodzic pełnym wymiarze a drugi studiuje; obydwoje rodzice studiują pełnym wymiarze lub studiuje a drugi rodzic wymiarze pełnym wymiarze lub studiuje a drugi nie pracuje i nie studiuje Obydwoje rodzice pracują w wymiarze wymiarze a drugi nie pracuje i nie studiuje 1. 2. 3. Kandydat, który w poprzednim roku szkolnym ubiegał się o przyjęcie do tego samego przedszkola lecz nie został przyjęty Liczba rodzeństwa kandydata, które już uczęszcza do danego przedszkola 10 pkt 8 pkt 6 pkt 6 pkt 1 pkt 1 pkt jedno rodzeństwo dwoje rodzeństwa troje lub więcej rodzeństwa 1 pkt 2 pkt 3 pkt Kandydat posiadający opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju wydane przez Poradnię Psychologiczno- Pedagogiczną 4. 8 pkt Kandydat, który ukończy czwarty rok życia w roku kalendarzowym, w którym odbywa się rekrutacja do przedszkola 5. 15 pkt 6. Dochód na członka rodziny Ma zastosowanie w przypadku uzyskania przez dwóch lub więcej kandydatów równorzędnej liczby punktów. Kandydat o niższym dochodzie na członka rodziny zajmuje wyższe miejsce w postępowaniu rekrutacyjnym *przez pracę w pełnym wymiarze należy rozumieć również: prowadzenie działalności gospodarczej lub pracę w gospodarstwie rolnym przez osoby objęte Rolniczym Ubezpieczeniem Społecznym Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 3

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr V/15/2015 Rady Miejskiej Góry Kalwarii z dnia 4 lutego 2015 r. Kryterium rekrutacyjne do oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych ustalone przez organ prowadzący Rodzice pracujący lub studiujący na studiach stacjonarnych dziennych* Obydwoje rodzice pracują w pełnym wymiarze; jeden rodzic pełnym wymiarze a drugi studiuje; obydwoje rodzice studiują pełnym wymiarze lub studiuje a drugi rodzic wymiarze pełnym wymiarze lub studiuje a drugi nie pracuje i nie studiuje Obydwoje rodzice pracują w wymiarze wymiarze a drugi nie pracuje i nie studiuje 1. 10 pkt 8 pkt 6 pkt 6 pkt 1 pkt 2. Kandydat, który zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej przy której zorganizowany jest oddział przedszkolny 10 pkt Kandydat posiadający opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju wydane przez Poradnię Psychologiczno- Pedagogiczną 3 8 pkt Kandydat, który jest zobowiązany do odbycia rocznego obowiązkowego wychowania przedszkolnego 4 10 pkt 5 Dochód na członka rodziny Ma zastosowanie w przypadku uzyskania przez dwóch lub więcej kandydatów równorzędnej liczby punktów. Kandydat o niższym dochodzie na członka rodziny zajmuje wyższe miejsce w postępowaniu rekrutacyjnym *przez pracę w pełnym wymiarze należy rozumieć również: prowadzenie działalności gospodarczej lub pracę w gospodarstwie rolnym przez osoby objęte Rolniczym Ubezpieczeniem Społecznym Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 4

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr V/15/2015 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 4 lutego 2015 r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Samorządowego Przedszkola.. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Nr PESEL Imiona Nazwisko Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Miejsce urodzenia - - ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy - Miejscowość DANE MATKI /PRAWNEJ OPIEKUNKI Imię Adres zamieszkania: Telefon Adres poczty elektronicznej DANE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA Imię Adres zamieszkania: Nazwisko Nazwisko Telefon: Adres poczty elektronicznej Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli od najbardziej do najmniej preferowanych (maksymalnie trzech): 1.... (nazwa przedszkola pierwszego wyboru) 2.... (nazwa przedszkola drugiego wyboru) 3.... (nazwa przedszkola trzeciego wyboru) I etap kryteria obligatoryjne 1.Wielodzietność rodziny tak nie W przypadku zaznaczenia TAK niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z. dzieci* 2. Niepełnosprawność dziecka tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności kandydata wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół orzekający zgodnie z Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721z późn. zm.** 3. Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców/prawnych opiekunów dziecka: matka ojciec W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o: całkowitej niezdolności do pracy, częściowej niezdolności do pracy zgodnie z Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721z późn. zm.** 4. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka: tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o: całkowitej niezdolności do pracy, częściowej niezdolności do pracy zgodnie z Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721z późn. zm. ** 5. Samotne wychowywanie dziecka: tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu** oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka, niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem* 6. Rodzina zastępcza tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 z późn. zm.)** Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 5

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr V/15/2015 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 4 lutego 2015 r. II etap kryteria dodatkowe 1. Dziecko rodziców pracujących: w pełnym wymiarze matka ojciec w wymiarze matka ojciec nie pracuje matka ojciec Należy dołączyć zaświadczenie z pracy o zatrudnieniu, dokumenty potwierdzające działalność gospodarczą lub dokumenty o ubezpieczeniu społecznym KRUS** 2. Dziecko rodziców studiujących lub uczących się (w systemie dziennym) nie jeden rodzic oboje rodziców Należy dołączyć zaświadczenie z uczelni / szkoły** 3. Dziecko posiada rodzeństwo kontynuujące pobyt w danym przedszkolu: brak rodzeństwa jedno rodzeństwo dwoje rodzeństwa troje lub więcej * 4.Ponowne ubieganie się o przyjęcie dziecka do przedszkola w przypadku nie przyjęcia go w roku poprzednim: tak nie * 5. Dziecko o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju: tak nie Należy dołączyć opinie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej** 6. Oświadczenie o dochodzie na członka rodziny. Niniejszym oświadczam, że dochód na członka rodziny (netto, przeciętny miesięczny dochód na członka rodziny z trzech miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku) wynosi. słownie:..* *,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. **Dokumenty potwierdzające spełnienie ustawowych kryteriów są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu albo w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna dziecka. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że w celu weryfikacji podanych danych może być zażądane niezwłoczne dostarczenie dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów rekrutacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... Podpis rodziców/opiekunów Decyzja komisji kwalifikacyjnej Ilość uzyskanych punktów kwalifikacyjnych.... Komisja zakwalifikowała dziecko do Samorządowego Przedszkola. : TAK NIE... Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji......... Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 6

Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr V/15/2015 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 4 lutego 2015 r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego.. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Nr PESEL Imiona Nazwisko Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Miejsce urodzenia - - ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy - Miejscowość DANE MATKI /PRAWNEJ OPIEKUNKI Imię Adres zamieszkania: Nazwisko Telefon Adres poczty elektronicznej DANE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA Imię Nazwisko Adres zamieszkania: Telefon: Adres poczty elektronicznej Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli od najbardziej do najmniej preferowanych (maksymalnie trzech): 1.... (nazwa przedszkola pierwszego wyboru) 2.... (nazwa przedszkola drugiego wyboru) 3.... (nazwa przedszkola trzeciego wyboru) I etap kryteria obligatoryjne 1.Wielodzietność rodziny tak nie W przypadku zaznaczenia TAK niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z. dzieci * 2. Niepełnosprawność dziecka tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności kandydata wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół orzekający zgodnie z Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721z późn. zm.** 3. Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców/prawnych opiekunów dziecka: matka ojciec W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o: całkowitej niezdolności do pracy, częściowej niezdolności do pracy zgodnie z Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721z późn. zm.) ** 4. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka: tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o: całkowitej niezdolności do pracy, częściowej niezdolności do pracy zgodnie z Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721z późn. zm.** 5. Samotne wychowywanie dziecka: tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu** oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka, niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem* 6. Rodzina zastępcza tak nie W przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 7

Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr V/15/2015 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 4 lutego 2015 r. 135 z późn. zm.)** II etap kryteria dodatkowe 1. Dziecko rodziców pracujących: w pełnym wymiarze matka ojciec w wymiarze matka ojciec nie pracuje matka ojciec Należy dołączyć zaświadczenie z pracy o zatrudnieniu lub dokumenty potwierdzające działalność gospodarczą** 2. Dziecko rodziców studiujących lub uczących się (w systemie dziennym) nie jeden rodzic oboje rodziców Należy dołączyć zaświadczenie z uczelni / szkoły** 3. Dziecko o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju: tak nie Należy dołączyć opinie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej** 4. Oświadczenie o dochodzie na członka rodziny. Niniejszym oświadczam, że dochód na członka rodziny (netto, przeciętny miesięczny dochód na członka rodziny z trzech miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku) wynosi. słownie:..* *,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. **Dokumenty potwierdzające spełnienie ustawowych kryteriów są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu albo w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna dziecka. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że w celu weryfikacji podanych danych może być zażądane niezwłoczne dostarczenie dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów rekrutacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) Decyzja komisji kwalifikacyjnej Ilość uzyskanych punktów kwalifikacyjnych.... Komisja zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego... Podpis rodziców/opiekunów : TAK NIE... Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji......... Id: 0848AA73-E7C8-4C60-950B-952E5DCC9F22. Podpisany Strona 8