Zał. nr 01 do SIWZ Zamawiający: Do Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu ul. C. K. Norwida 34 50-950 Wrocław FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą: zwanego dalej zamówieniem. Składający ofertę wykonawca / wykonawcy: Zarejestrowana nazwa wykonawcy / wykonawców...... Adres/adresy wykonawcy/wykonawców:...... Numer telefonu...numer faksu... Numer telefonu...numer faksu... Regon...NIP... Regon...NIP... Oświadczamy, że składamy ofertę jako podmiot wspólny w rozumieniu art. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. (jeżeli dotyczy) Oświadczamy, że w skład podmiotu wspólnego wchodzą następujące podmioty: a) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; b) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; c) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; Oświadczamy, że do reprezentowania podmiotu wspólnego upoważniony jest/są: a) Pan/Pani.; b) Pan/Pani ; 1
Osoby/osoba te/ta są/jest upoważnione - do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: numer postępowania IZ/3840/7/2015 lub - do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: numer postępowania IZ/3840/7/2015 i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. * Korespondencję dotyczącą postępowania dla podmiotu wspólnego należy kierować na adres:...... 1. Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej oraz wzorem umowy składam/ składamy ofertę wykonania: za cenę: kwota brutto.. zł słownie:...złotych KRYTERIA DODATKOWO PUNKTOWANE* Lp. Tak Nie Liczba km/dni 1 Klauzula środków odurzających (AC)** 2 3 Maksymalna odległość na jaką bezpłatnie holowany będzie uszkodzony pojazd w ramach ubezpieczenia Assistance (dla wariantu I i II) Maksymalna liczba dni pokrycia przez wykonawcę kosztu wynajmu pojazdu zastępczego w ramach ubezpieczenia Assistance (dla wariantu II) *dla kryterium 2 minimalną wartością jest 100 km, a dla kryterium 3 wartość minimum to 5 dni. Złożenie oferty oznacza akceptację warunków minimalnych, nawet jeżeli w formularzu ofertowym nie zostanie zaznaczona żadna wartość lub wartość niższa od warunków minimalnych. ** proszę zaznaczyć odpowiednią rubrykę krzyżykiem 1a. Do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia (w zakresie nieuregulowanym w SIWZ zgodnie z zapisami opisu przedmiotu zamówienia) 1. Ubezpieczenie autocasco - OWU nr... 2. Ubezpieczenia NNW - OWU nr... 3. Ubezpieczenia Assistance OWU nr... wariant ubezpieczenia Assistance zgodnie z OWU... (nazwa wariantu z OWU) 2
2. Oferuję/ oferujemy wykonanie zamówienia w terminie zgodnym z terminem podanym w Rozdziale III SIWZ 3. Akceptuję/ akceptujemy warunki płatności minimum zgodnie z 3 wzoru umowy będącej załącznikiem nr 02 do SIWZ. 4. Oświadczam/ oświadczamy, że zapoznałem/ zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę/ nie wnosimy żadnych zastrzeżeń. 5. Zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) gwarantuję/ gwarantujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z wiedzą techniczną i obowiązującymi przepisami i normami oraz z należytą starannością. 6. Wadium: zostało wniesione w dniu... w formie... nie dotyczy 7. Oświadczam/ oświadczamy o związaniu ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 8. Do niniejszego formularza załączam/ załączamy dokumenty, zgodnie z wymogami, zawartymi w Rozdziale IV, V i IX Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). 9. Zastrzegam/ zastrzegamy informacje zawarte w załącznikach nr... mojej/ naszej oferty. Stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy o Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. Jednocześnie w załączniku nr. przedstawiam uzasadnienie dokonanego zastrzeżenia. 10. Akceptuję/ akceptujemy bez zastrzeżeń postanowienia umowne i zobowiązuję się/ zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w załączonym wzorze umowy. 11. W przypadku wyboru mojej/ naszej oferty zobowiązuję/ zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 12. Zobowiązuję/ zobowiązujemy się do wniesienia do dnia podpisania umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości. ceny całkowitej w formie... zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych. nie dotyczy 13. Nie zamierzam/ nie zamierzamy powierzyć żadnej części zamówienia podwykonawcom/ Zamierzam/zamierzamy powierzyć podwykonawcom część zamówienia 3
14. Oferta została złożona na... kolejno ponumerowanych stronach. Od strony nr... do strony nr... w skład oferty wchodzi... załączników.., dnia...... (pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) Załączniki do formularza ofertowego: 1a Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu. 1b Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia 1d Oświadczenie innego podmiotu o braku podstaw do wykluczenia (jeżeli dotyczy) 1e Oświadczenie Wykonawcy zgodnie z treścią art. 26 ust. 2 lit. d ustawy Pzp 4
Załącznik nr 1a do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu Na zadanie po nazwą: 1. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy, że zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) spełniam/spełniamy warunki, dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) 5
Załącznik nr 1b do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia Na zadanie po nazwą: Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) 6
Załącznik nr 1d do Formularza Ofertowego Oświadczenie innego podmiotu* o braku podstaw do wykluczenia Na zadanie po nazwą: Oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.).., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) * podmiot, który udostępnia wykonawcy zasoby i będzie brał udział w realizacji części zamówienia zgodnie z 3 ust. 4 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz.U. z 2013, poz. 231) 7
Załącznik nr 1e do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy (zgodnie z treścią art. 26 ust. 2 lit. d ustawy) Na zadanie pod nazwą: Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w treści art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)* Informuję, że należę do grupy kapitałowej o której mowa w treści art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w załączeniu przekazuję listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*. * niepotrzebne skreślić., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) [Zamawiający zwraca się do wykonawcy o udzielenie w określonym terminie wyjaśnień dotyczących powiązań, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, istniejących między przedsiębiorcami, w celu ustalenia, czy zachodzą przesłanki wykluczenia wykonawcy. Zamawiający, oceniając wyjaśnienia, bierze pod uwagę obiektywne czynniki, w szczególności wpływ powiązań, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, istniejących między przedsiębiorcami, na ich zachowania w postępowaniu oraz przestrzeganie zasady uczciwej konkurencji. Na podstawie art. 24 ust 2 pkt 5 Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcę, który nie złożył wyjaśnień, oraz wykonawcę, który nie złożył listy, o której mowa w art. 26 ust. 2d.] 8