Nie podnoś głowy Płaskie ułożenie głowy chorego zwiększa prędkość przepływu krwi w przypadku świeżego udaru niedokrwiennego Anne W. Wojner-Alexander, PhD; Zsolt Garami, MD; Oleg Y. Chernyshev, MD, PhD; Andrei V. Alexandrov, MD Streszczenie Wprowadzenie: Chorzy ze świeżym udarem niedokrwiennym są rutynowo układani z podgłówkiem łóżka uniesionym pod kątem 30 mimo braku objawów podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Cele: Zbadanie w czasie rzeczywistym wpływu położenia podgłówka na prędkość resztkowego przepływu krwi w tętnicach, których zamknięcie spowodowało świeży udar mózgu, i sprawdzenie, czy opór dla przepływu resztkowego zwiększa się w przypadku niższego ustawienia podgłówka. Metody: W doświadczeniu opartym na powtarzanych pomiarach badano wpływ ustawienia podgłówka pod kątem 0, 15 i 30 na średnią prędkość przepływu (mean flow velocity MFV) w tętnicy środkowej mózgu u chorych ze świeżym (<24 godzin) udarem niedokrwiennym. Pomiarów dokonywano za pomocą przezczaszkowego badania doplerowskiego, określając MFV i wskaźnik pulsacji (pulsatility index PI) sygnałów przepływu resztkowego w miejscu utrzymującego się zwężenia światła tętnicy. Wyniki: Do badania zakwalifikowano 20 chorych (średni wiek: 60 ±15 lat; mediana liczby punktów w skali NIH Stroke Scale [NIHSS] = 14). MFV w tętnicy środkowej mózgu zwiększyła się u wszystkich chorych po obniżeniu położenia podgłówka (maksymalne bezwzględne zwiększenie MFV: 27 cm/s, zakres: 5 96% w stosunku do wartości początkowych przy ułożeniu podgłówka pod kątem 30 ). MFV w tętnicy środkowej mózgu zwiększyła się średnio o 20% (o 12% po zmianie kąta z 30 na 15 oraz o 8% po zmianie kąta z 15 na 0 ; p 0,025). Średnie wartości ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca nie zmieniły się po zmianie położenia podgłówka. Nie zmienił się również PI (średnie wartości: 0,89 w przypadku kąta 30, 0,91 15 i 0,83 0 ), co świadczyło, że nie zwiększył się opór dla przepływu krwi. U 3 chorych (15%) obserwowano poprawę neurologiczną (średnio o 3 punkty NIHSS w odniesieniu do czynności ruchowych) bezpośrednio po obniżeniu położenia głowy. Wniosek: Niskie ułożenie podgłówka może być korzystne dla chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym, zwiększając resztkowy dopływ krwi do niedokrwionego obszaru mózgu. Udar niedokrwienny jest potencjalnie odwracalny pod warunkiem przywrócenia przepływu tętniczego, zanim dojdzie do obumarcia komórek. W zależności od nasilenia i czasu trwania niedokrwienia okno czasowe może być różne. Środki zwiększające przepływ tętniczy w początkowym okresie udaru niedokrwiennego mogą bezpośrednio ograniczyć obszar zawału, a tym samym zmniejszyć następstwa neurologiczne. Jednym z takich środków może być płaskie układania podgłówka w celu wywołanego siłą grawitacji zwiększenia dopływu krwi tętniczej do niedokrwionej tkanki mózgu. Personel karetek pogotowia i izb przyjęć rutynowo jednak układa chorych po udarze i z innymi chorobami neurologicznymi w taki sposób, że głowa pacjenta jest uniesiona pod kątem 30. Przeprowadzono wiele badań, których celem było ustalenie optymalnej pozycji podgłówka w przypadku chorych na choroby układu nerwowego. W badaniach tych często uczestniczyły niejednorodne grupy chorych z różnymi rozpoznaniami i potencjalnym lub rzeczywistym zwiększeniem ciśnienia śródczaszkowego. 1-11 Większość badań dotyczących ustawienia podgłówka dotyczyła pacjentów po urazowym uszkodzeniu mózgu. Oceniano głównie parametry ciśnienia perfuzji mózgowej, mniejszą uwagę zwracając na wskaźniki przepływu tętniczego w czasie rzeczywistym. Do dzisiaj nie ustalono ostatecznie optymalnego postępowania wyniki niektórych badań przemawiały za uniesieniem podgłówka 1,3,7,9,10, innych za jego płaskim ustawieniem; 4,11 część badań sugerowała natomiast, że ustawienie powinno zależeć od indywidualnych czynników dotyczących danego chorego. 2,5,6,8 Tylko w jednym badaniu dotyczącym ustawienia podgłówka uczestniczyli wyłącznie chorzy z dużym podostrym udarem niedokrwiennym i prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym. 12 Z: University of Texas Health Science Center w Houston, USA. Praca wpłynęła 8 września 2004 r.; przyjęto do druku 5 stycznia 2005 r. Korespondencję oraz prośby o kopie oryginału należy kierować do: Dr. A.W. Wojner-Alexander, Stroke Team, Department of Neurology, University of Texas Health Science Center at Houston, 6431 Fannin, MSB 7.044, Houston, TX 77030, USA; e-mail: Anne.W.Wojner@uth.tmc.edu NEUROLOGY 2005;64:1354 1357 Copyright 2005 by AAN Enterprises, Inc. 49
Chociaż podstawowymi parametrami ocenianymi w tym badaniu były ciśnienie śródczaszkowe i ciśnienie perfuzji mózgowej, u 18 chorych badacze zmierzyli również MFV w tętnicy środkowej mózgu, wykonując przezczaszkowe badanie doplerowskie w znieczuleniu ogólnym. Pomimo wyższego ciśnienia śródczaszkowego u chorych leżących płasko, ciśnienie perfuzji i MVF w tętnicy środkowej mózgu były największe, kiedy podgłówek był ustawiony pod kątem 0. Postanowiliśmy ustalić, czy można zwiększyć prędkość przepływu w tętnicy środkowej mózgu dzięki prostemu zabiegowi zmiany kąta ustawienia podgłówka w początkowej fazie udaru, nie utrudniając jednak przepływu tętniczego w następstwie zwiększonego oporu naczyniowego. We wcześniejszym badaniu wykazaliśmy, że możliwy jest pomiar sygnałów przepływu resztkowego w miejscu ostrego zamknięcia tętnicy wewnątrzczaszkowej za pomocą przezczaszkowego badania doplerowskiego. 13 Badanie to można wykorzystać do oceny stopnia okluzji tętnicy i pośredniej oceny zmian przepływu, jeżeli w czasie krótkiego okresu obserwacji utrzymany będzie taki sam kąt insonacji. 14 U chorych z udarem niedokrwiennym maksymalny wzrost ciśnienia śródczaszkowego z towarzyszącym spadkiem ciśnienia perfuzji mózgowej obserwowano po 48 godzinach od wystąpienia zawału lub później. 15-17 Nie oczekiwaliśmy zatem istotnego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego w związku z niższym ustawieniem podgłówka w ciągu pierwszych 24 godzin po wystąpieniu objawów. Tab. 1. Zwiększenie średniej prędkości przepływu (mean flow velocity MFV) wraz z obniżaniem położenia podgłówka łóżka Pozycja podgłówka pozycja wyjściowa, kątem 30 kątem 15 kątem 0 całkowita zmiana Tętnica środkowa mózgu/mfv Zmiana MFV 40,1 (17,6) przepływ początkowy 44,9 (18,6) zwiększenie przepływu o 12% 48,3 (19,1) zwiększenie przepływu o 8% zwiększenie przepływu o 20% Wartości w nawiasach odpowiadają odchyleniom standardowym (SD). Metody. W quasi-eksperymencie opartym na powtarzanych pomiarach badano wpływ różnych kątów ustawienia podgłówka (0, 15 i 30 ) na sygnały tętniczego przepływu resztkowego u chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym. Badanie zaplanowano, przyjmując dwie hipotezy: (1) MFV w tętnicy środkowej mózgu znacząco się zwiększy w miejscu okluzji tętnicy po ułożeniu chorego ze świeżym udarem niedokrwiennym z głową uniesioną pod mniejszym kątem niż 30 i (2) opór przepływu wyrażony za pomocą wskaźnika pulsacji (PI) Goslinga i Kinga nie przekroczy w czasie całego badania granic normy, odpowiadających małemu oporowi. Zgodę na przeprowadzenie badania uzyskano w Committee for the Protection of Human Subjects działającym przy szpitalu uniwersyteckim. Ponieważ nie publikowano dotychczas danych pozwalających na oszacowanie efektu interwencji, w celu ustalenia prawidłowej liczebności badanej grupy przeanalizowano wyniki badania pilotowego (n = 11). Na podstawie uzyskanych w ten sposób danych przyjęto, że wielkość efektu interwencji na 3 poziomach wynosi 0,40, minimalny współczynnik r 0,89, a retrospektywna moc testu 0,85 (z poprawką Greenhouse a i Geisslera, f = 6,34, p = 0,22). Ostatecznie ustalono, że należy przebadać 20 pacjentów. Pacjenci udzielili świadomej, pisemnej zgody na udział w badaniu. Kwalifikowano do niego chorych w wieku powyżej 18 lat przyjętych do szpitala z powodu udaru w obrębie przedniego zakresu unaczynienia, u których w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów utrzymywała się niedrożność tętnicy z wykrywalnymi za pomocą przezczaszkowego badania doplerowskiego sygnałami przepływu resztkowego. Przezczaszkowe badanie doplerowskie wykonywano w oknie kości skroniowej po stronie udaru. Widma przepływu w tętnicy środkowej mózgu rejestrowano na głębokości 40 65 mm. Do monitorowania wybierano widmo, które według skali TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia) było najbardziej zaburzone. 13 W porównaniu z angiografią współczynnik dokładności badania doplerowskiego w wykrywaniu ostrego zamknięcia odcinka M1 tętnicy środkowej mózgu wynosił w naszej pracowni ponad 90%. Z badania wyłączono chorych z udarem krwotocznym i niedokrwiennym dotyczącym tylnego zakresu unaczynienia mózgu. Kryteria wykluczające obejmowały również brak odpowiedniego okna kości skroniowej do insonacji oraz wystąpienie pełnej rekanalizacji naczynia przed ukończeniem badania zgodnie z protokołem. Sondy do przezczaszkowego badania doplerowskiego umieszczano w okolicy okna skroniowego za pomocą specjalnego uchwytu mocowanego na głowie dla zapewnienia stałego kąta insonacji. MFV uznano w tym badaniu za zmienną zależną, używając jej do wykrywania zmian w przepływie tętniczym w zależności od położenia podgłówka. Wartości PI wyliczone w stosunku do MFV zmierzonej przy położeniu podgłówka pod kątem 30, 15 i 0 odzwierciedlały opór przepływu wywołany zmianą pozycji głowy, a zwłaszcza wynikający ze wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zgodnie z protokołem badanie rozpoczynano przy ułożeniu głowy pacjenta pod kątem 30, mierząc MFV, PI, częstotliwość rytmu serca i ciśnienie tętnicze (skurczowe, rozkurczowe i średnie). Następnie zmniejszano kąt ustawienia podgłówka do 15 i 0. Po każdej zmianie ustawienia podgłówka kolejne pomiary wykonywano po trwającym 15 minut okresie wyrównania, którego celem było ustabilizowanie częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego, aby wykluczyć zakłócający wpływ na MFV. Dane przeanalizowano za pomocą pakietu SPSS (Cary, NC, USA). W analizie statystycznej zastosowano test t Studenta i analizę wariancji (ANOVA) dla powtarzanych pomiarów; w celu zapewnienia zachowawczej interpretacji wyników zastosowano poprawkę statystyki f według Greenhouse a i Geisslera. Aby uniknąć efektu galopującego α, wprowadzono poprawkę Bonferroniego, korygując wartość α do 0,016. Wyniki. Do badania włączono 20 przytomnych chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym, którzy przeszli ocenę neurologiczną oraz badanie TK głowy i przezczaszkowe badanie doplerowskie. U wszystkich chorych utrzymywała się niedrożność tętnicy środkowej mózgu z wykrywalnymi w badaniu doplerowskim nieprawidłowymi widmami przepływu resztkowego (stopień 1 3 w skali TIBI, lewa tętnica środkowa mózgu n = 11, prawa tętnica środkowa mózgu n = 9). Średni wiek chorych wynosił 60 ±15 lat (mediana: 65 lat, zakres: 27 87 lat). W badanej grupie było 14 mężczyzn i 6 kobiet. Mediana wyniku w skali NIH Stroke Scale (NIHSS) w chwili pierwszego badania doplerowskiego wynosiła 14 punktów (zakres: 3 24 punktów). U wszystkich chorych odnotowaliśmy poprawę MFV w tętnicy środkowej mózgu wraz z obniżaniem pozycji podgłówka (maksymalne bezwzględne zwiększenie MFV 50 NEUROLOGY wydanie polskie 4/2005
30 15 0 Ryc. Widma przepływu w tętnicy środkowej mózgu przy ustawieniach podgłówka pod kątem 30, 15 i 0 u chorego ze świeżym udarem niedokrwiennym. Po zmianie kąta ustawienia podgłówka z 30 na 0 wynik w skali NIH Stroke Scale zmniejszył się o 3 punkty (2 punkty w odniesieniu do czynności kończyny górnej i 1 punkt w odniesieniu do czynności kończyny dolnej). PI = wskaźnik pulsacji (pulsatility index). wyniosło 27 cm/s, zakres zmiany w stosunku do wartości wyjściowych przy ustawieniu podgłówka pod kątem 30 wynosił 5 96%). Średnie całkowite zwiększenie MFV w tętnicy środkowej mózgu wynosiło 20% po obniżeniu kąta nachylenia podgłówka z 30 na 0 (tab. 1.). Wartości MFV w tętnicy środkowej mózgu różniły się w 3 ustawieniach podgłówka, a zakres efektu wyliczony dla interwencji w 3 ustawieniach podgłówka wynosił 0,47 przy minimalnej wartości współczynnika r = 0,90 i retrospektywnej mocy testu wynoszącej 0,99 (tab. 2.). Znamienną różnicę MFV wykrywano przy zmianie kąta nachylenia podgłówka z 30 do 15 (test t Studenta, p <0,001) i z 30 do 0 (p <0,001); zmiana kąta nachylenia podgłówka z 15 do 0 powodowała dalsze zwiększenie MFV w tętnicy środkowej mózgu (p = 0,025), ale po uwzględnieniu poprawki Bonferroniego efekt ten nie osiągnął istotności statystycznej. Na zmianę MFV w wiekszym stopniu wpłynęło obniżenie kąta nachylenia podgłówka z 30 do 15 (12%) niż z 15% na 0% (tab. 1.). Rycina przedstawia zwiększenie MFV w tętnicy środkowej mózgu w odpowiedzi na zmniejszenie kąta nachylenia podgłówka. Nie stwierdzono znamiennych różnic pod względem średniego ciśnienia tętniczego ani częstotliwości rytmu serca w czasie którejkolwiek ze zmian pozycji podgłówka. Pomimo niewielkiego obniżenia średniego ciśnienia tętniczego w stosunku do początkowej wartości w pozycji 30 u 11 chorych (55%) MFV i tak się zwiększyła. Przemawia to za niezależnym od systemowego ciśnienia perfuzji mechanizmem zwiększenia prędkości przepływu tętniczego. Obserwowane zwiększenie MFV w tętnicy środkowej mózgu nie spowodowało zwiększenia oporu przepływu tętniczego ani nie wystąpiło jego kosztem. PI wyliczono odpowiednio dla każdego pomiaru MFV we wszystkich 3 pozycjach podgłówka, stwierdzając, że pozostawał on w normie i nie różnił się znamiennie między pomiarami (ANO- VA dla powtarzanych pomiarów). Średnia wartość PI wynosiła 0,89 (SD = 0,28) przy ustawieniu podgłówka pod kątem 30, 0,91 (SD = 0,29) pod kątem 15 i 0,83 (SD = 0,28) pod kątem 0. Przy płaskim ułożeniu głowy (kąt nachylenia podgłówka 0 ) poprawę neurologiczną zaobserwowano u 3 z 20 chorych. Żaden z chorych nie otrzymał trombolityków przed wykonaniem przezczaszkowego badania doplerowskiego lub w jego trakcie. U chorych odnotowano poprawę siły mięśni kończyny górnej lub dolnej (zmniejszenie wyniku w skali NIHSS średnio o 3 punkty, pozycje 5. i 6. formularza; ryc.). Omówienie. W przedstawianym badaniu wykazaliśmy, że zmniejszenie kąta nachylenia podgłówka z 30 do 0 wiązało się ze zwiększeniem średnio o 20% średniej prędkości resztkowego przepływu krwi w tętnicy, której niedrożność była przyczyną udaru niedokrwiennego. Stwierdziliśmy również, że zmniejszenie kąta nachylenia podgłówka nie wpływało na pulsację przepływu; pozostawała ona w zakresie wartości odpowiadających przepływowi o małej oporności, co wskazywało, że opór przepływu nie zwiększył się wskutek potencjalnego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Pomiarów MFV dokonanych w czasie przezczaszkowego badania doplerowskiego nie można zastosować do wyliczenia objętości mózgowego przepływu krwi (cerebral blood flow CBF), tym niemniej zaobserwowana względna zmiana MFV może odzwierciedlać zmianę CBF, ponieważ w krótkim okresie wykonywania pomiarów kąt insonacji i systemowe wskaźniki przepływu były w naszym badaniu stałe. 14 Uzyskane przez nas dane wskazują, że płaskie ułożenie głowy (kąt 0 ) może poprawiać przepływ resztkowy w niedrożnej tętnicy środkowej mózgu. Zwiększenie MFV przy prawidłowych wartościach PI sugeruje, że światło naczyń dystalnie w stosunku do miejsca zamknięcia tętnicy biernie się poszerza, a przepływ krwi jest napędzany lokalnymi gradientami ciśnienia perfuzji. Gdy podgłówek jest ustawiony płasko, gradienty te dzięki sile grawitacji mogą być większe. Utrzymywanie się prawidłowych wartości PI w połączeniu ze zwiększeniem MFV wskazuje ponadto na wzrost prędkości końcowo-rozkurczowej. Za pomocą przezczaszkowego badania doplerowskiego nie można bezpośrednio zmierzyć objętości przepływu krwi, a pomiar prędkości jest ograniczony do położonego poziomo odcinka tętnicy środkowej mózgu, sądzimy jednak, że resztkowy przepływ do niedokrwionego obszaru mózgu może się zwiększać, ponieważ w krótkim okresie obserwacji przy stałym kącie insonacji prędkość przepływu się zwiększa, a pulsacja pozostaje bez zmian. Ta druga obserwacja sugeruje, że zwiększenie prędkości wiąże się z większym przepływem postępowym bez zwiększenia oporu, powodując lepsze wypełnienie niskooporowego łożyska naczyniowego miąższu mózgu. Niskie ustawienie podgłówka może zatem stwarzać lepsze warunki krążeniowe dla perfuzji mózgu w czasie rozkurczu. Obserwacja ta jest zgodna z wynikami wcześniejszych badań, w których wykazano wyższe ciśnienie perfuzji przy płaskim ułożeniu głowy chorego z rozległym podostrym udarem niedokrwiennym mimo względnego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. 12 Wyniki naszego badania przemawiają za występowaniem podobnego zjawiska w przypadku świeżego udaru o łagodniejszym przebiegu klinicznym, dotyczącego obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Innym prawdopodobnym wyjaśnieniem zwiększenia prędkości jest poprawa krążenia obocznego. U chorych z zatrzymaniem przepływu w bliższym odcinku tętnicy szyjnej we- 4/2005 NEUROLOGY wydanie polskie 51
Tab. 2. Różnice średniej prędkości przepływu krwi przy różnych ustawieniach podgłówka Różnice między parą zmiennych pary zmiennych średnia SD 95% CI T df p kątem 30 i 15 4,8 3,9 od -6,67 do -2,93-5,37 19 <0,001 kątem 30 i 0-8,2 8,2 od -12,0 do -4,28-4,42 19 <0,001 kątem 15 i 0-3,4 6,1 od -6,23 do -0,472-2,4 19 0,025* * po wprowadzeniu poprawki Bonferroniego α = 0,016 nieznamienne. wnętrznej przepływ resztkowy w tętnicy środkowej mózgu zależy od kanałów obocznych zasilanych z koła Willisa. Ze względu na zastosowany schemat badania nie można wykluczyć, że zwiększenie prędkości przepływu zależy częściowo od poprawy przezkorowego krążenia obocznego pomiędzy segmentami M2 i M3 tętnicy środkowej mózgu. U 3 chorych z udarem niedokrwiennym uczestniczących w naszym badaniu płaskie ułożenie głowy (kąt 0 ) spowodowało nie tylko ze zwiększenie MFV w tętnicy środkowej mózgu, ale także samoistną poprawę stanu neurologicznego. Badacze National Institute of Neurologic Disorders and Stroke rt-pa zauważyli, że płaskie ułożenie głowy może u niektórych chorych od razu spowodować poprawę stanu neurologicznego. Takie zjawisko obserwowano sporadycznie w najważniejszych badaniach klinicznych dotyczących stosowania trombolizy w przypadku świeżego udaru niedokrwiennego (J.C. Grotta, doniesienie własne, 2004). Płaskie ułożenie głowy może poprawić amplitudę resztkowych sygnałów przepływu, a wyższe stopnie przepływu TIBI podwajają szansę rekanalizacji naczynia pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu. 18 U wybranych chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym należy również zbadać przydatność ułożenia w pozycji Trendelenburga (-15 ) dla zapewnienia jeszcze większego przepływu krwi w przypadku niedrożności bliższych odcinków dużych tętnic. Oczywiście, nie wszyscy chorzy tolerują płaskie ułożenie głowy nawet przez bardzo krótki czas z powodu towarzyszących chorób serca i płuc. Rozważając płaskie ułożenie pacjenta, zwłaszcza przez dłuższy czas, należy wziąść pod uwagę ryzyko zachłyśnięcia. Pamietając, że po zmianie pozycji podgłówka z 30 na 15 MFV zwiększyła się aż o 12%, u chorych źle tolerujących płaskie ułożenie lub w przypadku dużego ryzyka zachłyśnięcia można rozważyć ustawienie podgłówka pod kątem 15. Znaczenie wyników przedstawianego badania dla rutynowego postępowania z chorymi ze świeżym udarem niedokrwiennym wykracza poza leczenie szpitalne. Uzyskane dane dotyczą także pomocy udzielanej przez personel pomocy doraźnej, np. ratowników medycznych. Utrzymywanie chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym w pozycji poziomej 0 w czasie stabilizacji i transportu do szpitala może być korzystne, ponieważ ten prosty zabieg powoduje zwiększenie przepływu resztkowego w tętnicy środkowej mózgu. Biorąc pod uwagę fakt, że przed przyjęciem do szpitala etiologia udaru nie jest znana, można przyjąć, że korzyści z poprawy krążenia tętniczego będą większe niż ryzyko potencjalnego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego w przypadkach udaru krwotocznego. Słuszność takiego rozumowania wymaga jednak potwierdzenia w dalszych badaniach. Z tego powodu podręczniki nie określają jednoznacznie, w jaki sposób należy układać głowę chorego ze świeżym udarem; często przyjmuje się w tej sytuacji te same zasady postępowania, które odnoszą się do chorych po urazie głowy. 19 Rozważyć należy powtórzenie tego badania z wykorzystaniem bardziej zaawansowanych i bezpośrednich metod pomiaru przepływu mózgowego. Wielokrotne powtarzanie takich pomiarów może być jednak niewskazane w rutynowej praktyce. Nieznany pozostaje również okres, w którym chorzy z udarem niedokrwiennym mogą odnieść korzyść z ułożenia w pozycji 0. Nie próbowaliśmy zmieniać z powrotem kąta ustawienia podgłówka na większy, jeżeli przy płaskim ułożeniu obserwowaliśmy poprawę stanu neurologicznego. Nie wiemy, czy kąt nachylenia podgłówka miał wpływ na następstwa udaru. Nie wiadomo także, czy u chorych z rozległym udarem i znacznym obrzękiem mózgu będą występować podobne tendencje w odniesieniu do perfuzji mózgu. 20 U takich chorych płaskie ustawienie podgłówka może pogarszać stan kliniczny w podostrym okresie udaru, kiedy ciśnienie śródczaszkowe może osiągnąć zagrażające życiu wartości. Należy podkreślić, że przezczaszkowe badanie doplerowskie jest techniką zależną od operatora, która nie zapewnia 100% dokładności w wykrywaniu krytycznego zmniejszenia lub zwiększenia przepływu krwi w przypadku udaru niedokrwiennego. U 5 15% pacjentów nie można znaleźć odpowiedniego okna skroniowego umożliwiającego wykonanie przezczaszkowego badania doplerowskiego 21 i dokonanie pomiarów MFV. Chociaż omawiane zjawisko wymaga dalszych badań, wydaje się, że ustawienie podgłówka łóżka pod kątem 0 15 jest prostym sposobem poprawy skuteczności postępowania z chorymi ze świeżym udarem mózgu. Piśmiennictwo 1. Kenning JA, Toutant SM, Saunders RL. Upright patient positioning in the management of intracranial hypertension. Surg Neurol 1980;15: 148 152. 2. Ropper AH, O Rouke D, Kennedy SK. Head position, intracranial pressure and compliance. Neurology 1982;32:1288 1291. 52 NEUROLOGY wydanie polskie 4/2005
3. Durward QJ, Amacher AL, Del Maestro RF, Sibbald WJ. Cerebral and cardiovascular responses to changes in head elevation in patients with intracranial hypertension. J Neurosurg 1983;59:938 944. 4. Roser MJ, Coley IB. Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure and head elevation. J Neurosurg 1986;65:636 641. 5. Davenport A, Will EJ, Davison AM. Effect of posture on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with fulminant hepatic and renal failure after acetaminophen self-poisoning. Crit Care Med 1990;18:286 289. 6. March K, Mitchell P, Grady S, Winn R. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures. J Neurosci Nurs 1990;22: 375 381. 7. Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, et al. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure and cerebral blood flow in head-injured patients. J Neurosurg 1992;76:207 211. 8. Schneider G-H, Helden AV, Franke R, Lanksch WR, Unterberg A. Influence of body position on jugular venous oxygen saturation, intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Acta Neurochir 1993;59(suppl):107 112. 9. Meixensberger J, Baunach S, Amschler J, Dings J, Roosen K. Influence of body position on tissue po2, cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury. Neurol Res 1997;19:249 253. 10. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured adults. Am J Crit Care 2000;9:373 380. 11. Moraine JJ, Berre J, Melot C. Is cerebral perfusion pressure a major determinant of cerebral blood flow during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions? J Neurosurg 2000;92:606 614. 12. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of body position on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke. Stroke 2002;33:497 501. 13. Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, et al. Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severity, early recovery, and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke 2001;32:2446. 14. Newell DW, Aaslid R, Lam A, Mayberg TS, Winn HR. Comparison of flow and velocity during dynamic autoregulation testing in humans. Stroke 1994;25:793 797. 15. Silver FL, Norris JW, Lewis AJ, Hachinski VC. Early mortality following stroke: a prospective review. Stroke 1984;15:492 496. 16. Frank JI. Large hemispheric infarction, deterioration, and intracranial pressure. Neurology 1995;45:1286 1290. 17. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. Malignant middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309 315. 18. Labiche LA, Malkoff M, Alexandrov AV. Residual flow signals predict complete recanalization in stroke patients treated with TPA. J Neuroimag 2003;13:28 33. 19. Hickey JV. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1997:558. 20. Ropper AH. What is the ideal head position for patients with large strokes? J Watch Neurol 2002;412:1. 21. Otis SM, Ringelstein EB. The transcranial Doppler examination: principles and applications of transcranial Doppler sonography. In: Tegeler CH, Babikian VL, Gomez CR, eds. Neurosonology. St. Louis: Mosby, 1996:140 155. 4/2005 NEUROLOGY wydanie polskie 53