PRACE ORYGINALNE Wies³awa FABIAN Liliana MAJKOWSKA Adam STEFAÑSKI Piotr MOLÊDA Wyrównanie cukrzycy typu u chorych pozostaj¹cych pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy rodzinnych jak daleko od ycia do standardów? Diabetes control in type diabetic subjects treated in primary health care how far is from life to standards? NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie Kierownik NZOZ: Dr n med Wies³awa Fabian Klinika Diabetologii i Chorób Wewnêtrznych, PAM, Szczecin Kierownika Kliniki: Dr hab n med Liliana Majkowska Dodatkowe s³owa kluczowe: cukrzyca typu kryteria wyrównania cukrzycy Additional key words: diabetes mellitus type criteria of diabetes control Adres do korespondencji: Dr hab n med Liliana Majkowska Klinika Diabetologii i Chorób Wewnêtrznych PAM 7- Police, ul Siedlecka Tel/Fax: +9456934 e-mail: majkaend@scipamszczecinpl W wielu krajach, w tym tak e w Polsce, ok % chorych z cukrzyc¹ typu pozostaje pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ) Celem pracy by³a ocena stopnia wyrównania cukrzycy typu pozostaj¹cych pod wy³¹czn¹ opiek¹ POZ przy zastosowaniu kryteriów wyrównania cukrzycy wg European Diabetes Policy Group 99-999 (EDPG), obowi¹zuj¹cych w Polsce do 4 roku oraz wed³ug bardziej rygorystycznych kryteriów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) wprowadzonych w 5 Badanie przeprowadzono w 4 roku u chorych z cukrzyc¹ typu pozostaj¹cych pod wy- ³¹czn¹ opiek¹ lekarzy POZ Grupa obejmowa³a 5 kobiet i 5 mê czyzn, œredni wiek 65,7 ±,3 lat, czas trwania cukrzycy 9, ± 7,3 lat, œrednie BMI 9,9 ± 4,9 kg/m U wszystkich wykonywano pomiar ciœnienia têtniczego w pozycji siedz¹cej oraz oznaczano stê- enie hemoglobiny HbAc, glukozy, cholesterolu ca³kowitego, LDL, HDL i triglicerydów Œrednie stê enie HbAc wynosi³o 7, ±,3% Stê enie HbAc < 6,5% zalecane przez EDPG 99-999 stwierdzono u 34,6% chorych, stê enie HbAc < 6,%, zalecane przez PTD osi¹gnê³o 9,7% badanych Œrednia glikemia na czczo wynosi³a 44 ± 4 mg/dl Wartoœci < mg/dl, zalecane przez EDPG i PTD osi¹gnê³o 4% badanych Dyslipidemiê w badanej grupie stwierdzono u 6% chorych Œrednie stê enie cholesterolu ca³kowitego wynosi³o 3 ± 45 mg/dl, LDL ± 33 mg/dl, HDL 5 ± 3 mg/dl Stê enia cholesterolu LDL < mg/dl, zalecane przez EDPG i PTD obserwowano u,7% chorych Zalecane przez EDPG stê enie cholesterolu HDL > 46 mg/dl stwierdzono u 6% chorych, natomiast wartoœci HDL > 4 mg/dl u mê czyzn oraz > 5mg/dL u kobiet, zalecane przez PTD, stwierdzono u 64,5% badanych Œrednie stê enie triglicerydów wynosi³o ± mg/dl, przy czym stê enie triglicerydów < 5 mg/dl, zalecane zarówno przez EDPG jak i In Poland, as in many other countries, majority of type diabetics subjects (%) is treated by general practitioners (GPs) Aim of the study was to assess control of type diabetic subjects treated by GPs in one of the big cities in Poland Achievement of treatment goals was assessed according to recommendations of European Diabetes Policy Group (EDPG) published in 99-999 and used in Poland till 4 and according to more rigorous criteria recommended in 5 by Polish Diabetological Association (PDA) Study was conducted in 4 year in consecutive type diabetic subjects coming for a visit to GPs in one of the primary health care centries Group consisted of 5 women and 5 men, mean age 657 ± 3 years, mean diabetes duration 9 ± 73 years, mean BMI 99 ± 49 kg/m In all patients blood pressure measurements were performed in sitting position and blood samples for HbAc, fasting glycaemia, total cholesterol, LDL, HDL and triglicerides were taken Mean HbAc was 7 ± 3%; HbAc < 65% recommended by EDPG was found in 34,6% of patients, HbAc < 6% recommended by PDA was achieved in 97% of subjects Mean fasting glycaemia was 44 ± 4 mg/dl; glycaemia < mg/dl recommended by EDPG and PDA was present in 4% of patients Dyslipidaemia was present in 6% of diabetics Mean total cholesterol was 37 ± 45 mg/dl, LDL ± 33 mg/dl, HDL 5 ± 3 mg/dl LDL cholesterol < mg/dl recommended by EDPG and PDA was observed in 7% of subjects HDL cholesterol > 46 mg/ dl (EDPG criteria) was found in 6% of patients HDL cholesterol > 4 mg/dl in men and > 5 mg/dl in women ( PDA criteria) was present 645% of subjects Mean triglycerides level was ± mg/dl; concentrations <5 mg/dl (EDPG and PTD criteria) were observed in 46% of subjects Hypertension was present in 4% of patients Mean systolic blood pressure (SPB) Przegl¹d Lekarski / 65 / 6 77
PTD stwierdzono u 46,% badanej populacji Nadciœnienie têtnicze obecne by³o u,4% osób Œrednie wartoœci ciœnienia skurczowego wynosi³y 46, ±,4 mmhg, zaœ rozkurczowego 3, ±,mmhg Ciœnienie skurczowe < 4 mmhg zalecane przez EDPG odnotowano u 47,9%, ciœnienie rozkurczowe < 5 mmhg - u 69,9% Zalecane przez PTD wartoœci ciœnienia skurczowego < 3 mmhg stwierdzono u 6, %, ciœnienia rozkurczowego < mmhg u 4,5% Obydwie wartoœci ciœnienia têtniczego, mieszcz¹ce siê poni ej podanych wartoœci stwierdzono u,% W³aœciwe wyrównanie cukrzycy, obejmuj¹ce osi¹gniêcie wszystkich zalecanych kryteriów wyrównania, zaproponowanych przez EDPG-99-999 spe³nia³o jedynie chorych aden pacjent nie spe³nia³ natomiast wszystkich kryteriów wyrównania cukrzycy, zalecanych przez PTD-5 Wnioski: w³aœciwe wyrównanie cukrzycy, oceniane zarówno wed³ug wczeœniejszych jak i aktualnie obowi¹zuj¹cych kryteriów wyrównania osi¹ga jedynie znikoma liczba chorych z cukrzyc¹ typu, pozostaj¹cych pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy POZ was 46 ± 4 mmhg, diastolic (DBP) 3 ± mmhg Recommended by EDPG, SPB < 4 mmhg was observed in 47,9%, DBP < 5 mmhg in 699% Recommended by PTD, SBP <3 mmhg was found in 6%, DBP < mmhg in 45%, and both values only in % of diabetics All treatment goals recommended by EDPG-99-999 were achieved only in patients No one person achieved all goals of treatment recommended by PDA 5 Conclusions: Great majority of type diabetic subjects treated in primary health care failed to attain treatment goals recommended by EDPG 99-999 and by PDA 5 Wstêp W wiêkszoœci krajów europejskich chorzy na cukrzycê, zw³aszcza typu, pozostaj¹ pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy rodzinnych, bez udzia³u specjalisty diabetologa W Danii dotyczy to 9% chorych, w Szwecji 3%, w Holandii 79%, w Wielkiej Brytanii 5-75%, [-5] Ocena jakoœci opieki lekarskiej sprawowanej nad chorymi na cukrzycê typu, przeprowadzona w wielu krajach, wykaza³a, e nie jest ona zadowalaj¹ca [6-] W Polsce, po dokonanej w ostatnich latach reorganizacji s³u by zdrowia, wiêkszoœæ chorych na cukrzycê typu tak e pozostaje pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) Oceny wyrównania cukrzycy u chorych z typem podjê³o siê w ostatnich latach du e badanie DINA- MIC, które mia³o zasiêg ogólnopolski i w którym odwo³ano siê do obowi¹zuj¹cych w tym czasie kryteriów wyrównania cukrzycy wed³ug European Diabetes Policy Group (EDPG) z roku 99-999 [,3] Opublikowane zosta³y tak e wyniki kilku badañ lokalnych, które przeprowadzono u chorych z cukrzyc¹ typu zamieszkuj¹cych du e miasto, mniejsze miejscowoœci i gminy rolnicze [4-6] Kryteria wyrównania cukrzycy wed³ug EDPG 99-999, obowi¹zuj¹ce w Polsce do roku 4, zosta³y zast¹pione w roku 5 przez bardziej rygorystyczne kryteria wprowadzone przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne [7] Cel pracy Celem pracy by³a ocena wyrównania cukrzycy u chorych z cukrzyc¹ typu, pozostaj¹cych pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy POZ, przy zastosowaniu kryteriów EDPG obowi¹zuj¹cych w Polsce do roku 4 i kryteriów wyrównania wprowadzonych przez PTD w roku 5 Materia³ i metodyka Badanie zosta³o przeprowadzone w Niepublicznym Zespole Opieki Zdrowotnej Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie W sk³ad wymienionego NZOZ-u wchodz¹ dwie Przychodnie Medycyny Rodzinnej W obu przychodniach zatrudnionych by³o w czasie prowadzenia badania lekarzy, w tym ze specjalizacj¹ z medycyny rodzinnej, lekarz z II stopniem specjalizacji z pediatrii, lekarzy z I stopniem specjalizacji z pediatrii oraz lekarz bez specjalizacji NZOZ w swojej strukturze posiada równie kilka poradni specjalistycznych, w tym Poradniê Okulistyczn¹ i od roku Poradniê Diabetologiczn¹ Pod opiek¹ NZOZ-u pozostawa³o ok 7 9 osób w wieku -9 lat Rejestry przychodni obejmowa³y grupê chorych na cukrzycê licz¹c¹ 993 osoby (6 kobiet i 3 mê czyzn), w wieku 3-95 lat (œrednia 65,4 ± 3,6 lat), u których cukrzyca trwa³a od,5 roku do 5 lat Cukrzyca typu rozpoznana by³a u 94,3% wszystkich przypadków (936 osób), cukrzyca typu u 4,6% (46 osób), inne typy cukrzycy u,% chorych ( osób) W roku 4 badaniem objêto 37 kolejnych osób z cukrzyc¹ typu, którzy w ci¹gu poprzedzaj¹cego roku nie byli konsultowani diabetologicznie, a aktualnie zg³osili siê po poradê do lekarzy rodzinnych Byli to chorzy w wieku 33-9 lat (œrednia 65,6 ±,3 lat), u których cukrzyca trwa³a od,5 roku do 39 lat, (œrednia 9, ± 7,3) Przebadano 5 kobiet w wieku 39-9 lat (œrednia 67, ± 9,4 lat), u których cukrzyca trwa³a od,5 roku do 9 lat (œrednia 9,4 ± 7, lat) i 55 mê czyzn w wieku 33-6 lat, (œrednia 63,7 ±, lat) z cukrzyc¹ trwaj¹c¹ od,5 roku do 39 lat (œrednia,9 ± 7,3 lat) Badana grupa osób z cukrzyc¹ typu by³a leczona nastêpuj¹co: wy³¹cznie dieta - 5,% ( osób), doustne leki przeciwcukrzycowe - 67,6% (4 osób), leczenie skojarzone lekami doustnymi i insulina -,4%( 37 osób), wy³¹cznie insulina - 6,9% (6 osób) U wszystkich wykonywany by³ pomiar wzrostu i masy cia³a, ocena wskaÿnika masy cia³a (BMI), pomiar ciœnienia têtniczego krwi w pozycji siedz¹cej Nastêpnie chory zg³asza³ siê rano, na czczo na pobranie krwi ylnej na badania obejmuj¹ce stê enie hemoglobiny glikowanej HbAc, stê enie glukozy, stê enie cholesterolu ca³kowitego, LDL, HDL i stê enie triglicerydów Liczba osób 7 6 5 4 3 4, - 6, 9,7% 4,9% 6, - 6,5 4,6% 6,6-6,9 7,% 7, - 7,4,7% 7,5-7,9 Badania laboratoryjne: stê enie hemoglobiny HbAC oznaczono metod¹ wysokorozdzielczej chromatografii cieczowej (firma Biorad), glukozê - metod¹ enzymatyczn¹ (zestaw Biosystems z oksydaz¹ glukozow¹), stê enia lipidów (cholesterol ca³kowity, LDL i HDL) badano wykorzystuj¹c metodê enzymatyczn¹ z esteraz¹ i oksydaz¹ cholesterolow¹ (zestaw Biosystems), triglicerydy oznaczono metod¹ enzymatyczn¹ z oksydaz¹ fosfoglicerolu i peroksydaz¹ Opracowanie statystyczne: materia³ opracowano przy u yciu programu komputerowego Microsoft Excel wersja 97 Opracowanie statystyczne przygotowano przy u yciu programu Statistica PL-wersja 7 Wyniki Spoœród grupy 37 chorych objêtych badaniem kompletne dane, dotycz¹ce wszystkich ocenianych parametrów, zebrano u osób Grupa ta obejmowa³a 5 kobiet i 5 mê czyzn Œredni wiek badanych wynosi³ 65,7 ±,3 lat, czas trwania cukrzycy 9, ± 7,3 lat, œrednie BMI 9,9 ± 4,9 kg/m Dok³adn¹ charakterystykê badanych chorych przedstawiono w tabeli I W badanej grupie prawid³ow¹ masê cia³a odnotowano jedynie u 5% chorych (5 osoby) Nadwagê stwierdzono u 39%, oty³oœæ u 46%, w tym oty³oœæ olbrzymi¹ u 3% Nadwaga istotnie czêœciej wystêpowa³a u mê - czyzn ni u kobiet, natomiast oty³oœæ olbrzymia u kobiet tabela I 7,6%, -,4 Wartoœci HbAc Rycina Wartoœci HbAc (%) w badanej grupie chorych na cukrzycê typu HbAc (%) in the investigated group of type diabetics 5,4%,5 -,9,5% 9, - 9,4,% 9,5-9,9 5,4% 7 Przegl¹d Lekarski / 65 / 6 W Fabian i wsp
Tabela I Charakterystyka badanej grupy z cukrzyca typu Characteristics of investigated group of type diabetics P arametr C a³a grupa (n = ) K obiety (n = 5) M ê czyÿni (n = 5) Poziom istotnoœci (p) Wiek (lata) 65,7 ±, 3 67, ± 9, 4 63,7 ±,,4 Czas trwania (lata) 9, ± 7, 3 9,4 ± 7, 3,9 ± 7, 3,557 BMI (kg/m ) 9,9 ± 4, 9 3,7 ± 5, 5,9 ± 3,, Masa prawid³owa 5 (5%) 3 (5%) (4%),79 BMI < 5 kg/m Nadwaga B MI > 5 i < 3 kg/ m Wyrównanie cukrzycy w ocenianej grupie chorych Œrednie wartoœci parametrów oceniaj¹cych wyrównanie cukrzycy, obejmuj¹cych 4 (39%) 67 (33%) 74 (49%),5 Oty³oœæ 5 (43%) 97 (47%) 54 (36%),653 B MI > 3 i < 4 kg/ m Oty³oœæ olbrzymia (3%) (5%) (%),3 B MI > 4 kg/ m Tabela II Parametry wyrównania cukrzycy w badanej grupie Parameters of diabetes control in the ivestigated subjects P arametr C a³a grupa (n = ) K obiety (n = 5) M ê czyÿni (n = 5) Poziom istotnoœci (p) HbAc (%) 7, ±, 3 7,3 ±, 3 7, ±, 3,665 Glikemia na czczo Cholesterol ca³kowity 43, ± 47,9 4, ± 4, 3 37, ± 46, 7,4 3,7 ± 45, 4,3 ± 44, 3 9, ± 4, <, Cholesterol LDL, ± 33, 4 4, ± 3, 5,6 ± 33, 3,5 Cholesterol HDL 5,4 ± 3, 55,4 ± 3, 3 45, ±, <, Triglicerydy, ±, 4, ±7, 5 79, ±9, 3,676 Ciœnienie skurczowe (mmhg) Ciœnienie rozkurczowe (mmhg) 46, ±,4 47,7 ±, 7 43,7 ± 9,,653 3, ±, 3, ±,, ±, 3,753 Tabela III Stê enia cholesterolu ca³kowitego i LDL u chorych z cukrzyc¹ typu Total and LDL cholesterol in the investigated group of type diabetics C holesterol ca³kowity Cholesterol LDL stê enie stê enie < 75 9 5, 6 < 3 9, 75-4 3, 5-4 57 6, 5-99 49 3, 5-9 77, 7-49 3 36, 9 3-49 54 5, 5-99 44, 4 5-99 57 6, > 3,? 7, 9,, Tabela IV Stê enia cholesterolu HDL u chorych na cukrzyc¹ typu HDL cholesterol in the investigated group of type diabetics K obiety (n = 5) Mê czyÿni (n = 5) HDL HDL < 4 9, 7? 3 9 6, 4-5 5, 3 3-4 39 6, 5-6 6 9, 3 4-5 56 37, 3 > 6 67 3, 7 > 5 46 3, 7 5, 5, stê enie hemoglobiny glikowanej HbAc, stê enie glukozy na czczo w surowicy krwi ylnej, stê enia lipidów i wartoœci ciœnienia têtniczego przedstawiono w tabeli II Stê enie hemoglobiny glikowanej HbAc Stê enie hemoglobiny HbAc, wynosi- ³o œrednio 7, ±,3% (wartoœæ min4,%, maks 3,3%) Stê enia HbAc u kobiet i mê czyzn by³y zbli one Wartoœci HbAc w poszczególnych przedzia³ach przedstawiono na rycinie Stê enia HbAc 6,% stwierdzono u 9,7%, stê enia 6,5% u 34,6%, stê enia < 7,% u 49,%, zaœ stê- enia < 7,5% -u 66,4% badanych Stê enia? % odnotowano u 3% chorych Glikemia na czczo w osoczu krwi ylnej Œrednia glikemia na czczo w surowicy krwi ylnej w ocenianej grupie wynosi³a 43, ± 47,9 mg/dl Najni sza wartoœæ glikemii wynosi³a 7 mg/dl, najwy sza 4 mg/dl U najliczniejszej grupy chorych 56 osób (44% chorych), stwierdzano glikemie w granicach -5 mg/dl rycina Stê enia lipidów Œrednie stê enie cholesterolu ca³kowitego wynosi³o 3,7 ± 45, mg/dl, cholesterolu LDL, ± 33,4mg/dL, cholesterolu HDL 5,4 ± 3, mg/dl, triglicerydów, ±, mg/dl W grupie kobiet œrednie stê enia cholesterolu ca³kowitego, LDL i HDL by³y istotnie wiêksze ni u mê czyzn, natomiast stê enia triglicerydów nie ró ni³y siê istotnie (tabela II) Dyslipidemiê stwierdzono u 6% chorych Najczêœciej obserwowanym zaburzeniem lipidowym by³ podwy szony poziom cholesterolu ca³kowitego i cholesterolu LDL, rzadziej zwiêkszone stê- enie triglicerydów, najrzadziej obni one stê- enia cholesterolu HDL U prawie po³owy badanych stê enie triglicerydów by³o mniejsze ni 5 mg/dl Czêstoœæ wystêpowania poszczególnych zakresów stê eñ lipidów przedstawiaj¹ tabele III-V Wartoœci ciœnienia têtniczego W badanej grupie nadciœnienie têtnicze obecne by³o u,4% chorych (9 osób) Œrednie wartoœci ciœnienia skurczowego wynosi³y 46, ±,4 mmhg, a ciœnienia rozkurczowego 3, ±, mmhg Wartoœci ciœnienia stwierdzane u kobiet i mê - czyzn nie ró ni³y siê istotnie (tabela II) Wartoœci ciœnienia têtniczego stwierdzane w badanej grupie chorych przedstawiono w tabeli VI Kryteria wyrównania cukrzycy wg EDPG-99-999 Najrzadziej osi¹ganym kryterium wyrównania cukrzycy zalecanym przez standardy EDPG 99-999 by³o stê enie glukozy w surowicy krwi ylnej na czczo, obserwowane jedynie u 3,9% badanych i stê enie HbAc, stwierdzane u 34,6% Zalecane kryteria wyrównania najwiêcej osób osi¹gnê³o w zakresie wartoœci ciœnienia rozkurczowego 69,9% i stê enia cholesterolu HDL 6,% Zalecane stê enie cholesterolu LDL osi¹gnê³o 45,%, triglicerydów 46,% chorych Spe³nienie pojedynczych kryteriów przedstawiono w tabeli VII Natomiast spe³nienie kolejno jednego, dwóch, trzech itd do wszystkich oœmiu kryteriów przedstawia druga czêœæ tabeli VII Wszystkie kryteria wyrównania cukrzycy wg EDPG 99-999 spe³nia³o jedynie chorych (,6%) Kryteria wyrównania cukrzycy wg PTD-5 Zalecenia PTD-5 w zakresie stê eñ Przegl¹d Lekarski / 65 / 6 79
Tabela V Stê enia triglicerydów u chorych na cukrzyc¹ typu Triglicerides in the investigated group of type diabetics Tabela VI Wartoœci ciœnienia têtniczego stwierdzane u chorych z cukrzyc¹ typu Arterial blood pressure in the investigated group of type diabetics RR skurczowe (mmhg) Lp Triglicerydy < 5 64 46, 5-99 5 3, 9-49 37, 4 5-99 33 9, 3 > 3 36,, Liczba osób RR rozkurczow e Liczba osób (mmhg) < 47 3, < 7 6 7, 5-3 4 3, 6 7-53 43, 3-4 75, -9 7 4, 5 4-5 75, 9-34 9, 6 5-6 56 5, - 5 4, 6-7 5 7, - 4, 7-3, 4-3, > 7 4, > 3, Tabela VII Spe³nienie kryteriów wyrównania cukrzycy wg EDPG 99-999 Achievement of EDPG 99-999 criteria Parametr K ryteria EDPG 99-999 L iczba osób (n) Odsetek grupy (%) (%) < 6, 5 3 34, 6 Glikemia na czczo < 5 3, 9 3 Cholesterol ca³kowity < 5 34, 4 Cholesterol LDL < 5 6 45, 5 Cholesterol HDL > 46 7 6, 6 Triglicerydy < 5 64 46, 7 Ciœnienie skurczowe (mmhg) < 4 7 47, 9 Ciœnienie rozkurczowe (mmhg) < 5 4 69, 9 Wartoœci spe³nionych kryteriów < 6, 5 3 34, 7 - i Gl< 53 4, 9-3 i Gl< i Chol <5 7 4, -4 i Gl< i Chol <5 i LDL<5 6 4, 5-5 i Gl< i Chol <5 i LDL<5 i HDL>46 3, -6 i Gl< i Chol <5 i LDL<5 i HDL>46 i TG<5 6, 7-7 - i Gl< i Chol <5 i LDL<5 i HDL>46 i TG<5 i RRs<4 i Gl< i Chol <5 i LDL<5 i HDL>46 i TG<5 i RRs<4 i RRd <5, 6, 6 HbAc i glikemii na czczo spe³nione by³y odpowiednio u 9,7% i 4,% Odsetek osób, które osi¹gnê³y zalecane stê enia lipidów - cholesterolu ca³kowitego, LDL, HDL i triglicerydów oraz zalecane wartoœci ciœnienia têtniczego przedstawiono w tabeli VIII Stê enia cholesterolu HDL > 4 mg/dl u mê czyzn oraz > 5mg/dL u kobiet zalecenia PTD stwierdzono u 9 osób, co stanowi 64,5% badanych Tylko u osoby stê enie HbAc, glikemii i lipidów osi¹gnê³y zalecane przez PTD-5 wartoœci Zalecane przez PTD-5 wartoœci ciœnienia skurczowego < 3 mmhg stwierdzono u 57 osób (6,%), zaœ ciœnienia rozkurczowego < mmhg u 7 osób (4,5%) Obydwie wartoœci ciœnienia têtniczego mieszcz¹ce siê poni ej zalecanych wartoœci, stwierdzono jedynie u 9 osób (,%) aden chory nie spe³nia³ wszystkich kryteriów wyrównania cukrzycy, zalecanych przez PTD-5 Spe³nienie pojedynczych i ³¹czne od do kryteriów wg PTD przedstawiono w tabeli VIII Dyskusja Ocena wyrównania metabolicznego du- ej grupy chorych na cukrzycê typu, mieszkaj¹cych w du ym mieœcie i pozostaj¹cych pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy rodzinnych wykaza³a, e œrednie stê enie hemoglobiny HbAc wynosi³o 7,%, zaœ œrednia glikemia w osoczu krwi ylnej na czczo 44 mg/dl Dobre wyrównanie cukrzycy osi¹ga- ³o stosunkowo niewiele osób Stê enia HbAc %, zgodne z zaleceniami EDPG-99-999, stwierdzono u ok 35% chorych, stê enia HbAc < 6,% zalecane przez PTD-5 obserwowano jedynie u niespe³na % badanych Wartoœci hemoglobiny HbAc powy ej %, odpowiadaj¹ce zdecydowanie z³emu wyrównaniu cukrzycy, obserwowano u 3% chorych W Polsce przeprowadzono do tej pory bardzo niewiele badañ, które ocenia³y stopieñ wyrównania cukrzycy u chorych z typem W pracy Szurkowskiej i wsp stê enia HbAc oceniane u chorych mieszkaj¹cych w Krakowie wynosi³y ok 7,% u kobiet i 6,% u mê czyzn, natomiast stê enia HbAc u osób mieszkaj¹cych na wsi 7,9% u kobiet i,% u mê czyzn [4] Odsetek osób ze stê eniem HbAc % wynosi³ w mieœcie 36%, na wsi 6% i by³ zbli ony do tego, który stwierdzono w badaniu w³asnym W cytowanym badaniu nie podano ile osób spe³nia³o kryteria wyrównania cukrzycy Wyniki oznaczeñ hemoglobiny glikowanej u chorych leczonych przez lekarzy rodzinnych z gmin rolniczych na Œl¹sku wydaj¹ siê ma³o reprezentatywne ze wzglêdu na fakt, i oznaczenia wykonano jedynie u 4 z 6 badanych pacjentów [6] Œrednie stê enie HbAc u ponad 97 chorych, ocenianych w badaniu DINAMIC, wynosi³o 7,7%, przy czym stê enia HbAc < 7% osi¹gnê³o 3% badanych, a wiêc znacznie mniej ni w badaniu w³asnym [] Porównanie wyników HbAc u osób z ró nych regionów Polski, jakiego dokonano w badaniu DINA- MIC, wykaza³o, e stê enie HbAc u 6 chorych z województwa zachodniopomorskiego by³o jednym z najni szych w kraju i wynosi³o œrednio ok 7,% Ni sze wartoœci stwierdzono jedynie w województwie podlaskim (6,6%) i podkarpackim (7,%) Najwy sze stê enia stwierdzono u chorych z województwa wielkopolskiego - 7,9%, lubuskiego - 7,% i dolnoœl¹skiego - 7,6% W badaniu w³asnym œrednie stê enie HbAc by³y takie jak w badaniu DINAMIC dla województwa zachodniopomorskiego i mniejsze ni w wiêkszoœci pozosta³ych regionów Byæ mo e jest to efektem szkoleñ z zakresu diabetologii praktycznej, które przeprowadzono w ostatnich latach w ca³ym województwie zachodniopomorskim Wyrównanie cukrzycy typu, oceniane na podstawie stê enia hemoglobiny glikowanej u chorych leczonych przez lekarzy rodzinnych w innych krajach, wygl¹da ró - nie W Szwecji wyniki by³y zdecydowanie lepsze ni w Polsce Œrednie stê enie HbAc, oznaczane w 999 roku wynosi³o œrednio 6,7%, przy czym wartoœci HbAc < 6,5%, uznane za w³aœciwe, osi¹gnê³a prawie po³owa badanych, a stê enia < 7,5% - Przegl¹d Lekarski / 65 / 6 W Fabian i wsp
Tabela VIII Spe³nienie kryteriów wyrównania cukrzycy wg PTD-5 Achievement of PTD 5 criteria Lp Parametr S tanowisko PTD-5 L iczba osób (n) Odsetek grupy (%) HbAc (%)? 6, 7 9, 7 Glikemia na czczo? 6 4, 3 Cholesterol ca³kowity < 75 9 5, 6 4 Cholesterol LDL <, 7 5 Cholesterol HDL odpowiednio u mê czyzn i kobiet > 4 i > 5 9 64, 5 6 Trójglicerydy < 5 64 46, 7 Ciœnienie skurczowe (mmhg) < 3 57 6, Ciœnienie rozkurczowe (mmhg) < 7 4, 5 Wartoœci spe³nionych kryteriów < 6, 7 9, 7 - < 6, i Gl < 34 9, 6-3 < 6, i Gl < i Chol <75 3, 4-4 < 6, i Gl? i Chol <75 i LDL< 4, -5 < 6, i Gl < i Chol <75 i LDL< i HDL>4 (>5) 4, -6-7 - Liczba osób < 6, i Gl < i Chol <75 i LDL< i HDL>4 (>5) i TG<5 < 6, i Gl < i Chol <75 i LDL< i HDL>4 (>5) i TG<5 i RRs<3 < 6, i Gl < i Chol <75 i LDL< i HDL>4 (>5) i TG<5 i RR<3/< 6 4 6 4 4,% 43,9%,% /3 chorych [9] Badanie 3 chorych na cukrzycê typu przeprowadzone w Irlandii (Dublin) wykaza³o œrednie stê enie HbAc zbli one do obserwowanego w Szwecjiwynosi³o ono 6,% [] W badaniu tym stê- enia HbAc > % odnotowano u % chorych, a wiêc podobnie czêsto jak w badaniu w³asnym Znacznie gorsze wyrównanie cukrzycy typu u osób pozostaj¹cych pod opiek¹ lekarzy rodzinnych stwierdzono w badaniu przeprowadzonym niedawno we Francji [7] Ocena ponad 4 chorych wykaza³a, e stê enia HbAc % obserwowano jedynie u 3%, natomiast stê enia > % a u 45% chorych W Finlandii stê enia HbAc < 7,5% obserwowano u 36% pa- 7,9%,3%, 3,,,4%,3% 7- -5 5- -5 5-3 3-4 >4 Glikemia w mg/dl Rycina Wartoœci glikemii na czczo w badanej grupie chorych na cukrzycê typu Fasting glycaemia in the investigated group of type diabetics cjentów objêtych opiek¹ lekarzy rodzinnych [] We W³oszech w latach 99- stê- enia HbAc oceniano w grupie, licz¹cej ponad 6 osób leczonych przez lekarzy rodzinnych, u których cukrzyca zosta³a wyjœciowo uznana za dobrze wyrównan¹ Okaza³o siê, i stê enia HbAc % stwierdzono w tej grupie jedynie u 3% pacjentów [9] W badaniu przeprowadzonym w USA stê- enia HbAc < 7% stwierdzono u 9% chorych [] Dobre wyrównanie cukrzycy obserwowano u mniej ni 5% badanych [] Stê enie HbAc stanowi aktualnie najwa niejsze kryterium wyrównania metabolicznego cukrzycy i powinno byæ stosowane w rutynowej kontroli wszystkich pacjentów, tak e chorych z cukrzyc¹ typu, którzy w zdecydowanej wiêkszoœci pozostaj¹ pod wy³¹czn¹ opiek¹ lekarzy rodzinnych W Polsce badanie jest niestety niedostêpne dla lekarzy POZ, poniewa zgodnie z obowi¹zuj¹cym rozporz¹dzeniem ministra zdrowia nie figuruje ono w wykazie badañ diagnostycznych niezbêdnych przy udzielaniu przez nich œwiadczeñ zdrowotnych []Tym samym badanie jest niedostêpne dla wiêkszoœci chorych z cukrzyc¹ typu U chorych na cukrzycê typu czêstym zaburzeniem metabolicznym jest dyslipidemia W ocenianej grupie chorych nieprawid³owe stê enia lipidów stwierdzono u 6% badanych Najczêœciej wystêpuj¹cym zaburzeniem by³o zwiêkszone stê enie cholesterolu ca³kowitego (œrednie wartoœci 4 mg/ dl) i LDL (œrednie 9 mg/dl), rzadziej zwiêkszone stê enie triglicerydów (œrednie mg/dl), najrzadziej obni one stê enie cholesterolu HDL Zalecane przez PTD stê enia cholesterolu LDL < mg/dl obserwowano u /3 chorych, a stê enia triglicerydów < 5 mg/dl prawie u po³owy chorych Zalecenie PTD, dotycz¹ce cholesterolu ca³kowitego spe³nia³a /4 chorych Wczeœniejsze, bardziej liberalne kryteria EDPG, dotycz¹ce cholesterolu ca³kowitego i LDL, spe³nia³o nieco wiêcej osób - odpowiednio by³a to /3 i nieomal / badanych Okaza³o siê, e parametrem naj³atwiejszym do osi¹gniêcia by³o w³aœciwe stê- enie cholesterolu HDL, które obserwowano u 6% chorych Stê enia poszczególnych frakcji lipidowych u ocenianych chorych nie odbiega³y od tych, które obserwowano w badaniu autorów krakowskich [4] Wartoœci stwierdzane w badaniu DINAMIC by³y zbli one do wyników w³asnych w zakresie triglicerydów, natomiast stê enia cholesterolu ca³kowitego i LDL by³y wiêksze i wynosi³y odpowiednio mg/dl i 36 mg/dl [] Stê enie cholesterolu HDL by³o w tym badaniu mniejsze ni w badaniu w³asnym i wynosi³o ok 4 mg/dl Wiêksze stê- enia cholesterolu ca³kowitego i LDL (œrednia 46 mg/dl) opisano tak e u pacjentów z praktyki lekarzy rodzinnych w Zabrzu [5] W gminach rolniczych stê enia cholesterolu < mg/dl osi¹ga³o jedynie % chorych, a stê enia triglicerydów < 6 mg/dl - 3% pacjentów [6] Stê enia lipidów oznaczane u chorych na cukrzycê typu, leczonych przez lekarzy rodzinnych w innych krajach europejskich, by³y zbli one do wartoœci obserwowanych w badaniu w³asnym [, ] W badaniu przeprowadzonym w USA, stê enia lipidów oceniano u 39 chorych na cukrzycê typu i stwierdzono, e stê enia cholesterolu LDL < mg/dl osi¹gnê³o 47% badanych, a stê enia triglicerydów < mg/dl (wczeœniejsze zalecenie ADA) 7% chorych Wszystkie trzy kryteria by³y spe³nione jedynie u niespe³na 5% pacjentów [3] Kolejnym problemem, bardzo czêsto wystêpuj¹cym u chorych na cukrzycê typu, jest nadciœnienie têtnicze i osi¹gniêcie u tych osób zalecanych wartoœci ciœnienia têtniczego, odpowiadaj¹cych w³aœciwemu wyrównaniu cukrzycy W badaniu w³asnym nadciœnienie têtnicze obecne by³o u % chorych Œrednie wartoœci ciœnienia têtni- Przegl¹d Lekarski / 65 / 6
czego obserwowane w badaniu w³asnym wynosi³y 46/3 mmhg By³y one wyraÿnie mniejsze ni te które stwierdzano u chorych w Krakowie 6/ mmhg w grupie kobiet i 59/ mmhg w grupie mê czyzn i bardzo zbli one do wartoœci obserwowanych u chorych w Danii [4,4] Kryteria EDPG w zakresie ciœnienia skurczowego spe³nia³o ok 4%, rozkurczowego ok 7% Wartoœci ciœnienia têtniczego skurczowego, zlecane przez EDPG stwierdzono w badaniu DINAMIC a u 4% chorych, zaœ wartoœci ciœnienia rozkurczowego, zgodne z zaleceniami EDPG, u 9% pacjentów Obydwa kryteria spe³nia³o ok 5% chorych Znacznie wiêkszy odsetek chorych spe³niaj¹cych kryteria EDPG, obserwowany w badaniu DINAMIC ni w badaniu w³asnym, móg³ wynikaæ z faktu, i w badaniu DINA- MIC jako kryterium wyrównania przyjêto wartoœci mniejsze/równe 4 mmhg, a nie wartoœci mniejsze ni 4 mmhg Podobnie by³o z ciœnieniem rozkurczowym Za w³aœciwe przyjêto wartoœci mniejsze/równe 5 mmhg, a nie mniejsze ni 5 mmhg Poniewa przy pomiarach ciœnienia têtniczego wartoœci czêsto zaokr¹glane s¹ z dok³adnoœci¹ do 5 mmhg, wielu pacjentów, u których ciœnienie têtnicze wynosi³o 4 mmhg lub nieco wiêcej, a tak e 5 mmhg i nieco wiêcej, mog³o byæ kwalifikowanych do grupy spe³niaj¹cej kryteria wyrównania Lepsze wyrównanie ciœnienia têtniczego, opisane w cytowanym badaniu, mog³o byæ zatem wynikiem niezbyt precyzyjnego zastosowania kryteriów EDPG Mog¹ na to wskazywaæ tak e wyniki badania autorów krakowskich, którzy stosuj¹c te same kryteria, w³aœciwe wartoœci ciœnienia, to jest < 4/5 mmhg, stwierdzili jedynie u ok % chorych z Krakowa i u 6% z terenu wiejskiego [4] Wartoœci ciœnienia têtniczego skurczowego < 3 mmhg obserwowano w badaniu DINA- MIC u ok % pacjentów, wartoœci ciœnienia rozkurczowego < mmhg równie u %, natomiast wartoœci < 3/ mmhg jedynie u ok 5% chorych, a wiêc istotnie rzadziej ni w badaniu w³asnym [] Wydaje siê, e grupa chorych na cukrzycê typu objêta opiek¹ NZOZ-u w Szczecinie by³a lepiej wyrównana, a wiêc prawdopodobnie skuteczniej leczona ni osoby, które uczestniczy³y w badaniu DINAMIC W innych krajach nadciœnienie têtnicze u chorych na cukrzycê typu równie stanowi znaczny problem Analiza danych pochodz¹cych z rejestrów w Szwecji wykaza- ³a, i œrednie ciœnienie têtnicze u chorych z cukrzyc¹ typu by³o podobne do stwierdzanego w badaniu w³asnym i wynosi³o 47/ mmhg [9] Wartoœci ciœnienia < 4/5 mmhg obserwowano w tym badaniu u ok 4% chorych, zaœ wartoœci < 3/5 mmhg u ok 4% pacjentów Dane z Hiszpanii wskazuj¹, e jedynie % chorych na cukrzycê typu ma ciœnienie têtnicze < 3/ 5 mmhg [4] Badanie holenderskie ujawni³o, e w grupie ponad 65 osób z cukrzyc¹ typu, leczonych przez lekarzy rodzinnych, wartoœci ciœnienia < 35/5 mmhg osi¹gnê³o % pacjentów [5] Wyniki badania w³asnego oraz przytoczone dane wskazuj¹ jak dalece od obowi¹zuj¹cych standardów wyrównania cukrzycy odbiega codzienna praktyka lekarska zarówno w Polsce, jak i w innych krajach Jeœli weÿmie siê pod uwagê wszystkie kryteria wyrównania cukrzycy zawarte w zaleceniach towarzystw diabetologicznych, sprawa opieki nad chorymi na cukrzycê, w³aœciwego ich leczenia i osi¹gniêcia wytyczonych przez standardy celów wygl¹da jeszcze bardziej dramatycznie W badaniu w³asnym wykazano, e wszystkie kryteria EDPG z 999 roku spe³nione zosta³y jedynie u z chorych na cukrzycê typu, to znaczy u,6% badanych Kryteria wyrównania cukrzycy, przyjête przez PTD w 5 roku nie zosta³y spe³nione w ca³oœci ani u jednej osoby Wyniki te wskazuj¹ jak wielkim problemem jest w³aœciwe wyrównanie cukrzycy typu u chorych leczonych przez lekarzy rodzinnych i na ogrom pracy jaki nale y wykonaæ w zakresie poprawy opieki nad tymi chorymi Poniewa aktualnie obowi¹zuj¹cy w Polsce sposób opieki nad chorymi na cukrzycê typu, realizowany przez POZ, nie spe³nia swoich zadañ, a ze wzglêdu na koszty, wy³¹czna opieka poradni diabetologicznych jest niemo liwa, celowe by³oby stworzenie innego modelu opieki Wed³ug niektórych autorów skutecznoœæ opieki sprawowanej nad chorymi na cukrzycê typu przez lekarzy POZ mo e poprawiæ odpowiedni system kontroli i motywacji finansowej [6] Wnioski W³aœciwe wyrównanie cukrzycy, oceniane zarówno wed³ug wczeœniejszych jak i aktualnie obowi¹zuj¹cych kryteriów wyrównania osi¹ga jedynie znikoma liczba chorych z cukrzyc¹ typu, pozostaj¹cych pod wy- ³¹czn¹ opiek¹ lekarzy POZ Piœmiennictwo Kristensen JK, Bro F, Lauritzen T: Quality assessment of diabetic care in general practises in Denmark Diabetes Nutr Metab 997,, Suppl, 59 (A) Lundman B, Engstrom L: Diabetes and it's comlications in a Swedish county Diabetes Res Clin Pract 99, 39, 57 3 Ubink-Veltmaat LJ, Bilo HJ, Meyboom-de Jong B: Microalbuminuria in patients with type diabetes mellitus in general practice Ned Tijdschr Geneeskd 4, 4, 6 4 Khunti K, Baker R, Rumsey Met al: Quality of care of patients with diabetes: collation of data from multipractice audits of diabetes in primary care Fam Pract 999, 6, 54 5 Khunti K, Ganguli S: Who looks after people with diabetes: primary or secondary care? J R Soc Med, 93, 3 6 Varroud-Vial M, Charpentier G, Vaur L et al: Effects of clinical audit on the quality of care in patients with type diabetes: results of the DIABEST pilot study Diabetes Metab, 7, 666-674 7 Monnier L, Grimaldi A, Charbonnel B et al: Management of French patients with type diabetes mellitus in medical general practise: report of the Mediab observatory Diabetes Metab 4, 3, 35 Hanninen J, Keinanen-Kiukaanniemi S, Takala J: Population-based audit of non-insulin-dependent diabetic patients aged under 65 years in primary health care Scand J Prim Health Care, 99, 6, 7 9 Ciardullo AV, Daghio MM, Brunetti M et al: Audit of shared-care program for persons with diabetes: Baseline and 3 annual follow-ups Acta Diabetol 4, 4, 9 Parnes BL, Main DS, Dickinson LM et al: Clinical decison regarding HbAc results in primary care Diabetes Care, 4, 7, 3 Dalewitz J, Khan N, Hershey CO: Barriers to control of blood glucose in diabetes mellitus Am J Med Qual, 5, 6 Sieradzki J, Kasperska-Czyzyk T, Grzeszczak W i wsp: Wyniki ogólnopolskiego badania DINAMIC (II) Diabetol Prakt 3, 4, 3 3 Guidelines for Diabetes Care A desktop guide to type diabetes mellitus European Diabetes Policy Group 99-999 International Diabetes Federation (Europe), Brussels 999, Diabet Med 999, 6 4 Szurkowska M, Pyrzyk B, Nazim A i wsp: Ocena jakoœci leczenia chorych z cukrzyc¹ w populacji wielkomiejskiej i w populacji wiejskiej Diabetol Pol, 9, 3 5 Szymczyk I, Lukas W, Karczewski P i wsp: Ocena wyrównania metabolicznego pacjentów z cukrzyc¹ typu w warunkach praktyki lekarza rodzinnego (PRL) Prob Med Rodz,, 34 6 Kurda A, Duda M: Ocena jakoœci opieki nad chorymi na cukrzycê typu w warunkach Poradni Rodzinnej na terenach gmin rolniczych Probl Med Rodz 3, 5, 7 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê 5 Diabetologia Doœw i Klin 4,, supl E Grzeszczak W, Sieradzki J, Kasperska-Czy yk T i wsp: Badanie Dinamic : porównanie wyników w ró nych regionach Polski (III) Diabetol Prakt 3, 4, 9 Gudbjornstdottir S, Cederholm J, Nilsson P et al: The national diabetes register in Sweden Diabetes Care 3, 6, 7 Smith S, Bury G, O'Leary M et al: The North Dublin Diabetes Shared Care (DiSC) Project: a profile of current diabetes care in Ireland Ir Med J, 94, 4 Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 kwietnia 3 r w sprawie wykazu badañ diagnostycznych niezbêdnych przy udzielaniu œwiadczeñ zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej - DzU33767 Wandell PE, Gafvels C: Patients with type diabetes aged 35-64 years at four primary health care centers in Stockholm County, Sweden Prevalence and complications in relation to gender and socioeconomic status Diabetes Res Clin Pract 4, 63, 95-3 3 Putzer G, Roetzheim R, Ramirez AM et al: Compliance with recommendations for lipid management among patients with type diabetes in an academic family practice J Am Board Fam Pract 4, 7, 4 Garcia Vallejo G, Vicente Lozano V, Vegazo O et al Estuduio DIAPA: Control of blood pressure in diabetic patients in primary care setting, DIPA study Med Clin (Barc), 3, 4, 59 5 Schaars CF, Denig P, Kasje WN et al: Physician, organizational, and patient factors associated with suboptimal blood pressure management in type diabetic patients in primary care Diabetes Care, 4, 7, 3 6 Claudi T, Cooper JG, Daae C: Is treatment of diabetes too complicated for general practitioners? Tidsskr Nor Laegeforen,, 67-7 Przegl¹d Lekarski / 65 / 6 W Fabian i wsp