Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Informacje o Wnioskodawcy (n a leży wypełni ć wszys tki e pol a) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia......r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany dnia.... r. wydany przez... ważny do... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Ulica.. nr. Kod pocztowy - Miejscowość Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Ulica.. nr. Kod pocztowy - Miejscowość Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego...... e-mail (o ile dotyczy):...... DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu.....r. przez... ważny do...r. USTANOWIONY: Opiekun** prawny postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt..... Pełnomocnik** na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Nr sprawy: Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. 4553..2017 ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e-mail (o ile dotyczy):... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (68) 411-51-16 * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:..... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozl. przez organ udzielający pomocy (w zł)................................. Razem uzyskane dofinansowanie:
3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia/rodzaj usługi): 4. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres).. 5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: Termin rozpoczęcia:..... Przewidywany czas realizacji zadania:..... 6. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się (W uzasadnieniu należy opisać w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery w komunikowaniu się oraz podać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku. Uwaga! Podczas rozpatrywania wniosków bierze się pod uwagę powiązanie zasadności zakupu przedmiotu dofinansowania z rodzajem posiadanej niepełnosprawności)....... 7. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania.. % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a)...... % 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 95%)... % 5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie w złotych:....) 8. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA! dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE
9. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): 1. WNIOSKODAWCA: 2. 3. 4. 5. 6. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA) przeciętny miesięczny dochód X źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia rodzinne itp.) X RAZEM 10. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja, niżej podpisany/-a, pouczony/-a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 1 Kodeksu karnego, stosownie do art. 75 2 Kpa oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* na jednego członka rodziny, wynosi... zł (słownie: ) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) 11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych: (Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 2016 r. poz. 922) dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON oraz dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
12. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu 3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) Uwaga! *Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia! Dodatkowe informacje: 1) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 2) Maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 95% kosztów uznanych przez MOPS. Wnioskodawca musi posiadać środki finansowe na pokrycie wkładu własnego wymaganego zasadami zadania (co najmniej 5%). 3) Dane zawarte we wniosku i w załącznikach powinny być zgodne ze stanem faktycznym, o każdej zmianie dotyczącej danych, Wnioskodawca ma obowiązek bezzwłocznie poinformować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze. 4) Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się zostanie rozpatrzony po otrzymaniu limitu środków finansowych na 2017 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona Góra. Załączniki do wniosku: 1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu), 2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, 3. dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier, 4. zaświadczenie (ze szkoły/uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lat), 5. w zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: potwierdzające zatrudnienie lub potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej lub z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy jako osoby bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu, staż, 6. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt, 7. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba, 8. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł.
Załącznik nr 1 do wniosku o dof. likwidacji barier w komunikowaniu się... stempel zakładu opieki zdrowotnej data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) PESEL... 4) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w swobodnym porozumiewaniu się i/lub przekazywaniu informacji (właściwe zakreślić): TAK NIE 5) Pacjent jest osobą (właściwe zakreślić): z głębokim niedosłuchem niesłyszącą głuchoniemą laryngoktomowaną mającą problem z komunikacją werbalną z innego powodu (podać jakiego)..... niewidomą niedowidzącą nie dotyczy 6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za zasadny (czy umożliwi on lub znacznie ułatwi pacjentowi kontaktowanie się z otoczeniem?) uzasadnić.......... pieczątka i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie