Why should family doctors prescribe procognitive agents more frequently? Dlaczego lekarze rodzinni powinni częściej wypisywać leki prokognitywne? Jakub Paliga acetylcholinesterase memantyna Samodzielny Publiczny @ Starzenie się społeczeństwa sprawia, że mamy do czynienia, jako lekarze, z coraz liczniejszą grupą pacjentów w wieku podeszłym. Co za tym idzie, spotykamy coraz częściej pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych, od łagodnych zaburzeń aż do ciężkiego otępienia. Jedynie częściowo pogorszenie funkcji poznawczych można tłumaczyć fizjologicznym starzeniem się, w większości przypadków jest ono objawem choroby mózgu lub też ogólnoustrojowej. Rozróżnienie typu etiologicznego otępienia jest niezbędne dla wyboru adekwatnego postępowania niefarmakologicznego i zastosowania leków. Lekarze rodzinni, z racji specyfiki swojej pracy, mają najczęstszy kontakt z pacjentami w wieku podeszłym. Oni także zwykle decydują o podjęciu odpowiedniej diagnostyki i ewentualnym skierowaniu do specjalisty. Bardzo często też to właśnie lekarz rodzinny podejmuje decyzję o włączeniu leczenia, zwłaszcza jeśli dostępność konsultacji specjalisty jest utrudniona, niedołężność bądź brak współpracy uniemożliwiają pacjentowi opuszczenie miejsca zamieszkania. Ważne więc, by także lekarze rodzinni potrafili postawić diagnozę, dokonać ogólnego klinicznego różnicowania i zastosować leki zgodnie z współczesną wiedzą. Otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są takie wyższe funkcje korowe (funkcje poznawcze), jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena 1. Rozpoznanie otępienia może być postawione, jeśli spełnione są następujące warunki 2 : 1. Stwierdza się występowanie zarówno: a) zaburzeń pamięci (najwyraźniejsze w zakresie uczenia się nowych informacji), jak i b) zaburzeń innych funkcji poznawczych (osądu, myślenia, planowania, organizowania, ogólnego przetwarzania informacji), które uległy pogorszeniu w stosunku do wcześniejszego wyższego poziomu, w obu przypadkach w stopniu powodującym zaburzenia funkcjonowania w zakresie codziennego życia. Istnienie tych zaburzeń jest udokumentowane rzetelnym wywiadem od osób z najbliższego otoczenia chorego i, PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 35
w miarę możliwości, wynikami badania neuropsychologicznego lub ilościowymi metodami oceny procesów poznawczych. 2. Zachowana jest świadomość otoczenia, tj. brak przymglenia świadomości (definiowanego jako zmniejszona jasność rozpoznawania otoczenia z mniejszą zdolnością koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania uwagi) przynajmniej przez czas niezbędny dla stwierdzenia występowania zaburzeń funkcji poznawczych. W przypadku nawarstwienia się epizodów zaburzeń świadomości (delirium) rozpoznanie otępienia należy odroczyć. 3. Występuje spadek emocjonalnej kontroli nad motywacją albo zmiana zachowań społecznych, przejawiająca się co najmniej jednym z następujących objawów: a) chwiejność emocjonalna, b) drażliwość, c) apatia, d) prymitywizacja zachowań społecznych. 4. Objawy zaburzeń pamięci jak i innych funkcji poznawczych występują od co najmniej 6 miesięcy. Podstawowe dla rozpoznania otępienia są zaburzenia funkcji poznawczych, a więc pamięci, zdolności do planowego, zbornego działania, kojarzenia faktów, przewidywania konsekwencji. Jak można zauważyć, pojęcie otępienie obejmuje jednak znacznie szerszą gamę objawów niż tylko deficyt pamięci. Pogorszenie pamięci, zwłaszcza w początkowej fazie, bywa ignorowane, traktowane jako norma. Część zaś innych objawów, jak drażliwość czy prymitywne, nieadekwatne zachowanie, bywa traktowana jako przejawy złośliwości czy złej woli pacjenta, i zamiast poszukiwania diagnozy i leczenia skłania do prób przywołania do porządku. Statystycznie najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera (50 80%), otępienie naczyniopochodne (5 20%), otępienie z ciałkami Lewy ego (15 20%), otępienie czołowo- -skroniowe, otępienie w chorobie Parkinsona 3. Jak wynika z tej statystyki, zdecydowanie najczęściej mamy do czynienia z pierwotnie neurodegeneracyjnymi chorobami, o niejasnych przyczynach i tylko częściowo poznanej patogenezie. Stosunkowo nieliczną grupę (ok. 10%) stanowią otępienia o potencjalnie odwracalnych, znanych nam przyczynach, takich jak: hormonalna niedoczynność tarczycy, nadczynność nadnerczy, przewlekła hipoglikemia, przewlekła hiponatremia, niedobory witamin B 1, B 12, kwasu foliowego, niektóre choroby wątroby, niektóre choroby nerek, neuroinfekcje (neuroborelioza, gruźlica, grzybica, AIDS), procesy rozrostowe w OUN, urazy czaszkowo-mózgowe, przewlekłe zatrucia (tlenek węgla, mangan, rtęć, glin, bizmut), wodogłowie normotensyjne, przewlekłe używanie niektórych leków, np. benzodwuazepin, przewlekłe nadużywanie alkoholu. Po wykluczeniu tej grupy, gdy w części przypadków możliwe jest włączenie leczenia przyczynowego i odwrócenie zmian otępiennych, pozostaje grupa schorzeń o nieznanych lub nieodwracalnych przyczynach. Pozostaje wtedy jedynie możliwość podjęcia najlepszego leczenia objawowego. Pierwszym krokiem jest odpowiedź na pytanie, czy otępienie spowodowane jest chorobą neurodegeneracyjną mózgu, czy też naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu. Różnicowanie takie jest możliwe na podstawie wywiadu (przebyte incydenty mózgowe, choroba nadciśnieniowa, miażdżyca naczyń o innej lokalizacji) i badań obrazowych OUN. Głównymi wyznacznikami klinicznymi otępienia naczyniopochodnego są: względnie niewielki, w porównaniu z ch. Alzheimera, deficyt pamięci 4, pojawianie się we wczesnych stadiach otępienia przede wszystkim deficytu uwagi, przetwarzania informacji oraz dysfunkcji czynności wykonawczych zaburzenia planowania, dezorganizacji toku myślenia, uwagi, zaburzenia przerzutności uwagi, radzenia sobie w sytuacjach nowych, zaburzenia zachowania, nastroju (chwiejność emocjonalna, depresja) czy apatii. Biorąc jednak pod uwagę badania pośmiertne, czysta patologia naczyniowa jest stosunkowo rzadka i dotyczy jedynie 5 15% pacjentów 5, zdecydowanie rzadsza niżby to wynikało z oceny klinicznej i czasowego związku między wystąpieniem otępienia a incydentami mózgowymi. Podobne są konkluzje nowszych badań 6. Z dużym prawdopodobieństwem, nawet w przypadku potwierdzonych w neuroobrazowaniu zmian naczyniowych i charakterystycznych cech obrazu klinicznego, można więc przyjąć, że swój udział w powstaniu otępienia mają procesy neurodegeneracyjne. Są one, być może, uruchamiane przez uszkodzenie naczyniowe lub mamy do czynienia z przypadkową koincydencją wynikającą z faktu, że częstość zarówno incydentów naczyniowych, jak i chorób neurodegeneracyjnych rośnie wraz z wiekiem. Poszczególne typy otępień neurodegeneracyjnych z całą pewnością można zróżnicować dopiero w pośmiertnym lub biopsyjnym badaniu histopatologicznym. Różnicowanie kliniczne jest znacznie trudniejsze i diagnoza zawsze jest jedynie diagnozą prawdopodobną. Jednak z uwagi na 36 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,
istotne różnice dotyczące odpowiedzi na leczenie i wrażliwości na objawy uboczne próba rozróżnienia najczęstszych postaci klinicznych jest niezbędna, by wdrożyć właściwe postępowanie. Biorąc pod uwagę statystykę, zawsze najbardziej prawdopodobna jest diagnoza choroby Alzheimera. Kryteria prawdopodobnego, klinicznego jej rozpoznania (wg NINCDS- -ADRDA 7 ) to: otępienie ocenione na podstawie badania klinicznego, udokumentowane w takich skalach, jak np. Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (MMSE) lub Skala Demencji Blesseda oraz potwierdzone w badaniu neuropsychologicznym deficyty w zakresie co najmniej dwóch funkcji poznawczych, postępujący charakter zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych, nieobecność zaburzeń świadomości, początek zachorowania pomiędzy 40. a 90. rokiem życia, najczęściej powyżej 65. roku, nieobecność chorób ogólnoustrojowych i innych chorób mózgu. Rozpoznanie prawdopodobnej choroby Alzheimera jest dodatkowo potwierdzone przez: postępujące zaburzenia wyższych czynności nerwowych: afazja, apraksja i agnozja, zaburzenie aktywności życia codziennego i zmiana wzorców zachowania, występowanie podobnych zaburzeń w rodzinie, szczególnie jeśli były potwierdzone badaniem neuropatologicznym, badania dodatkowe prawidłowy wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego zapis EEG prawidłowy lub zmiany nieswoiste, np. pojawianie się czynności wolnej zanik mózgu w tomografii komputerowej z progresją zmian udokumentowaną w kolejnych badaniach. Objawami czyniącymi rozpoznanie choroby Alzheimera mało prawdopodobnym są: nagły udarowy początek, ogniskowe objawy neurologiczne, takie jak: niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, ubytki w polu widzenia i zaburzenia koordynacji występujące we wczesnym stadium choroby, napady padaczkowe lub zaburzenia chodu na początku lub we wczesnym okresie choroby. Obraz kliniczny zwykle przybiera postać powoli postępujących zaburzeń pamięci, które przy braku innych objawów długo mogą pozostawać niezauważone. Obraz kliniczny otępienia z ciałkami Lewy ego jest znacznie bardziej burzliwy, gdyż obok zaburzeń poznawczych występują postępujące, inwalidyzujące zaburzenia psychiczne (zespoły psychotyczne i zaburzenia zachowania) i objawy parkinsonizmu. Zaburzenia pamięci nie zawsze są obecne we wczesnej fazie procesu chorobowego, pojawiają się na późniejszych etapach i dopiero po pewnym czasie rozwijają się w pełny zespół otępienny. Zwykle pierwszymi zwiastunami choroby są drażliwość i chwiejność emocjonalna, narastają zachowania agresywne, później pojawia się apatia. Stan psychiczny, w tym funkcje poznawcze falują, są zmienne w czasie, nawet w ciągu jednego dnia. Częścią obrazu klinicznego są też halucynacje wzrokowe, mają one charakter całych obrazów i scen, często przeżywane z lękiem lub agresją. Po ich ustąpieniu pacjenci bywają krytyczni do ich treści. Obecności objawów psychotycznych towarzyszy nadwrażliwość na wystąpienie poneuroleptycznych objawów pozapiramidowych. Prawie u wszystkich pacjentów występują również objawy zespołu parkinsonowskiego, choć w przeciwieństwie do otępienia w chorobie Parkinsona nie występują one przed pojawieniem się zaburzeń poznawczych. Charakterystyczne są zaburzenia układu autonomicznego z ortostatycznymi spadkami ciśnienia, omdleniami, nietrzymaniem moczu. W otępieniu czołowo-skroniowym pierwsze objawy związane są zazwyczaj ze zmianami osobowości, nastroju, napędu i zaburzeniami zachowania. Mogą one polegać na odhamowaniu, nadmiernym pobudzeniu słownym, ruchowym i seksualnym, wybuchach złości lub braku napędu z apatią i pasywnością. Częste są zachowania stereotypowe, perseweracyjne i kompulsyjne. Wczesnym objawem są też zaburzenia językowe w postaci zaburzeń ekspresji mowy lub trudności z nazywaniem i rozumieniem słowa. O otępieniu w przebiegu choroby Parkinsona możemy mówić, jeśli objawy otępienia rozwijają się u pacjenta z uprzednio zdiagnozowaną (co najmniej 12 miesięcy) chorobą Parkinsona. W obrazie klinicznym dominują zaburzenia uwagi, przypominania, koordynacji ruchowej, zaburzenia fluencji słownej. Pojawia się także apatia, abulia, spowolnienie procesów myślowych. Charakterystyczne dla choroby Alzheimera afazja, apraksja, agnozja są rzadkie lub nie występują. Oprócz zaburzeń poznawczych pojawiają się często: depresja, zaburzenia snu, pobudzenie, agresja, lęk, omamy oraz urojenia. Objawy psychotyczne mogą być, w tym wypadku, zarówno wynikiem samego procesu chorobowego, jak i powikłaniem leczenia p/parkinsonowskiego (z uwagi na nadmiar egzogennej dopaminy). Postępowanie z pacjentem, u którego rozpoznano zaburzenia poznawcze typowe dla otępienia, obejmuje diagnostykę (by wykluczyć odwracalne przyczyny), różnicowanie poszczególnych zespołów objawowych i propozycję leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego. Konieczna także jest edukacja opiekunów i pomoc w organizacji opieki. Ideałem byłoby leczenie przyczynowe, tylko takie postępowanie daje nadzieję na wyleczenie lub przynajmniej zatrzy- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 37
manie postępu zmian patologicznych. W przypadku zespołu objawów, jakim jest otępienie, takie leczenie właściwie nie jest możliwe. W przypadku stwierdzenia otępienia naczyniopochodnego możliwe jest leczenie mające na celu zapobieganie kolejnym incydentom mózgowym, a tym samym pogłębianiu zmian poznawczych. Podstawową rolę odgrywa prawidłowe leczenie chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie, cukrzyca czy hyperlipidemia 8. Nie jest może właściwe leczenie przyczynowe, ale przynajmniej ukierunkowane na schorzenia, które przyczyniają się do uszkodzenia naczyń mózgowych. Najczęściej wymienianymi lekami są w tym przypadku kwas acetylosalicylowy, statyny, nimodypina 5, mają one zapobiegać pogłębianiu się zaburzeń poznawczych i zwłaszcza w przypadku nimodypiny korzystnie wpływać na, inne niż poznawcze, objawy psychopatologiczne. Wyższość w stosunku do placebo wykazano w przypadku preparatów Ginko biloba, które mają być skuteczne w przypadku zarówno ch. Alzheimera, otępienia naczyniopochodnego, jak i postaci mieszanych 9. W przypadku pozostałych, neurodegeneracyjnych, typów otępienia nie dysponujemy ani leczeniem przyczynowym, ani też wpływającym na czynniki ryzyka. W przypadku choroby Alzheimera trwają szeroko zakrojone badania nad lekami wpływającymi na przebieg wczesnych etapów patogenezy zaburzenia: anty-β-amyloidami, antyoksydantami, lekami skierowanymi przeciwko białku Tau 10,11. W chwili obecnej jednak podstawowa rola w leczeniu otępienia, niezależnie od jego przyczyny, przypada lekom prokognitywnym. Ponieważ zaburzenia funkcji poznawczych są w znacznej części przyczyną kolejnych zaburzeń i zmian zachowania, ich leczenie daje szansę na poprawę bardziej ogólną niż tylko polepszenie pamięci. Poprawa pamięci i kojarzenia, przejawiająca się np. w ponownym rozpoznawaniu domowników, zdecydowanie łagodzi częstość zachowań agresywnych, poprawia współpracę przy zabiegach opiekuńczych itp. Praktyczne zastosowanie w naszych warunkach mają leki o dwu różnych mechanizmach: inhibitory esterazy acetylocholiny (riwastygmina, donepezil, galantamina) i antagonista NMDA (memantyna). W otępieniu, niezależnie od jego przyczyny, dochodzi do zaburzenia różnych układów neuroprzekaźnikowych, ale zaburzenia poznawcze wydają się wynikać z deficytu przewodnictwa w układzie cholinergicznym (zaburzenia dopaminowe odpowiedzialne za objawy psychotyczne, zaburzenia przekaźnictwa serotoninergicznego za zmiany nastroju, dysforię, utratę kontroli impulsów). Inhibitory acetylocholinesterazy kojarzone są zazwyczaj jako leki przeznaczone do leczenia objawów choroby Alzhei- mera. Objawowe leczenie choroby Alzheimera jest nadal podstawowym wskazaniem do ich stosowania i jedynym, w którym pacjent może liczyć na ich refundację. Mechanizm działania polega na zwiększeniu przewodnictwa w układzie cholinergicznym, w konsekwencji dochodzi do poprawy funkcji poznawczych, zależnych od funkcjonowania tego układu. Badania nad otępieniem z ciałkami Lewy ego sugerują, że up-regulacja postsynaptycznych receptorów muskarynowych, związana z deficytem acetylocholiny, może być źródłem halucynacji i urojeń w jej przebiegu. Tym samym, poprawa przewodnictwa cholinergicznego teoretycznie może nie tylko poprawiać funkcje poznawcze, ale i usuwać objawy psychotyczne (i inne zmiany w zachowaniu) w otępieniu 12. Leki z tej grupy są skuteczne w leczeniu otępienia w przebiegu choroby Alzheimera 3,10,13,14, w otępieniu z ciałkami Lewy ego 12,15, otępieniu w chorobie Parkinsona (w tym wypadku skuteczniejsza ma być riwastygmina) 15 i otępieniu naczyniopochodnym 4,5,13. W tym ostatnim przypadku najbardziej udokumentowane jest działanie donepezilu 4. Inhibitory cholinesterazy w czystych przypadkach otępienia czołowo-skroniowego są prawdopodobnie mniej skuteczne niż w chorobie Alzheimera, choć część doniesień mówi o zmniejszeniu zaburzeń zachowania pod ich wpływem 16. Leki z tej grupy są bezpieczne, objawami ubocznymi przez nie wywoływanymi są przede wszystkim nudności, wymioty, biegunka, rzadziej jadłowstręt. By je złagodzić, leczenie zaczyna się od mniejszych dawek (w przypadku donepezilu jest to 5 mg raz na dobę, w przypadku riwastygminy dawka 1,5 mg 2 razy dziennie, galantaminy 5 mg 2 razy na dobę). Pełne dawki terapeutyczne wprowadza się zwykle od 4 tygodnia leczenia i wynoszą one 10 mg/d dla donepezilu, 6 12 mg/d riwastygminy, 20 mg/d galantaminy. Jedynie donepezil można stosować w jednej dawce dobowej, pozostałe dwa w dwóch dawkach. Wygodną w użyciu formą może być postać transdermalna riwastygminy stosowana raz na dobę. Ocena efektywności leczenia powinna być dokonana po co najmniej 2 3 miesiącach ich stosowania. Antagonista NMDA, memantyna, przywraca fizjologiczne działania receptora NMDA, hamuje nadmierną stymulację neuronów glutaminergicznych i chroni je tym samym przed uszkodzeniem 17,18. Znajduje ona zastosowanie w leczeniu otępienia w chorobie Alzheimera 3,10,13,14, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z inhibitorami cholinesterazy. Wykazuje przy tym skuteczność także w głębszych postaciach otępienia, w których efekty działania inhibitorów AChE są mniej wyraźne. Udowodnioną skuteczność ma także w otępieniu naczyniowym 4,5. W pozostałych postaciach otępienia jak dotąd nie znalazła zastosowania. Jest to lek dobrze tolerowany, najczęstszymi objawami ubocznymi są 38 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,
bóle głowy, czasami także zaburzenia świadomości. Dawka początkowa tego leku to 5 mg dwa razy dziennie, pełna to 20 mg/d w dwóch dawkach. Z uwagi na cenę jest to lek rzadziej używany, choć ze względu na odmienny mechanizm działania może być on skuteczny także u pacjentów, u których inhibitory AChE okazały się nieskuteczne, lub u tych z głębszym otępieniem. Poza lekami prokognitywnymi zastosowanie w leczeniu otępień, a zwłaszcza towarzyszących im zaburzeń zachowania, snu i zaburzeń psychotycznych, znajduje wiele innych leków. W każdej z postaci otępienia istnieją także pewne specyficzne różnice dotyczące zalecanych leków. Środkami, których stosowanie opóźnia utratę samodzielności i progresję zmian otępiennych w chorobie Alzheimera, są witamina E i selegilina 19. Lekami rekomendowanymi w przypadkach otępienia czołowo-skroniowego są leki o działaniu serotoninergicznym. Najlepiej przebadanym lekiem jest trazodon, inną opcją są leki z grupy SSRI. Leki z grupy SSRI mają także zastosowanie w leczeniu pobudzenia w przebiegu otępienia, zwłaszcza citalopram 19,20. W przypadku wystąpienia u pacjenta z otępieniem objawów psychozy: halucynacji i urojeń, zalecane są neuroleptyki. Najbardziej udokumentowana jest skuteczność haloperidolu i atypowych neuroleptyków: risperidonu, olanazapiny i kwetiapiny. Wszystkie one zalecane są w niskich dawkach, a w przypadku otępienia w chorobie z ciałkami Lewy ego i chorobie Parkinsona stosuje się głównie atypowe: kwetiapinę i olanzapinę 19,20. Wszystkie neuroleptyki zwiększają śmiertelność i częstość incydentów naczyniowych, w związku z tym powinny być stosowane przez maksymalnie krótki okres. W leczeniu standardowego powikłania psychotycznego, jakim jest majaczenie w przebiegu otępienia, zaleca się stosowanie neuroleptyku jedynie przez okres około tygodnia po opanowaniu objawów. Nie są zalecane leki o silnym działaniu cholinolitycznym, takie jak perazyna, promazyna czy chlorprotyksen, gdyż pogarszają i tak już upośledzone funkcje poznawcze. Są one przeciwwskazane również ze względu na ich istotny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Lekami, które znajdują czasami zastosowanie w opanowywaniu pobudzenia i labilności emocjonalnej towarzyszącej otępieniu, są leki przeciwdrgawkowe; używane są karbamazepina i walproiniany, jednak ich efektywność ograniczona jest działaniami ubocznymi i niewiele jest szerszych badań potwierdzających ich skuteczność 19. Benzodiazepiny mogą być używane jedynie sporadycznie, w ostrym pobudzeniu, gdyż pogarszają funkcje poznawcze i istotnie zwiększają ryzyko upadków, częste są także reakcje paradoksalnego pobudzenia po tej grupie leków. Podsumowanie W codziennej praktyce zarówno lekarze rodzinni, jak i innych specjalności często spotykają się z pacjentami w wieku podeszłym. U znacznej części z nich zauważalne są objawy otępienne w postaci pogorszenia funkcji poznawczych. Rzadko jednak one same są powodem zgłoszenia się po poradę, znacznie częściej niepokój budzą towarzyszące otępieniu zaburzenia zachowania, emocji, zaburzenia snu i objawy majaczenia. Jeśli pogorszeniu pamięci, zubożeniu myślenia i innych funkcji poznawczych nie towarzyszą inne, bardziej dokuczliwe dla otoczenia objawy, są one brane za element normalnego starzenia. Nawet przez lekarzy określane są terminem demencja starcza, który sugeruje, że to właśnie wiek jest przyczyną otępienia, lub bez głębszej refleksji uznawane za skutek zmian miażdżycowych ( miażdżyca uogólniona ). Takie podejście sprawia, że pacjenci zbyt rzadko są właściwie diagnozowani i leczeni. W leczeniu otępień zbyt rzadko są używane leki prokognitywne, o udowodnionej skuteczności, a zbyt często nadal stosuje się leki nootropowe (np. piracetam), których efekty są co najmniej dyskusyjne. Także w leczeniu towarzyszących otępieniu zaburzeń zachowania i emocji stosowane są, chyba jedynie siłą tradycji, głównie słabe neuroleptyki (promazyna, pernazyna) pogarszające funkcje poznawcze, często także benzodiazepiny dające paradoksalne objawy i osłabienie siły mięśniowej. Zastosowanie donepezilu, riwastygminy, galantaminy czy memantyny w takich przypadkach, poza poprawą pamięci i myślenia, przynosi także normalizację zachowania, uspokojenie, poprawę snu. Oczywiście, leki te nie powstrzymują progresji zmian patomorfologicznych, ale przynajmniej na jakiś czas dają ulgę choremu, jego opiekunom, przedłużają samodzielność, a tym samym zmniejszają ogólne koszty leczenia i opieki. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 39
40 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,