Krosno Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH ZLECENIOBIORCA Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, 38-400 Krosno tel.: 13 43 259 23 ZLECENIODAWCA Imię, nazwisko / Nazwa Adres Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno NIP / REGON 1 Telefon Reprezentowany przez: 111-11-11-111 (13) 43 111111 żywności Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych pasz krwi/surowicy zwierząt ryb hodowlanych próbek pochodzących ze środowiska produkcji żywności pszczół i miodu materiału biologicznego pochodzącego od zwierząt w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań Forma płatności: Gotówka paragon Gotówka faktura VAT Faktura VAT przelew 14dni Płatnik proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON 1 Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu Upoważniam dostarczającego próbki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie, związanych z przyjmowaniem próbek do badania. 1 Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej Podpis i pieczątka płatnika oraz w zależności od rodzaju płatnika strona 1/2
Sprawozdanie z badań proszę wystawić na: Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań: 1) Pocztą Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno Fax numer 2) Pocztą Odbiorę osobiście Fax numer Odbiorę osobiście 1. Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. 2. Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy. 3. Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania. 4. Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator. 5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy. 6. Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika. 7. Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia. 8. Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni po zakończeniu badania. 9. Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami. 10. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym. 11. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 12. W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe. 13. Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych. 14. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Oszacowanie niepewności w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać podane z niepewnością Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona: Podpis i pieczątka Zleceniodawcy Termin realizacji zlecenia: Data i godzina dostarczenia próbek do Laboratorium: Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy Przegląd zlecenia uwagi: strona 2/2
załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych krew/surowica zwierząt - koniowate KREW/SUROWICA ZWIERZĄT KONIOWATE Dane dotyczące próbek: gatunek zwierzęcia koń osioł inny, wpisz jaki nazwa zwierzęcia Basia numer identyfikacyjny zwierzęcia P O L 2 5 5 0 0 3 7 9 0 0 1 2 płeć: Klacz rasa: Kuc szetlncki data urodzenia: 02.02.2011 data pobrania krwi: Dane hodowcy: Imię i nazwisko: Województwo: Adres: Ulica: imię i nazwisko pobierającego, podpis Lecznica: Lek. wet Janina Kowalska Lecznica ZWIERZAK Podkarpackie Powiat: Krosno Gmina: Krosno Ulica Powstańców Warszawskich domu: 11 lokalu: Miejscowość: Krosno Kod pocztowy: 38-400 Poczta: Krosno 2 22 Data i podpis właściciela zwierzęcia: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 Obecność specyficznych przeciwciał dla Pseudomonas mallei odczynem wiązania 1 dopełniacza (OWD) w diagnostyce nosacizny koni; metoda jakościowa. PB-26 edycja 2 z dnia 22.09.2009 r. 2 3 Obecność specyficznych przeciwciał dla Trypanosoma equiperdum odczynem wiązania dopełniacza (OWD) w diagnostyce zarazy stadniczej koni; metoda jakościowa. PB-27 edycja 2 z dnia 22.09.2009 r. Obecność specyficznych przeciwciał dla wirusa niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) testem immunodyfuzji w żelu agarowym (AGID); metoda jakościowa. PB-22 edycja 2 z dnia 22.09.2009 r. Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2
załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych krew/surowica zwierząt - koniowate Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: opakowanie uszkodzone stan dostarczenia opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2
załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych krew/surowica zwierząt bydło, owce, kozy Dane dotyczące próbek: gatunek zwierzęcia: KREW/SUROWICA ZWIERZĄT BYDŁO, OWCE, KOZY bydło owca koza numer identyfikacyjny zwierzęcia - nr kolczyka P L 9 9 9 0 0 3 7 9 0 0 1 2 płeć: Krowa wiek: 2 lata ciąża: tak nie data pobrania krwi: 25 lipiec 2011 imię i nazwisko pobierającego, podpis Lecznica: Lek. wet Janina Kowalska Lecznica ANIMALS Dane hodowcy Imię i nazwisko: Województwo: Podkarpackie Powiat: Krosno Gmina: Krosno Adres: Ulica: Ulica Powstańców Warszawskich domu: 11 lokalu: Miejscowość: Krosno Kod pocztowy: 38-400 Poczta: Krosno 2 Identyfikator gospodarstwa P L 100000000262626 22 Data i podpis właściciela zwierzęcia: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 1 2 3 4 5 6 Obecność specyficznych przeciwciał dla wirusa enzootycznej białaczki bydła (BLV) testem ELISA; metoda jakościowa. PB-12 edycja 2 z dnia 09.09.2009 r. Obecność przeciwciał anty-brucella abortus w surowicy zwierząt metodą odczynu kwaśnej aglutynacji płytowej OKAP; metoda jakościowa. PB-19 edycja 2 z dnia 09.09.2009 r. Obecność specyficznych przeciwciał dla drobnoustrojów Brucella spp. odczynem wiązania dopełniacza (OWD); metoda jakościowa. PB-20 edycja 2 z dnia 15.09.2009 r. Obecność specyficznych przeciwciał dla drobnoustrojów Brucella spp. odczynem aglutynacji probówkowej (OA); metoda jakościowa. PB-21 edycja 2 z dnia 15.09.2009 r. Obecność specyficznych przeciwciał dla wirusa zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy (IBR/IPV) metodą ELISA; metoda jakościowa. PB-25 edycja 3 z dnia 29.09.2010 r. Obecność specyficznych przeciwciał dla Coxiella burnetii odczynem wiązania dopełniacza (OWD); metoda jakościowa. PB-38 edycja 1 z dnia 06.09.2010 BYDŁO Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2
załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych krew/surowica zwierząt bydło, owce, kozy Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: opakowanie uszkodzone stan dostarczenia opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2
załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych krew/surowica zwierząt - świnie Dane dotyczące próbek: KREW/SUROWICA ZWIERZĄT ŚWINIE numer identyfikacyjny zwierzęcia: 5 5 5 2 6 9 6 6 0 0 1 1 samiec płeć: wiek: 1 rok maść: biała waga: 80 samica kg data pobrania krwi: imię i nazwisko pobierającego, podpis Lecznica: Lek. wet Janina Kowalska Lecznica ANIMALS Dane hodowcy Imię i nazwisko: Województwo: Podkarpackie Powiat: Krosno Gmina: Krosno Adres: Ulica: Ulica Powstańców Warszawskich domu: 11 lokalu: Miejscowość: Krosno Kod pocztowy: 38-400 Poczta: Krosno 2 Identyfikator gospodarstwa P L 100000000262626 22 Data i podpis właściciela zwierzęcia: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 Obecność specyficznych przeciwciał dla glikoproteiny ge wirusa choroby Aujeszkyego 1 świń testem ELISA; metoda jakościowa. PB-28 edycja 2 z dnia 29.09.2009 r. 2 Obecność przeciwciał anty-brucella abortus w surowicy zwierząt metodą odczynu kwaśnej aglutynacji płytowej OKAP; metoda jakościowa. PB-19 edycja 2 z dnia 09.09.2009 r. 3 Obecność specyficznych przeciwciał dla drobnoustrojów Brucella spp. odczynem wiązania dopełniacza (OWD); metoda jakościowa. PB-20 edycja 2 z dnia 15.09.2009 r. Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2
załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych krew/surowica zwierząt - świnie Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: opakowanie uszkodzone stan dostarczenia opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2