UMOWA NR zwanym w dalszej części umowy ZLECENIODAWCĄ.

Transkrypt

1 UMOWA NR... zawarta w dniu. r. w Gdańsku pomiędzy: Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Smoluchowskiego 18, Gdańsk, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym w Gdańsku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Nr , zwanym w dalszej części niniejszej umowy ZLECENIOBIORCĄ reprezentowanym przez: Dyrektora Ewę Bonk - Woźniakiewicz a.. zwanym w dalszej części umowy ZLECENIODAWCĄ. reprezentowanym przez: o następującej treści : 1 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się zapewnić świadczenia zdrowotne pracownikom Zleceniodawcy, u których doszło do ekspozycji na materiał zakaźny, zgodnie z opisem zawartym w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2. W skład przedmiotu zlecenia wchodzą badania diagnostyczno laboratoryjne w poszczególnych Pakietach wymienione w załączniku Nr 1 oraz podanie leku, surowicy lub szczepionki, o ile lekarz Zleceniobiorcy uzna to za konieczne. 3. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, wykonywane będą od poniedziałku do piątku w godz. 8:00 14:00, po telefonicznym umówieniu terminu i godzin wizyt (tel wewn. 209), z zastrzeżeniem ustępu Świadczenia określone w 1 ust.1 wykonywane będą w siedzibie Zleceniobiorcy - Poradni Retrowirusowej przez lekarza Poradni. Po godzinie świadczenia będą wykonywane przez lekarza dyżurnego Kliniki Chorób Zakaźnych (tel wewn. 270). 5. Przy pierwszej wizycie pacjent kierowany przez Zleceniodawcę musi się zgłosić z wypełnionym pisemnym skierowaniem Zleceniodawcy, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej umowy. 6. Organizacja zakupu leków związanych ze świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w ust. 1 niniejszej umowy, w tym leków antyretrowirusowych, szczepionek przeciwko WZW typu B i immunoglobin anty-hbs oraz ich podanie leży po stronie Zleceniobiorcy, natomiast koszty zakupu leków, szczepionek lub surowic wraz z opłatą za podanie obciążają Zleceniodawcę Podstawę zapłaty należności stanowi faktura wystawiona przez Zleceniobiorcę po udzieleniu świadczenia, w tym podania leku, wraz z wykazem osób objętych badaniem i leczeniem. 2. Zleceniodawca będzie regulował należność Zleceniobiorcy w terminie 30 dni, licząc od dnia wystawienia faktury, przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy: BRE S.A. o / Gdańsk Po upływie terminu płatności Zleceniobiorca ma prawo do naliczania odsetek ustawowych. 4. Zleceniobiorca jest uprawniony do żądania otrzymania od Zleceniodawcy zaliczki na zakup leków, szczepionek lub surowic, o ile ich zakup okaże się konieczny dla dalszego leczenia pracownika Zleceniodawcy, a Zleceniobiorca jest obowiązany do przelania wskazanej kwoty na konto Zleceniobiorcy w ciągu 3 dni od otrzymania takiego żądania. Rozliczenie zaliczki następować będzie niezwłocznie po zakupie danej partii produktów leczniczych i otrzymania przez Zleceniobiorcę faktur od ich dostawców, w oparciu o odrębną fakturę Zleceniobiorcy obejmującą opłatę za podanie oraz koszt produktu leczniczego Za wykonane usługi wymienione w 1 Zleceniodawca będzie płacił Zleceniobiorcy według cen określonych w załączniku Nr 1 stanowiącym integralną część umowy, z zastrzeżeniem zapisów 1 ust. 6 niniejszej umowy. 2. Wartość niniejszej umowy nie przekracza kwoty EURO liczonej według przepisów o zamówieniach publicznych. W razie przekroczenia wartości zrealizowanych usług powyżej tej kwoty, umowa wygasa.(dotyczy jednostek finansów publicznych) 1

2 3. W razie zaistnienia sytuacji podwyższenia cen usług Podwykonawców lub materiałów i produktów służących do wykonywania niniejszej umowy, Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do zmiany cen raz w każdym roku kalendarzowym trwania umowy roku. 4. Zleceniobiorca poinformuje Zleceniodawcę na piśmie o każdorazowej zmianie cen wraz z uzasadnieniem, bez konieczności zmiany niniejszej umowy. W razie braku akceptacji nowych stawek, Zleceniobiorca może rozwiązać umowę za dwutygodniowym okresem wypowiedzenia z zachowaniem formy pisemnej. 4 Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania zleconych świadczeń z zawodową starannością i zgodnie z obowiązującymi przepisami. 5 Pomieszczenia, w których Zleceniobiorca będzie udzielał świadczeń oraz ich wyposażenie w aparaturę medyczną są zgodne z wymaganiami dopuszczonymi rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 213, poz ze zm.) Zleceniobiorca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje poddać się kontroli przeprowadzonej przez Zleceniodawcę w zakresie prawidłowej realizacji umowy. 7 Zleceniobiorca zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w zakresie przedmiotu umowy Zleceniodawca oświadcza, że w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych jest administratorem danych osobowych pacjentów pracowników Zleceniodawcy. 2. Zleceniodawca w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszej umowy powierza Zleceniobiorcy przetwarzanie danych osobowych pacjentów pracowników Zleceniodawcy. 3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zachowania tajemnicy wszelkich informacji i danych pozyskanych w związku z niniejszą umową. 4. Zleceniobiorca może przetwarzać dane osobowe, wyłącznie w zakresie i celu przewidzianym w niniejszej umowie oraz zobowiązuje się do spełnienia warunków, o których mowa w art. 31 ust. 3 ustawy o ochronie danych osobowych Umowa obowiązuje od dnia.. r. do r. 2. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie za porozumieniem stron. 3. Umowa może być rozwiązana z ważnych powodów przez każdą ze stron, w tym w razie nieprzekazywania przez Zleceniodawcę kwot zaliczek na zakup produktów leczniczych, o których mowa w 2 ust.4 niniejszej umowy, z jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia z zachowaniem formy pisemnej, z zastrzeżeniem 3 ust. 4 niniejszej umowy. 10 Wszelkie zmiany w treści niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 11 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2007, Nr 14 poz. 89 ze zm.) i ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570). 12 Ewentualne spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą w drodze negocjacji, a w przypadku niemożności osiągnięcia porozumienia, sprawy sporne będą rozstrzygane na drodze sądowej przez sąd właściwy rzeczowo w Gdańsku. 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA Załączniki: 1. Załącznik przedmiotowo-cenowy 2

3 2. Formularz skierowania Załącznik nr 1 do umowy z dnia...r. Ekspozycja zawodowa na wirusy przenoszone drogą krwi (HIV, HBV, HCV) PAKIET 1 Wizyta po ekspozycji nieistotnej (dotyczy wszystkich wirusów HIV, HBV, HCV) + poradnictwo przed testem HIV 2. TEST Anty HIV 3. Anty - HCV 4. HBsAg Cena: 130,00 zł I. Ekspozycja zawodowa na wirusy HIV PAKIET 2 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu, bez kwalifikacji do leczenia źródło HIV (-) 3. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 150,00 zł zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. I po 6 tygodniach 2. Anty HIV II po 3 miesiącach 2. Anty- HIV V po 6 miesiącach 2. Anty HIV PAKIET 3 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu źródło HIV (+) lub nieznane osoba zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego + poradnictwo przed testem HIV 3. Morfologia 5. ALAT 6. Badanie źródła ekspozycji* 3

4 7. Podanie leków. 8. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży Cena: 150,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I po 2 tygodniach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) II po 6 tygodniach 5. Anty - HIV Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) V po 3 miesiącach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA V po 6 miesiącach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne, oraz koszty produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych niezależnie od kosztów produktów leczniczych - pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł. II. Ekspozycja zawodowa na wirusy HBV i HIV PAKIET 4 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba szczepiona p/hbv bez kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego Osoba szczepiona przeciw wzw t. B wizyta poekspozycyjna 5. Anty - HCV 6. Anty - HIV 7. Poziom przeciwciała anty HBs ilościowo 8. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 200,00 zł 4

5 zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu (źródło HIV -) pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 6 tygodniach 2. Anty HIV II Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 12 tygodniach * badania wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane Cena: 120,00 zł V Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 24 tygodniach Cena: 120,00 zł PAKIET 5 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba nieszczepiona bez kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego Osoba nieszczepiona przeciw wzw t. B lub szczepiona nieskutecznie wizyta poekspozycyjna 5. Anty - HCV 6. Anty - HIV 7. HBs Ag 8. Podanie szczepionki 9. Podanie surowicy Anty - HBs 10. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu (źródło HIV -) pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 4 tygodniach 2. Podanie szczepionki Cena: 90,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) II 5

6 Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 6 tygodniach 2. Anty HIV V Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 12 tygodniach * badania wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane Cena: 120,00 zł WIZYTA V Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 24 tygodniach 4. Podanie szczepionki Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA VI Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu pacjent bez kwalifikacji do leczenia wizyta po 28 tygodniach 2. Poziom przeciwciała anty HBs ilościowo PAKIET 6 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba nieszczepiona zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego + poradnictwo przed testem HIV 3. Morfologia 5. ALAT 6. HBsAg 7. Anty - HCV 8. Podanie surowicy 9. Badanie źródła ekspozycji* 10. Podanie leków. 11. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I po 2 tygodniach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) 6

7 II wizyta po 4 tygodniach 2. Podanie szczepionki Cena: 90,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) V po 6 tygodniach 5. Anty - HIV Cena: 130,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA V po 3 miesiącach 2. Anty HIV (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA VI po 6 miesiącach 3. Porada lekarska 4. Anty - HIV 5. Podanie szczepionki 6. Anty - HCV* Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA VII po 7 miesiącach 2. Poziom przeciwciała anty HBs-ilościowo (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne, oraz koszty produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych niezależnie od kosztów produktów leczniczych - pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł. PAKIET 7 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu osoba szczepiona zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego + poradnictwo przed testem HIV 3. Morfologia 5. Anty - HCV 6. ALAT 7. Poziom przeciwciał Anty-HBs ilościowo 8. Badanie źródła ekspozycji* 9. Podanie leków. 10. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I po 2 tygodniach 7

8 (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) II po 6 tygodniach 5. Anty - HIV 6. Anty - HCV* Cena: 130,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) V po 3 miesiącach (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) WIZYTA V po 6 miesiącach Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku) Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne oraz koszty produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych niezależnie od kosztów produktów leczniczych - pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł. III. Ekspozycja zawodowa na wirusy HCV PAKIET 8 Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu wirus HCV wizyta poekspozycyjna 5. Anty - HCV 6. Anty - HIV 7. Hbs Ag 8. Badanie źródła ekspozycji* Cena: 200,00 zł wywiad lekarski oraz badania Anty HCV, Anty HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź zakresie Anty HCV, Anty HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane. I wizyta po 4-6 tygodniach 2. ALAT 3. Anty - HCV II wizyta po 4-6 miesiącach 2. ALAT 3. Anty - HCV UWAGA: 8

9 Zleceniobiorca zastrzega sobie w konkretnych wypadkach możliwość zlecenia badań dodatkowych lub innych, aniżeli zawarte w Pakietach w zależności od indywidualnych uzasadnionych wskazań lekarskich, w tym test potwierdzenia anty HIV (WB) w cenie 185 zł. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA 9

10 Załącznik nr 2 do umowy z dnia...r. Pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon nazwa komórki organizacyjnej SKIEROWANIE DO POMORSKIEGO CENTRUM CHORÓB ZAKAŹNYCH I GRUŹLICY Ekspozycje zawodowe Zleceniodawca (Pracodawca): Imię i nazwisko pracownika: PESEL: Komórka organizacyjna Krótki opis zdarzenia: Informacje dotyczące źródła zakażenia (osoby, od której nastąpiła ekspozycja) Inne ewentualne informacje:.. Podpis i pieczątka Lekarza Zleceniodawcy lub innej osoby upoważnionej 10