FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATÓW/KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE MOJA FIRMA DZIAŁANIE 6.2 PO KL

Załącznik nr 1 - do Regulaminu rekrutacji UWAGA! Formularz Rekrutacyjny Kandydata/Kandydatki na Uczestnika/Uczestniczkę projektu może być wypełniony elektronicznie (czcionka wielkości minimum 10) w języku polskim, wydrukowany w całości i parafowany na każdej stronie oraz czytelnie podpisany imieniem i nazwiskiem w wyznaczonych miejscach. Istnieje możliwość zastosowania formy pisma odręcznego (pismo drukowane). Niedopuszczalna jest ingerencja w treść formularza rekrutacyjnego, usuwanie zapisów, logotypów. Warunkiem rozpatrzenia formularza jest wypełnienie wszystkich wymaganych pól. Należy wypełnić tyko pola na białym tle oraz zaznaczyć znakiem x odpowiednie kratki w przypadku pól do wyboru (np. tak nie). Edytowanie pól z szarym tłem jest niedozwolone. Znak x w odpowiednim polu wyboru (np. tak nie) można zaznaczyć ręcznie, lub komputerowo. Każde pole powinno być wypełnione (zaznaczone tak lub nie). FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATÓW/KANDYDATEK DO UDZIAŁU W PROJEKCIE MOJA FIRMA DZIAŁANIE 6.2 PO KL Agencja Rozwoju Regionalnego Beneficjent w Częstochowie S.A. Tytuł projektu Moja firma Nr projektu WND-POKL.06.02.00-24-050/11 Czas trwania projektu 01.02.2012 31.12.2013 Numer Ewidencyjny Wniosku: L.p. Lp. Nazwa Dane Kandydata/Kandydatki 1 Imię (imiona) I II III Dane osobowe Adres zamieszkania ¹ ( w przypadku zameldowania czasowego wymagane stosowne zaświadczenie do Formularza Rekrutacyjnego) Dane kontaktowe 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek 5 PESEL 6 NIP 7 Stan cywilny 8 Wykształcenie 1 Ulica 2 Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 miasto/wieś 6 Kod pocztowy 7 Województwo 1 Telefon stacjonarny 2 Telefon komórkowy

3 Adres poczty elektronicznej 4 Adres do korespondencji jeśli jest inny niż zamieszkania lub j.w. Należy zaznaczyć krzyżykiem ( x ) właściwe pole w każdym z wierszy poniżej 1 2 3 zamierza podjąć działalność gospodarczą i kiedy? (miesiąc/rok) zamierza założyć spółdzielnię socjalną ² i kiedy? (miesiąc/rok) (do Formularza Rekrutacyjnego wymagane zaświadczenie lub inny dokument wystawiony przez właściwy organ, potwierdzający posiadanie statusu) będzie prowadził działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 3 TAK NIE IV Status - czy Kandydat/ Kandydatka 4 5 jest osobą bezrobotną 4 (do Formularza Rekrutacyjnego wymagane zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy) jest osobą pozostającą bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat 5 (do Formularza Rekrutacyjnego wymagane zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy) 6 jest osobą niepełnosprawną 6 (jeśli tak, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata /Kandydatkę kserokopię dokumentu potwierdzającego status niepełnosprawnego) 7 osobą po 45 roku życia

8 9 10 11 osobą zamieszkującą w gminie wiejskiej/miejsko wiejskiej/mieście do 25 tyś mieszkańców zamierzającą podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją rolną i/lub zwierzęcą. 7 jest osobą zatrudnioną w podregionie częstochowskim 8 (w przypadku braku zameldowania w podregionie częstochowskim do Formularza Rekrutacyjnego wymagane zaświadczenie od pracodawcy). osobą nieaktywną zawodowo 9 (jeśli tak, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć oświadczenie o przynależności do tej kategorii) osobą poniżej 25 roku życia 10 12 osobą powyżej 50 roku życia 11 1 z usług doradczo-szkoleniowych? podać jakich 2 ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości? V Identyfikacja potrzeb w zakresie wsparcia - czy Kandydat/ Kandydatka chciałby/łaby korzystać 3 4 5 ze wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości w formie spółdzielni socjalnej? ze wsparcia pomostowego przez 6 miesięcy? ze wsparcia pomostowego przedłużonego na kolejne 6 miesięcy? 6 z usług doradczo-szkoleniowych jako przedsiębiorca? VI Alternatywy czy Kandydat/ Kandydatka uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli nie otrzyma 1 2 wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości - uzasadnienie wsparcia pomostowego - uzasadnienie

VII Informacja (dane/imię i nazwisko) o innych osobach biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym, z którymi potencjalny Uczestnik/Uczestniczka projektu zamierza założyć spółdzielnię socjalną/spółkę cywilną/ spółkę jawną/ spółkę partnerską (niepotrzebne skreślić)... Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki..... data. UWAGA! Kserokopie załączonych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę składającą wniosek rekrutacyjny poprzez opatrzenie każdej strony kserokopii dokumentu klauzulą Za zgodność z oryginałem, bieżącą datą oraz własnoręcznym, czytelnym podpisem osoby starającej się o udział w projekcie. W przypadku osób niepełnosprawnych dopuszcza się możliwość złożenia dokumentów rekrutacyjnych przy pomocy pełnomocnika zgodnie z zapisami Kodeksu Cywilnego. 1 Adres zamieszkania oznacza miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu (zgodnie z brzmieniem rozdziału II art.25 Kodeksu Cywilnego i jednocześnie art.27 Ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności/dz. U z 2010 r. Nr 217, poz.1427, Nr 239, poz.1593/). W przypadku zameldowania na pobyt czasowy Kandydat/ Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia wystawionego przez właściwy organ w oryginale lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem, czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą. 2 Spółdzielnia socjalna spółdzielnie socjalną mogą założyć jedynie osoby z pełną zdolnością do czynności prawnych. (W przypadku zaznaczenia TAK, Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia lub inny dokument wystawiony przez właściwy organ, potwierdzające posiadanie statusu, o którym mowa w art.1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz.U.Nr 94, poz.651 z późn.zm). Członkowie założyciele, w zależności od sytuacji życiowej powinni uzyskać zaświadczenie potwierdzające, że każdy z nich należy do jednej z grup wymienionych w 6 pkt 1 ppkt 5. tj. a) osoby niepełnosprawne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z powiatowego lub miejskiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności b) osoby bezrobotne zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej z powiatowego urzędu pracy c) osoby uzależnione od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego zaświadczenie z zakładu lecznictwa odwykowego d) osoby uzależnione od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej zaświadczenie z zakładu opieki zdrowotnej e) osoby chore psychicznie zaświadczenie z zakładu opieki zdrowotnej f) uchodźcy realizujący indywidualny program integracji - zaświadczenie z powiatowego centrum pomocy rodzinie g) osoby bezdomne realizujące indywidualny program wychodzenia z bezdomności, osoby zwalniane z zakładu karnego, mające trudności w integracji ze środowiskiem zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej 3 Osoba fizyczna - to człowiek, który ze względu na przyznaną mu przez prawo zdolność prawną traktowany jest jako podmiot praw i obowiązków. Z momentem uzyskania pełnoletności, nie będąc ubezwłasnowolnionym, człowiek uzyskuje pełną zdolność do czynności prawnych i dzięki temu może samodzielnie dokonywać czynności prawnych. 4 Osoba bezrobotna oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:

- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukującą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. (w przypadku zaznaczenia TAK, Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia poświadczającego kwalifikowanie się do powyższej kategorii w oryginale lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą). Okazanie zaświadczenia jest niezbędne w celu otrzymania dodatkowych 5 pkt. podczas rekrutacji. 5 Osoba długotrwale bezrobotna - oznacza to bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. (w przypadku zaznaczenia TAK, Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia poświadczającego kwalifikowanie się do powyższej kategorii w oryginale lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą). Okazanie zaświadczenia jest niezbędne w celu otrzymania dodatkowych 5 pkt. podczas rekrutacji. 6 Osoba niepełnosprawna osoba, o której mowa w Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz 1407 j.t), w szczególności osoby z trwałą lub okresową niezdolnością do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą niezdolność do pracy. (w przypadku zaznaczenia TAK, należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć uwierzytelnioną przez Kandydata /Kandydatkę kserokopię dokumentu potwierdzającego status niepełnosprawnego - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z powiatowego lub miejskiego zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności 7 Osoba z terenów wiejskich obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. To tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. 8 W przypadku braku zameldowania w podregionie częstochowskim Kandydat/Kandydatka zobowiązany jest do załączenia do Formularza Rekrutacyjnego zaświadczenia od pracodawcy poświadczającego zatrudnienie w podregionie częstochowskim w oryginale lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem czytelnie podpisanej imieniem i nazwiskiem, z bieżącą datą lub do wglądu np.umowę o pracę lub powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczą umowę o pracę, umowę cywilno-prawną. Osoba zatrudniona oznacza osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). 9 Osoba nieaktywna zawodowo - to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Osoby uczące się lub kształcące się oznacza osobę pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. (jeśli TAK, to należy do Formularza rekrutacyjnego dołączyć oświadczenie o przynależności do tej kategorii). 10 Osoba poniżej 25 roku życia - osoba, która na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie nie ukończyła 25 roku życia. Np., jeżeli dzień, w którym osoba podpisuje deklarację uczestnictwa w projekcie jest dniem jej 25 urodzin, oznacza to, że osoba ta nie jest traktowana jako osoba do 25 roku życia. 11 Osoba powyżej 50 roku życia - osoba, która w dniu składania dokumentów rekrutacyjnych ukończyła 50 rok życia, Np., jeżeli dzień, w którym osoba składa dokumenty jest dniem jej 50 urodzin, oznacza to, że osoba ta jest traktowana jako osoba po 50 roku życia. 12 Pomoc de minimis - jest rodzajem pomocy publicznej, to wsparcie państwa udzielane przedsiębiorcom, które nie wymaga notyfikacji Komisji Europejskiej. Zgodnie bowiem z zasadą prawa rzymskiego "de minimis non curat lex" (łac. prawo nie troszczy się o drobiazgi), pomoc o niewielkich rozmiarach nie powoduje naruszenia konkurencji na rynku. Zgodnie z nowymi przepisami, które weszły w życie 1 stycznia 2007 roku, pomoc publiczna w wysokości nieprzekraczającej 200 tys. euro przyznana w ciągu 3 lat nie podlega zgłoszeniu Komisji. Pomoc de minimis nie może zostać udzielona podmiotowi, który w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymał pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekracza równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku wsparcia działalności w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.

OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ cały opis (oprócz instrukcji) nie może przekraczać 3 stron A4 Proszę opisać planowaną działalność - uzasadnić zrozumiale założenia działalności gospodarczej, przedstawić kompletny i przejrzysty opis planowanej działalności (podać m.in. na czym będzie polegać działalność, lokalizacja siedziby, teren działania, planowana forma prowadzenia działalności, branża, charakter planowanej działalności). Proszę opisać realność planowanej działalności realność planowanych założeń do wytwarzania produktów, usług i możliwości ich realizacji (charakterystyka produktów/usług będących efektem planowanej działalności), racjonalność oszacowania przyjętych cen oraz prognozowanej (określić ilości i ceny wytwarzanych produktów/usług, miesięcznie, kwartalnie rocznie - do wyboru), sprzedaży produktów i usług, realność oszacowania liczby potencjalnych klientów, sposoby ich pozyskiwania (scharakteryzować potencjalnych odbiorców, metody i sposoby pozyskiwania klientów). Proszę scharakteryzować konkurencję, czym produkt/usługa będzie wyróżniać się na tle konkurencji. OPIS I REALNOŚĆ POMYSŁU

Proszę opisać doświadczenie zawodowe - spójność doświadczenia zawodowego z planowanym profilem działalności gospodarczej (opisać czas i miejsce, stanowisko pracy, umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło), staże, praktyki, wolontariat - wyłącznie związane z profilem podejmowanej działalności). DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE I KWALIFIKACJE Proszę opisać wykształcenie wykształcenia spójne z planowanym profilem działalności (opisać posiadane wykształcenie oraz ewentualne posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, ukończone szkolenia, można opisać hobby, osiągnięcia, nagrody, wyróżnienia, dyplomy, publikacje prasowe - tylko związane z profilem podejmowanej działalności), opis posiadanych uprawnień (jeśli profil działalności wymaga, posiadane uprawnienia/ zezwolenia, licencje). Proszę określić swoje predyspozycje, motywację - predyspozycje związane bezpośrednio z profilem planowanej działalności, poziom motywacji do założenia działalności

Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej. Proszę opisać zgodność planowanych zakupów z planowanym przedsięwzięciem oraz adekwatność wydatków (cen) do proponowanych działań (podać szacunkowe ceny planowanych zakupów, podać szacunkowe koszty prowadzenia działalności np. czynsz, media i inne opłaty związane z prowadzoną działalnością). PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI Możliwość zaangażowania własnych środków finansowych lub środków trwałych, pomieszczeń - Proszę podać kwotę, którą Pan/Pani byłby/byłaby w stanie zaangażować w związku z rozpoczęciem działalności gospodarczej (za wyjątkiem wnioskowanej dotacji), w przypadku przekroczenia planowanej dotacji proszę podać propozycje realnych źródeł finansowania. Czy posiada Pan/ już Pani środki techniczne do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej( np. niezbędny sprzęt),) bądź inne zasoby (np. lokal) konieczne do prowadzenia działalności? Proszę je wymienić. Zadeklarowane środki techniczne i inne zasoby będą weryfikowane podczas prowadzenia działalności gospodarczej).

OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr... wydanym przez... Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: Należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole w każdym z wierszy poniżej TAK NIE 1. Oświadczam, że nie posiadałem/am na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie posiadała wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba posiadała wpis do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy. 2. Oświadczam, że nie byłem/byłam zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni/ Oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie była zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym oraz nie prowadziła działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie ostatnich 12 miesięcy. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba była zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym i/lub prowadziła działalność na podstawie odrębnych przepisów w okresie ostatnich 12 miesięcy. 3. Oświadczam, że nie zawiesiłem/am/ prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie zawiesiła prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba zawiesiła prowadzenie działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu.

4. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie korzysta ani nie korzystała równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba korzysta lub korzystała równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 5. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników i akceptuję jego warunki. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba zapoznała się z Regulaminem rekrutacji uczestników i akceptuje ich warunki. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba nie zapoznała się z Regulaminem rekrutacji uczestników i/lub nie akceptuje ich warunków. 6. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. *odpowiedź TAK oznacza, że wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. *odpowiedź NIE oznacza, że podane w formularzu dane nie odpowiadają stanowi faktycznemu i nie są prawdziwe. 7. Oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie była karana za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzysta z pełni praw publicznych i posiada pełną zdolność do czynności prawnych. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba była karana za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny nie korzysta z pełni praw publicznych i/lub nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych. 8. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba na dzień przystąpienia do Projektu nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.

*odpowiedź NIE oznacza, że osoba na dzień przystąpienia do Projektu posiada nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne. 9. Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych korzystałem/am z pomocy de minimis 7, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystała z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowegorównowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystała z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 10. Oświadczam, że otrzymałem/am pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba otrzymała pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba nie otrzymała pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się w ramach projektu. 11. Oświadczam, że na przedsiębiorstwie, (które otrzymało pomoc publiczną) nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 90, poz. 557 ze zm.). Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr

800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008) oraz art. 32 ust. 2 pkt. 2 *odpowiedź TAK oznacza, że na przedsiębiorstwie, (które otrzymało pomoc publiczną) nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. *odpowiedź NIE oznacza, że na przedsiębiorstwie, (które otrzymało pomoc publiczną) ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. 12. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba nie zawiesi prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba zawiesi prowadzenie działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia. 13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) *odpowiedź TAK oznacza, że osoba wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba nie wyraża zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. 14. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 2 lat nie pozostawałem/am, w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem lub wykonawcą w ramach projektu, oraz nie łączy/ł mnie z przedstawicielami tych podmiotów (pełnomocnikami lub organami) i/lub pracownikiem jednego z tych podmiotów uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. *odpowiedź TAK oznacza, że osoba w ciągu ostatnich 2 lat nie pozostawała w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w ramach Projektu oraz jest osobą, której nie łączy i nie łączył w ciągu ostatnich 2 lat z przedstawicielami (pełnomocnikami lub organami) Beneficjenta, partnera lub wykonawcy w ramach Projektu i/lub pracownikiem jednego z tych podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji

oraz oceny biznesplanów: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. *odpowiedź NIE oznacza, że osoba w ciągu ostatnich 2 lat pozostawała w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w ramach Projektu oraz jestem osobą, którą łączy lub łączył w ciągu ostatnich 2 lat z przedstawicielami (pełnomocnikami lub organami) Beneficjenta, partnera lub wykonawcy w ramach Projektu i/lub pracownikiem jednego z tych podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji oraz oceny biznesplanów: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.... (miejscowość, data) podpis potencjalnego uczestnika/potencjalnej uczestniczki projektu