Wniosek o pomoc będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów! Data wysłania wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym Dane wnioskodawcy ulica Kod pocztowy miejscowość Województwo Numer telefonu Adres e-mail Dane osoby której dotyczy wniosek wypełnić w przypadku, gdy jest to inna osoba niż wnioskodawca ulica Kod pocztowy miejscowość Województwo Numer telefonu adres e-mail Data urodzenia Data wypadku Czy korzystali już Państwo z pomocy Fundacji Zielony Liść 1 : Czy wnioskodawca był sprawcą wypadku? 2 1 2
Czy wnioskodawca w chwili wypadku był pod wpływem alkoholu bądź innych środków odurzających? 3 Opis obrażeń zaistniałych w wyniku wypadku / opis inwalidztwa trwałego lub czasowego (np. uszkodzenie narządów, złamanie, potłuczenie) Uzasadnienie wniosku Oświadczenie Wnioskodawcy: Oświadczam, ze w/w dane są prawdziwe i podałem (-am) je dobrowolnie.. (podpis wnioskodawcy) 3
Załącznik nr 1 do wniosku o udzielnie pomocy... ( nazwisko i imię wnioskodawcy)... ( adres zamieszkania) Wykaz dochodów na dzień... do ustalenia prawa do pomocy finansowej L.p. Wyszczególnienie dochodu** 1 Dochód netto ze stosunku pracy Dochód* w zł. PLN 2 Zasiłek rodzinny ( podać na wszystkie dzieci) 3 Alimenty (zasądzone sądownie, alimenty dobrowolne, Nadane przez Ośrodki Pomocy Społeczne): 4 Dochody za praktykę szkolną ( szkoły zasadnicze), stypendium pozostałe 5 Dodatek do czynszu 6 Emerytury, renty (netto): 7 Inne zasiłki z ubezpieczenia społecznego (zasiłki wychowawcze, pielęgnacyjne, macierzyńskiego 8 Dochody z działalności gospodarczej potwierdzonej przez Urząd Skarbowy 9 Oświadczenie o pracy dorywczej ( nie rejestrowanej) 10 Zasiłek dla bezrobotnych, przedemerytalny 11 Zasiłek z pomocy społecznej (zasiłek stały z tyt. opieki nad dzieckiem, zasiłek gwarantowany, zasiłek stały wyrównawczy, renta socjalna 12 Dochód z gospodarstwa rolnego ( z ha przeliczeniowego * w dochodach nie występujących wpisać kreskę ** dotyczy dochodów wszystkich osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym *** załączyć dokumenty potwierdzające w/w dochody... ( podpis wnioskodawcy)
... ( nazwisko i imię wnioskodawcy) Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie pomocy... ( adres zamieszkania) Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z uprawnionym wnioskodawcą : L.p. Wyszczególnienie osób Data urodzenia Zatrudnienie/ uczeń Nazwa zakładu/ szkoły 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10... ( podpis wnioskodawcy)
Formularz zgody Ja niżej podpisany, Imię i nazwisko osoby poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym:..... Adres zamieszkania/zameldowania:.......... Imię i nazwisko osoby reprezentującej osobę poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym:.. Adres zamieszkania/zameldowania:....... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/reprezentowanego przez mnie małoletniego/ubezwłasnowolnionego całkowicie danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i sytuacji materialno bytowej zawartej w dokumentacji dotyczącej wniosku o dofinansowanie leczenia i środków opatrunkowych przez Fundacja na Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym Zielony Liść ul. Ducha Św. 5/4, 87-100 Toruń z dotacji Fundacji Dbam o Zdrowie. (miejscowość, data, podpis) Fundacja na Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym Zielony Liść ul. Ducha Św. 5/4, 87-100 Toruń informuje, iż: 1) Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacji na Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym Zielony Liść z siedzibą w Toruniu, 87-100 Toruń ul. Ducha Św. 5/4. Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem lub numerem telefonu: 56 657 55 40/41, 801-112-982 2) Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji, w tym niesienie pomocy organizacyjnej i finansowej osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych i członkom ich rodzin (statut określający wszystkie cele i zasady działania Fundacji dostępny jest na stronie www.fundacjazielonylisc.org) W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia. 3) Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja uprzejmie informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania uniemożliwi wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji. 4) Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa. Oświadczenie Oświadczam, iż zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania moich danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację na Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym Zielony Liść z siedzibą w Toruniu, ul. Ducha Św. 5/4, 87-100 Toruń, w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań przedmiotowej Fundacji... /data, czytelny podpis/