OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE W ZABURZENIACH PSYCHOTYCZNYCH

OPINIOWANIE SADOWO-PSYCHIATRYCZNE W ZABURZENIACH PSYCHOTYCZNYCH Małgorzata Opio Klinika Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH F00-F09 Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi F05 Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi F05.0 Majaczenie bez otępienia FO05. l Majaczenie nałożone na otępienie F05..8 Inne typy majaczenia F05.9 Majaczenie, nie określone F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną F06.0 Halucynoza organiczna F06. l Organiczne zaburzenia katatoniczne F06.2 Organiczne zaburzenia urojeniowe (podobne do schizofrenii) F06.3 Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne).30 Organiczne zaburzenia maniakalne.31 Organiczne zaburzenia dwubiegunowe.32 Organiczne zaburzenia depresyjne.33 Organiczne zaburzenia afektywne mieszane KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych F10.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu F11.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opiatów F12.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli F13.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem leków uspokajających i nasennych F14.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy

F15.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji stymulujących, w tym kofeiny F16.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji halucynogennych F17.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu F18.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem lotnych rozpuszczalników F19.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH Flx.0 Ostre zatrucie.03 z majaczeniem.04 z zaburzeniami spostrzegania.07 zatrucie (upicie) patologiczne Flx.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem.41 bez drgawek.42 z drgawkami Flx.5 Zaburzenia psychotyczne.50 podobne do schizofrenii.51 głównie urojeniowe.52 głównie omamowe.53 głównie wielopostaciowe.54 głównie z objawami depresyjnymi.55 głównie z objawami maniakalnymi.56 mieszane Flx.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne.70 powracanie przebytych doznań psychotycznych (flashbacks).75 psychozy o późnym początku KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe F20 Schizofrenia F20.0 Schizofrenia paranoidalna F20. l Schizofrenia hebefreniczna F20.2 Schizofrenia katatoniczna F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana F20.4 Depresja poschizofreniczna F20.5 Schizofrenia rezydualna F20.6 Schizofrenia prosta F20.8 Schizofrenia innego rodzaju F20.9 Schizofrenia, nie określona F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe) F22 Uporczywe (utrwalone) 2 zaburzenia urojeniowe

F22.0 Zaburzenie urojeniowe F22.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe F22.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenie urojeniowe, nie określone F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne F23.0 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii F23.1 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii F23.2 Ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii F23.3 Inne ostre zaburzenie psychotyczne z przewagą urojeń F23.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nie określone F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe F25 Zaburzenia schizoafekty wne F25.0 Zaburzenie schizoafektywne, typ maniakalny F25.1 Zaburzenie schizoafektywne, typ depresyjny F25.2 Zaburzenie schizoafektywne, typ mieszany F25.8 Inne zaburzenia schizoafektywne F25.9 Zaburzenia schizoafektywne, nie określone F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne F29 Nie określona psychoza nieorganiczna KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH F30 - F39 Zaburzenia nastroju (afektywne) F30 Epizod maniakalny F30.2 Mania z objawami psychotycznymi F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi F32 Epizod depresyjny F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi F33 Zaburzenia depresyjne nawracające F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie ciężka depresja z objawami psychotycznymi Aspekty prawne

1.Opiniowanie w sprawach karnych 1.1 Ocena poczytalności 1.2 Ocena wiarygodności świadków Art.31 par.1k.k. Podstawę do oceny poczytalności jako zniesionej dają następujące zaburzenia psychiczne: 1.choroby psychiczne (psychozy) 2.stany głębokiego upośledzenia umysłowego 3.stany głębokiego otępienia umysłowego 4.krótkotrwałe, przemijające zakłócenia czynności psychicznych, będące krótkotrwałymi psychozami (psychozy infekcyjne, stany zaburzeń przytomności, psychogenne stany zamroczeniowe) Art.31 par.2 k.k. Podstawa do oceny poczytalności ograniczonej w stopniu znacznym 1.niektóre przypadki psychoz w przebiegu remisji 2.upośledzenie umysłowe nie na tyle nasilone by dawało podstawę do oceny poczytalności zniesionej, choć już ograniczające ją w stopniu znacznym 3.otępienie umysłowe o nasileniu w stopniu znacznym 4.stany silnych afektów na podłożu patologicznym 5.niektóre zaburzenia osobowości ( w tym organiczne zaburzenia osobowości) Pytania Sądu Czy oskarżony w chwili popełnienia zarzucanego jemu czynu cierpiał na chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe lub inne zakłócenie czynności psychicznych? Czy w chwili popełnienia czynu mógł rozpoznać jego znaczenie i pokierować swoim postępowaniem lub zdolność ta była ograniczona w stopniu znacznym i z jakich przyczyn? Czy oskarżony może brać udział w czynnościach postępowania karnego? Czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez nią czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego? Czy wskazane jest zastosowanie leczenia w ramach środka zabezpieczającego? Ocena poczytalności

Samo rozpoznanie kliniczne nie może przesądzać oceny poczytalności Ocena poczytalności poinna być w każdym przypadku dokonywana indywidualnie Czynniki brane pod uwagę przy ocenie poczytalności Rodzaj zaburzeń psychicznych i ich nasilenie Rodzaj czynu i jego okoliczności Czas czynu Ewentualne dodatkowe czynniki oddziaływujące na sprawcę przed czynem lub w jego trakcie Istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rodzajem zaburzeń i jego nasileniem a rodzajem czynu i jego okolicznościami. Podstawowa wymagająca zbadania kwestia wiąże się z postawieniem diagnozy i zakwalifikowaniem jej wg obowiązującej aktualnie klasyfikacji chorób. Mimo, że nie ma przełożenia diagnozy na ocenę poczytalności to niewątpliwie kwestia zakwalifikowania zaburzeń do grupy psychoz lub grupy innych zakłóceń czynności psychicznych odgrywa główną rolę w ocenie poczytalności. Celem postawienia diagnozy oprócz części badania typowych dla diagnozowania w innych specjalnościach tj: badanie przedmiotowe, podmiotowe, badania dodatkowe, psychiatrzy sądowi również korzystają z badania psychologicznego oraz materiału z akt sprawy. Problematyka związaną z niską jakością opiniowania sądowo-psychiatrycznego oraz zasad pracy biegłych sądowych w Polsce od wielu lat pozostaje przedmiotem analiz zarówno w środowisku samych psychiatrów jak i na forum publicznym

Wielokrotnie stwierdza się, że postawiona diagnoza przez pojedynczego psychiatrę po jednorazowym badaniu, z uwzględnieniem materiału z akt sprawy obarczona jest niską wiarygodnością (Aboraya, Rankin, France, El-Missiry &John, 2006). Wg badania Nielssen i wsp (Reliability w J Am Acad Psychiatry Law 38:516-23,2010) najwyższa zgodność między badającymi osiągana jest odnośnie stwierdzania samego faktu psychozy. Gorzej wypada już zgodność dotycząca określenia jej jako schizofrenii. Najwięcej trudności psychiatrom stwarzają choroby afektywne, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości. Pomimo, że w różnych krajach obowiązują różne systemy prawne, niepoczytalność jest pojęciem uniwersalnym (Bolechała,2009). W 117 przypadkach skierowanych ostatecznie do IPiN do badania, w 42 mimo oceny poczytalności w pierwszej opinii Sąd prosił w drugiej opinii o ponowną ocenę poczytalności. Kierunki zmian ocen poczytalności

Badanie wykazało, że zgodność między osobami dokonującymi oceny poczytalności nie jest wysoka. Jedynie w 53 % przypadków, w których kilkakrotnie oceniano poczytalność, została wykazana zgodność stanowisk. Ocena ta jest niższa w porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w innych krajach, w których najniższy stopień zgodności opiewa na 55,1% (Gowensmith, Murrie, Boccaccini, 2012, Large M., Nielssen O., Elliot, 2009, Philips, Wolf, Coons,1998, Fukunaga, Pasewark, Hawkins, Gudeman,1981). Może to świadczyć o tym, że wiarygodność ocen poczytalności w Polsce pozostaje porównywalna z innymi krajami. Zastanawiając się dlaczego może się zdarzyć, że jedna i ta sama osoba oceniana tempore criminis może mieć różne diagnozy należy podkreślić, że psychiatria jest gałęzią medycyny obarczoną w wysokim stopniu subiektywnością. Mimo nieustannych prób zwiększenia precyzji diagnozowania, nie dysponujemy w pełni obiektywnymi metodami badania psychiatrycznego. Kolejną kwestią są trudności w przyporządkowaniu stwierdzanego zespołu objawów do określonej jednostki chorobowej wg obowiązującej klasyfikacji ICD 10. Niedoskonałość samej klasyfikacji od dawna jest jedną z przyczyn nieporozumień między psychiatrami (Ward,Beck, Mendelson, Mock, Erbaugh,1962) Po pierwsze ten sam zespół objawów może być umieszczony w różnych miejscach klasyfikacji, co za tym idzie mogą być mu przyporządkowane różne jednostki diagnostyczne klasyfikacji. Klasyfikacja również nie uwzględnia wszystkich zespołów objawów, zwłaszcza charakterystycznych dla psychiatrii sądowej

Biegli rzadko nawiązują do klasyfikacji np ICD10. Widząc jej niedoskonałości, preferowany opisowy sposób porozumiewania się miedzy psychiatrami sprzyja niejednoznacznej interpretacji, trudnościom w zrozumieniu psychiatrów przez sąd. Aspekty prawne 2.Opiniowanie w sprawach cywilnych 2.1 Ocena stopnia niezdolności do pracy, stopnia niepełnosprawności 2.2 Ocena zdolności do wyrażenia swobodnej i świadomej zgody (zawarcia związku małżeńskiego, na operację, decyzję w sprawie testamentowej, leczenie, umieszczenie w DPS) 2.3 Ocena zeznań świadków 2.4 Ubezwłasnowolnienie (częściowe, całkowite) Przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody W IPiN hospitalizowani są pacjenci ze wszystkimi rozpoznaniami psychiatrycznymi.autorzy dokonali analizy materiału badawczego w postaci historii chorób pacjentów przyjętych bez zgody w latach 2005-2011 w celu odpowiedzi na pytanie: które artykuły Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego znajdują zastosowanie przy przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, czy wszystkie w równym stopniu oraz jakie są tego przyczyny? Cel: Analiza struktury przyjęć pacjentów psychiatrycznych bez zgody do IPiN i jej zmiany w latach 2005-2011. Materiał: Do opracowania wykorzystano dane ilościowe dotyczące ogółu przyjęć do IPiN z uwzględnieniem poszczególnych artykułów UOZP i porównanie danych w odstępach kilkuletnich. Przyjęcia do szpitala psychiatrycznego bez zgody Wyniki: Art..23,24,28,29,22.2,22.5 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dn.19.08.1994r.

Nie stwierdzono istotnego trendu rosnącego odsetka przyjęć bez zgody (p=0,31). Zaobserwowano istotną korelacje odsetka przyjęć bez zgody z Art. 22.2 ( r=0,78; p<0,01) z czasem.