Regulamin strefy on-line w zakresie odpłatnych świadczeń zdrowotnych oferowanych przez Nadmorskie Centrum Medyczne Sp. z o.o.

Podobne dokumenty
Szczegółowe warunki świadczenia drogą elektroniczną usług w zakresie rejestracji szkód.

Regulamin. elektronicznego rezerwowania i opłacania komercyjnych świadczeń zdrowotnych oferowanych przez SK-MED poprzez stronę

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG Wideokonsultacji Medycznych

REGULAMIN SYSTEMU REJESTRACJI ON-LINE Centrum Medycznego neomedica

Regulamin świadczenia usługi rozpatrywania roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną w ramach portalu WWW

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W ZAPLO SP. Z O.O.

Regulamin Usługi dostęp do Serwisu dla użytkowników Pakietów Pełnego i Prestiż ( Regulamin )

Regulamin elektronicznego Biura Obsługi Klienta HANDEN Spółka z o.o. z siedzibą w Warszawie. wprowadzony do stosowania dnia 01 września 2017 r.

REGULAMIN SYSTEMU REJESTRACJI ON-LINE Centrum Medycznego neomedica

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ NEWSLETTER

REGULAMIN SERWISU INTERNETOWEGO ESECURE.PRO

WSTĘP. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM SERWISU 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

Regulamin rezerwacji kajaków w wypożyczalni KAJAKI.PRO

Regulamin Psychostacja.pl

Dział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W VIVUS FINANCE SP. Z O.O.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI SYSTEM SOKRATES- GENERATOR OCENY PRACY NAUCZYCIELA

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ SERWISU ŁATWA RATKA

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ PLATFORMA FILTROWENTYLACYJNA SP. Z O.O.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ ENTER AIR SP. Z O.O.

Regulamin korzystania z serwisu

Artykuł I. Postanowienia ogólne.

REGULAMIN PORTALU ROLNICZA CHMURA USŁUG. 1 Definicje

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ SMARTNEY SP. Z O.O.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

Regulamin Platformy Szkoleniowej

REGULAMIN PLATFORMY SZKOLENIOWEJ CAPAROL

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ VDS CZMYR KOWALIK SPÓŁKA KOMANDYTOWA. NA RZECZ PRZEDSIĘBIORCÓW (art K. C.

Regulamin korzystania z serwisu

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną z dnia 12 lutego 2015 roku.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

REGULAMIN. I. Definicje

Regulamin - Prymus.info

Regulamin Internetowego Biura Obsługi Klienta e-bok 1 Postanowienia wstępne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

Regulamin sklepu internetowego. 1 Postanowienia wstępne

Regulamin Usług Elektronicznych. Art. 1

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. Stowarzyszenie Zdrowa Praca. Dane Usługodawcy: Dane osoby odpowiedzialnej: Data:

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w ramach serwisu e-psychologowie.pl

REGULAMIN SYSTEMU B2B. 1 Definicje

Regulamin ipos web. 1. Postanowienia ogólne REGULAMIN IPOS WEB

Regulamin Portalu Pacjenta

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.

Regulamin korzystania z serwisu (aplikacji) Setmyrace.com

Regulamin rezerwacji i anulowania rezerwacji pokoju oraz domku w obiektach Ośrodka Wypoczynkowego POŁONINY w Bukowcu

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

1 PRZEDMIOT REGULAMINU

KANCELARIA ADWOKACKA ANNA ZUBKOWSKA-ROJSZCZAK

REGULAMIN SERWISU INTERNETOWEGO esign

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. PRZEZ BLEAK Sp. z o. o.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SERWISU RONiN24.PL. [postanowienia ogólne]

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

REGULAMIN SERWISU ALEGOTOWKA.PL

Regulamin Serwisu ebok

Nazwy i określenia zawarte w Regulaminie oznaczają:

Regulamin Internetowego Systemu Czynszowego

III. Zakres korzystania z Newslettera. Zgoda na otrzymywanie Newsletterów. 1. Newsletter zawiera treści informacyjno-promocyjne.

Regulamin korzystania z newsletterów Grupy Medialnej WTK

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SERWISU INTERNETOWEGO. kolobrzegu.com/pl/lp-kolobrzegu-com POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin. 5. Regulamin jest udostępniany nieodpłatnie w formie umożliwiającej jego utrwalanie oraz drukowanie.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ w APRIL Polska Service Sp. z o.o.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ( Regulamin )

Regulamin Przelewy of :27. Definicje

REGULAMIN SERWISU WITKAC.PL z dnia 3 lipca 2014 r Regulaminie rozumie się przez to niniejszy Regulamin.

REGULAMIN. Operatorem serwisu jest TAXEON Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie

Regulamin programu Samsung GUARD Platinum. Definicje

Regulamin korzystania z usługi rejestracji przez internet wizyt w poradniach 1 Postanowienia ogólne

d) Prawo telekomunikacyjne - ustawa z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz z późn. zm.),

REGULAMIN PLATFORMY EMERALD

Regulamin Internetowego Systemu Czynszowego

REGULAMIN świadczenia usług drogą elektroniczną przez Onholidays Polska Sp. z o.o. za pośrednictwem serwisu

Postanowienia ogólne

REGULAMIN NEWSLETTERA WYSYŁANEGO PRZEZ GREMI BUSINESS COMMUNICATION SP. Z O.O.

v 2.0, listopad 2014 Regulamin usługi Transferów MASOWYCH

Regulamin elektronicznego Biura Obsługi Klienta (ebok) 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO YAWAL S.A.

Regulamin Aplikacji umawiania wizyt w Salonach innogy

Regulamin świadczenia usług przez Medicover Sp. z o.o. za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu. Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ AUTOSTOK SP. Z O.O. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE. I. Postanowienia ogólne

Regulamin świadczenia usługi Zamów Dietę & 1 DEFINICJE

Regulamin świadczenia usługi e-polmed przez POLMED S.A. obowiązujący od dnia 8 października 2012 roku

REGULAMIN USŁUGI Materiały dla nauczyciela

1. Postanowienia ogólne

Regulamin usług medycznych oraz płatności elektronicznych na rzecz firmy Praktyka Lekarska Aleksandra Mossakowska. 1 Postanowienia wstępne

REGULAMIN PRENUMERATY CZASOPISM W SIECI i W SIECI HISTORII WYDAWANYCH PRZEZ FRATRIA SP. Z O.O. 1. Informacje ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W SERWISIE INTERNETOWYM

Regulamin Newslettera platformy internetowej Payhelp

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. I. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUGI PROGRAM TV

Regulamin serwisu SOLVEN Finance sp. z o.o. Dział I Postanowienia ogólne. Pojęcia

Regulamin Użytkownika

Transkrypt:

Regulamin strefy on-line w zakresie odpłatnych świadczeń zdrowotnych oferowanych przez Nadmorskie Centrum Medyczne Sp. z o.o. Udostępniona Użytkownikowi możliwość rezerwacji i zapłaty za udzielenie świadczenia zdrowotnego za pośrednictwem strefy on-line stanowi usługę świadczoną drogą elektroniczną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2016.1030 t.j.). Jeżeli Użytkownik nie akceptuje w całości przedstawionych warunków, dalsze korzystanie ze strefy on-line jest nieautoryzowane i nieumocowane prawnie. Zarezerwowanie poprzez stronę www.ncm.com.pl/strefaonline terminów udzielania świadczeń zdrowotnych oraz dokonanie zapłaty za pośrednictwem serwisu Przelewy24 oznacza akceptację niniejszego Regulaminu przez Użytkownika. 1 DEFINICJE Definicje określeń i skrótów stosowanych w Regulaminie: a) NCM Nadmorskie Centrum Medyczne Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku, pod adresem ul. Majewskich 26, 80-457 Gdańsk, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku Wydział VII Gospodarczy KRS pod numerem 0000073034, kapitał zakładowy 1 000 000 zł, NIP 584-24-44-154, REGON 192616396, wpisana do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Pomorskiego, nr księgi: 000000011917, b) Przelewy24 serwis internetowy świadczący usługi płatnicze w charakterze krajowej instytucji płatniczej prowadzony przez PayPro S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Kanclerska 15, 60-327 Poznań, wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000347935, wpisanej do Rejestru Usług Płatniczych (UKNF IP24/2014), zgodnie z warunkami tego serwisu znajdującymi się na stronie http://przelewy24.pl. c) Strefa on-line usługa umożliwiająca Użytkownikowi dokonywanie rezerwacji na świadczenie zdrowotne (finansowane z NFZ i odpłatne) oraz podgląd wyników badań laboratoryjnych oraz umożliwiająca skorzystanie z serwisu Przelewy24 d) Użytkownik osoba fizyczna, która zamierza skorzystać ze świadczeń zdrowotnych, dokonująca rezerwacji terminu udzielenia świadczenia oraz uiszczająca za nie opłatę za pośrednictwem strefy on-line e) Świadczenie zdrowotne działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania; f) Rezerwacja określanie terminów wykonania świadczenia zdrowotnego przez NCM za pośrednictwem systemów teleinformatycznych g) Rezygnacja odwołanie zarezerwowanego świadczenia przed terminem jego wykonania

h) Reklamacja wyrażone przez Użytkownika niezadowolenie z usługi, przebiegu procesu płatności, niespełnionych oczekiwań, w stosunku do NCM i) System teleinformatyczny - zespół współpracujących ze sobą urządzeń informatycznych i oprogramowania, zapewniający przetwarzanie i przechowywanie, a także wysyłanie i odbieranie danych poprzez sieci telekomunikacyjne za pomocą właściwego dla danego rodzaju sieci telekomunikacyjnego urządzenia końcowego w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. 2016.1489 t.j.); j) Świadczenie usługi drogą elektroniczną - wykonanie usługi świadczonej bez jednoczesnej obecności stron (na odległość), poprzez przekaz danych na indywidualne żądanie Użytkownika, przesyłanej i otrzymywanej za pomocą urządzeń do elektronicznego przetwarzania, włącznie z kompresją cyfrową, i przechowywania danych, która jest w całości nadawana, odbierana lub transmitowana za pomocą sieci telekomunikacyjnej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne. 2 ZAKRES STOSOWANIA NCM udostępnia Użytkownikowi możliwość dokonania rezerwacji i opłacania, wybranych określonych przez NCM, świadczeń zdrowotnych oferowanych w jednostkach NCM celem wykonania na rzecz osoby wskazanej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z niniejszym Regulaminem. 3 WARUNKI KORZYSTANIA Z SYSTEMU I WARUNKI TECHNICZNE 1. System umożliwia korzystanie z rezerwacji i zapłaty za udzielenie świadczeń zdrowotnych dla Użytkowników zarejestrowanych, tj. posiadających dostęp do strefy on-line oraz użytkowników niezarejestrowanych tj. nie posiadających dostępu do strefy on-line. 2. Użytkownik, który posiada dostęp do strefy on-line (posiada login i hasło wydane w recepcji Domu Medycznego NCM) po zalogowaniu do strefy on-line może od razu korzystać z usługi rezerwacji a następnie opłacenia świadczenia zdrowotnego za pośrednictwem serwisu Przelewy24. 3. Użytkownik, który nie posiada dostępu do strefy on-line (nie posiada loginu i hasła), po wejściu do strefy on-line, zobowiązany jest do wybrania funkcji zapisz na wizytę bez logowania, zarezerwowania wizyty a następnie: a) zarejestrowania się w systemie, wprowadzając poniższe wymagane dane: numer PESEL, nazwisko i imię, datę urodzenia, numer telefonu kontaktowego, adres mailowy, b) zaakceptowania niniejszego Regulaminu, c) zaakceptowania wymaganych zgód.

W celu uzyskania stałego dostępu do strefy on-line należy udać się do recepcji Domu Medycznego. Po weryfikacji danych na podstawie dokumentu tożsamości użytkownik otrzyma login i pierwszorazowe hasło dostępu do strefy on-line. 4. Użytkownik może korzystać ze strefa on-line pod warunkiem: a) korzystania z komputera z zainstalowaną przeglądarką internetową Internet Explorer (wersja 11 lub wyższa) lub Mozilla Firefox (wersja 45.0 lub wyższa) b) posiadania dostępu do stabilnego łącza internetowego o przepustowości co najmniej 512 kb/s. 5. Użytkownika obowiązuje bezwzględny zakaz dostarczania treści o charakterze bezprawnym. 4 WARUNKI DOKONANIA REZERWACJI I PŁATNOŚCI 1. Rezerwując świadczenie zdrowotne za pośrednictwem strony internetowej www.ncm.com.pl/strefaonline Użytkownik powinien w ciągu 15 minut dokonać za nie płatności, używając wskazanego przez NCM serwisu Przelewy24, postępując zgodnie ze wskazówkami. Brak odnotowania przez NCM opłaty za zarezerwowane świadczenie w czasie 15 minut od momentu zarezerwowania terminu wizyty powoduje automatyczne anulowanie rezerwacji. 2. W celu zarezerwowania świadczenia zdrowotnego w NCM oraz jego opłacenia za pośrednictwem serwisu Przelewy24 Użytkownik świadomie i dobrowolnie podaje dane określone w 3 ust 3 lit. a niniejszego Regulaminu lub zgadza się na wykorzystanie danych zarejestrowanych już w systemie. Podając dane osobowe osoby innej niż sam Użytkownik, Użytkownik oświadcza, że dysponuje wynikającym z przepisów prawa lub z oświadczenia tej osoby upoważnieniem do podania jej danych osobowych NCM w celu określonym w 2 ust 1 Regulaminu. Ponadto Użytkownik oświadcza, że wprowadzane przez niego dane są zgodne z prawdą. 5 REZYGNACJA Z REZERWACJI 1. Zarezerwowane i opłacone świadczenie zdrowotne, na zasadach określonych niniejszym Regulaminem, może zostać odwołane nie później niż na 12 godzin przed zarezerwowanym terminem udzielenia świadczenia. W tym celu użytkownik powinien skorzystać w funkcji rezygnuj w zakładce zarejestrowane wizyty strefy on-line. 2. W przypadku rezygnacji z zarezerwowanego i opłaconego świadczenia zdrowotnego w terminie określonym w ust 1, Użytkownik ma prawo zwrócić się do NCM o zwrot uiszczonej opłaty za udzielenie świadczenia w zarezerwowanym terminie. 3. Prośba o zwrot poniesionej opłaty winna zostać złożona na druku rezygnacji stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu i przekazana na adres administracji NCM tj. 80-457 Gdańsk, ul. Majewskich 26. 4. Rezygnacja z rezerwacji w innym terminie niż określony w ust 1 odbywa się przez postępowanie reklamacyjne.

6 POSTĘPOWANIE REKLAMACYJNE 1. Reklamacja Użytkownika w związku z niewykonaniem, nienależytym wykonaniem usługi lub rezygnacją na mniej niż 12 godzin przed zarezerwowanym terminem świadczenia winna zostać złożona na druku reklamacji stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu i przekazana na adres administracji NCM tj. 80-457 Gdańsk, ul. Majewskich 26. 2. NCM udzieli Użytkownikowi pisemnej odpowiedzi na reklamację w terminie 14 dni od daty jej otrzymania, wskazując, czy uznaje reklamację oraz w jaki sposób zamierza ją uwzględnić lub informując o braku podstaw do uznania reklamacji wraz z uzasadnieniem swojego stanowiska. 7 PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 1. Przy obsłudze rezerwacji i dokonywania zapłaty za udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem strefy on-line, NCM w zakresie określonym w niniejszym Regulaminie będzie przetwarzał dane osobowe Użytkownika zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2016.922.tj.) jako administrator danych osobowych. 2. NCM jest podmiotem leczniczym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U.2015.618t.j.), z mocy obowiązujących przepisów uprawnionym do przetwarzania danych osobowych o stanie zdrowia swoich pacjentów i zarazem administratorem danych osobowych udostępnianych przez Użytkowników przy dokonywaniu przez nich elektronicznej rezerwacji i zapłaty za świadczenia zdrowotne zgodnie z postanowieniami Regulaminu. 3. NCM jest uprawniony do przekazywania danych osobowych Użytkownika lub osoby trzeciej, podanych przy logowaniu do strefy on-line, innym podmiotom leczniczym, z którymi NCM współpracuje przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, o ile jest to konieczne do udzielenia świadczenia lub zachowania ciągłości procesu leczenia. 4. NCM przetwarza dane osobowe wyłącznie w celu określonym w 2, z zastrzeżeniem 7. 8 DANE ADRESOWE I KORESPONDENCYJNE 1. Adres do korespondencji NCM: ul. Majewskich 26, 80-457 Gdańsk. 2. Adres e-mail NCM: ncm@ncm.com.pl 3. Numer telefonu NCM: 58 763 9001 4. Numer faksu NCM: 58 763 9002 9 ODPOWIEDZIALNOŚĆ 1. NCM nie ponosi odpowiedzialności za brak możliwości skorzystania przez Użytkownika ze strefy on-line z przyczyn niezawinionych i niezależnych od NCM. 2. Za przyczyny niezawinione i niezależne od NCM uznaje się w szczególności: a) problemy techniczne związane z funkcjonowaniem systemów teleinformatycznych, sieci telekomunikacyjnych, urządzeń elektronicznych,

b) obciążenia sieci telekomunikacyjnych, c) niewypełnienie warunków korzystania z systemu przez Użytkownika, w szczególności określonych w 3 i 4 niniejszego Regulaminu, d) próbę korzystania ze strefy on-line, jeżeli sprzęt lub system komputerowy Użytkownika nie spełnia minimalnych wymagań, wynikających z niniejszego Regulaminu, e) próbę korzystania z innego adresu usługi niż www.ncm.com.pl/strefaonline. 3. NCM w żadnym wypadku nie ponosi odpowiedzialności, w szczególności za: a) szkody będące skutkiem tego, że Użytkownik podał nieprawdziwe lub niepełne dane istotne z punktu widzenia świadczenia usługi, b) utratę danych spowodowaną awarią sprzętu, systemów informatycznych lub też innymi okolicznościami niezależnymi od NCM. 4. NCM zastrzega sobie prawo, bez podania przyczyn, do: a) okresowego wyłączania dostępności do strefy on-line w celu aktualizacji, rozbudowy lub konserwacji, b) przerw w dostępie do usługi ze względów technicznych lub ochrony bezpieczeństwa danych. 10 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Niniejszy Regulamin jest udostępniany każdemu Użytkownikowi poprzez jego zamieszczenie na stronie www.ncm.com.pl/strefaonline (na stronie logowania pod przyciskiem Regulamin). 2. Każdorazowa zmiana niniejszego Regulaminu nastąpi poprzez jego zamieszczenie na stronie wymienionej w ust. 1 i wejdzie w życie z dniem w niej określonym. 3. NCM zachowuje prawo swobodnego określania w każdym czasie, w zakresie, których świadczeń zdrowotnych możliwe będzie rezerwowanie terminów oraz uiszczanie za nie płatności. Aktualna lista świadczeń zdrowotnych, w zakresie których możliwe jest dokonywanie elektronicznej rezerwacji oraz opłacanie poprzez serwis Przelewy24, jak również zmiana opłat za poszczególne świadczenia jest dostępna na stronie www.ncm.com.pl. Zmiany tych list nie stanowią zmian niniejszego Regulaminu. 4. Niniejszy Regulamin wchodzi w życie z dniem 23 września 2016 roku.

Nadmorskie Centrum Medyczne Sp. z o.o. 80-457 Gdańsk, ul. Majewskich 26 NIP 584-24-44-154, Regon 192616396 tel. 58 763-9001, www.ncm.com.pl REKLAMACJA/REZYGNACJA* Imię i nazwisko oraz dane adresowe Użytkownika: Telefon kontaktowy: Data świadczenia: Nazwa świadczenia: Data płatności on-line: Kwota: Opis reklamacji i oczekiwania:............. Dołączam paragon nr.. W przypadku oczekiwania zwrotu wpłaty, należy podać nr rachunku bankowego do przelewu: *niepotrzebne skreślić... Miejscowość i data. Czytelny podpis