Kwestionariusz osobowy UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym niniejszego dokumentu będzie skutkować odrzuceniem wniosku. 1. Nazwisko i imię:...... 2. Adres zamieszkania:... 3. Adres zameldowania:... 4. Telefon stacjonarny / komórkowy / faks:... 5. Numer i seria dowodu osobistego / paszportu: 6. PESEL: 7. NIP: 8. Data i miejsce urodzenia:... -...-...... (dd-mm-rrrr) (miejsce) 9. Wykształcenie:... 10. Stan cywilny 1 :. 11. Rodzaj małżeńskiego ustroju majątkowego 2 : 12. Czy został/a Pan/Pani prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych? ZOSTAŁE(A)M SKAZANY(A) / NIE ZOSTAŁE(A)M SKAZANY(A)* Jeśli TAK, proszę podać bliższe okoliczności:... (czytelny podpis) 13. Obecne zatrudnienie (lub miejsce rejestracji jako bezrobotny właściwy PUP): 14. Informacja o poprzednich miejscach pracy: Nazwa: Stanowisko: a)... -... b)... -... 1 Np. kawaler/panna/zamężna/żonaty/wdowiec/wdowa/rozwiedziony/rozwiedziona UWAGA: W przypadku wskazania następującego stanu cywilnego - wdowiec/wdowa/rozwiedziony/rozwiedziona - należy załączyć stosowne dokumenty (np. wyrok sądu, akt zgonu) 2 Dotyczy osób w związku małżeńskim Ustroje majątkowe małżeńskie: wspólność majątkowa ustawowa /wspólność majątkowa umowna (ograniczona/rozszerzona) /rozdzielność majątkowa /inny (podać) UWAGA: W przypadku ustroju majątkowego małżeńskiego innego niż ustawowa wspólność majątkowa należy załączyć stosowne dokumenty (np. umowa majątkowa małżeńska) 1
15. Kwalifikacje i umiejętności w rozwoju przedsiębiorstwa (dot. Wnioskodawcy): 16. Liczba osób w gospodarstwie domowym:... 17. Sytuacja materialna na dzień:...-...-... (dd-mm-rrrr) a) Nieruchomość / mieszkanie położone w przy ul o powierzchni gruntu m 2, powierzchni zabudowy m 2, dla której Sąd Rejonowy w. prowadzi księgę wieczystą KW nr.., o wartości rynkowej. b) Samochód marki., rok produkcji numer rejestracyjny., o wartości rynkowej.. c) Inne (należy wymienić poszczególne składniki majątku i podać ich szacunkową wartość rynkową): 18. Dochód miesięczny netto:... zł w tym: a) wynagrodzenie miesięczne netto... zł b) inne miesięczne źródła dochodu (proszę wyszczególnić):...... zł...... zł...... zł 2
19. Rachunki bankowe oraz zobowiązania (nie dotyczy firmowych rachunków bankowych Wnioskodawcy i firmowych zobowiązań Wnioskodawcy, które zostały wskazane we Wniosku o pożyczkę) 19.1. Wykaz rachunków bankowych: Nazwa banku lub innej instytucji finansowej Numer rachunku bankowego 19.2. Wykaz zobowiązań z tytułu alimentów, kredytów, pożyczek i leasingów itp. Nazwa banku / innej instytucji finansowej / rodzaj alimentów Charakter zobowiązania (firmowe/ prywatne) Wartość zobowiązań pozostałych do spłaty (na dzień wypełnienia kwestionariusza) Wartość miesięcznego obciążenia (zł) 3 Ostateczny termin spłaty (dd-mm-rrrr) Czy miał/a Pan/i miał kiedykolwiek problemy ze spłatą zobowiązań finansowych? Czy zobowiązania były restrukturyzowane? NIE TAK Jeżeli TAK - Proszę wyjaśnić okoliczności: 3 Dla zobowiązań firmowych należy podać wartość przeciętnej miesięcznej raty kapitałowej (bez odsetek) Dla pozostałych zobowiązań należy podać wartość przeciętnej miesięcznej raty/świadczenia 3
Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny Art. 297. 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. Oświadczam, że nie posiadam innych rachunków bankowych niż wymienione w pkt. 19.1. powyżej....,...- -... Oświadczam, że nie posiadam innych zobowiązań niż wymienione w pkt. 19.2. powyżej....,...- -... Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą....,...- -... 4
Ja, niżej podpisana(y) upoważniam Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o., z siedzibą 61-823 Poznań, ul. Piekary 19 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, zarówno przed, jak i po wejściu ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych z dnia 14 lutego 2003r. (Dz.U. Nr 50, Poz. 424 z późn. zm.). Na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam, Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą 61-823 Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 ( InfoMonitor ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (tj. Dz.U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), art. 47 ust.2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z późn. zm.), niniejszym upoważniam Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą 61-823 Poznań ul. Piekary 19 do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta ( InfoMonitor ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tej instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu....,...- -... Oświadczenie: Ja, niżej podpisany oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich/naszych danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową przez administratora: Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Spółkę z o.o. oraz Bank Gospodarstwa Krajowego (Menedżera Funduszu Powierniczego), Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego (Instytucję Zarządzającą), a także Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inne wskazane przez powyższe podmioty osoby w celu budowania baz danych, wykonywania oraz zamawiania przez powyższe podmioty analiz w zakresie spójności RPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków RPO, a także oddziaływań makroekonomicznych, monitoringu realizacji umowy pożyczki oraz na przeprowadzanie wizyt w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystaniem z usług świadczonych przez powyższe podmioty, a także w celach promocyjnych i marketingowych w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz-883 z późn. zmianami). 2. Zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetworzenia nie zostanie zmieniony. 5
3. Zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych, celach, w jakich dane te są przetwarzane, prawie dostępu do nich oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności podania danych....,...-.. -... 6
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja, niżej podpisany(a),... w związku z zawarciem przeze mnie z Pośrednikiem Finansowym, Wielkopolską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o., Umowy Operacyjnej II Stopnia ( Umowa ) w ramach Inicjatywy JEREMIE niniejszym: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą bankową, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) przez Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7, 00-955 Warszawa ( BGK ), w celach niezbędnych do prawidłowego wykonania Umowy oraz w celu umożliwienia BGK wykonania obowiązków związanych z realizacją Inicjatywy JEREMIE, w szczególności nałożonych na BGK umową o finansowanie zawartą z Instytucją Zarządzającą, obejmujących w szczególności obowiązki z zakresu kontroli, monitoringu i sprawozdawczości. 2. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych innym podmiotom uczestniczących w realizacji Inicjatywy JEREMIE w zakresie wskazanym w punkcie 1 powyżej. 3. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany(a), iż mam prawo do dostępu do treści moich danych, do ich poprawiania oraz, iż podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie jestem świadomy(a), iż odmowa podania danych może prowadzić do braku możliwości otrzymania przeze mnie wsparcia ze środków Funduszu Powierniczego JEREMIE. Niniejsze oświadczenie zostaje sporządzone w związku z uchyleniem z dniem 31 grudnia 2011 r. art. 7a ust. 2 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 1999 r., Nr 101, poz. 1178 z późn. zm.), który wyłączał dane osobowe zawarte w ewidencji działalności gospodarczej spod zakresu stosowania ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Podpis