Załącznik do Uchwały nr XIV/120/15 Rady Miasta w Myszkowie z dnia 3 grudnia 2015 roku POLA JASNE WYPĘŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1 1. Dzień-Miesiąc-Rok -..- Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz.1399 z późn. zm.) Składający: Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Termin składania: - 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, - 14 dni od daty zaistnienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Organ właściwy do złożenia deklaracji: Burmistrz Miasta Myszkowa A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Urząd Miasta w Myszkowie ul. Kościuszki 26 42-300 Myszków B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja korekta deklaracji (data zaistnienia zmiany..-. - ) Przyczyna złożenia korekty deklaracji:. C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel 2 Najemca, dzierżawca 2 Użytkownik wieczysty 2 Zarządca nieruchomości wspólnej 2 Inny 2 (podać jaki) D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. Osoba fizyczna 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię, drugie imię 7. Nazwisko rodowe 8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. PESEL 12. Nr telefonu 13. Adres e- mail 14. Osoba/y upoważniona/e do reprezentacji: 3 D.2. Właściciele nieruchomości zamieszkałej niebędący osobami fizycznymi (np. Wspólnoty Mieszkaniowe, Spółdzielnie Mieszkaniowe) 15. Pełna nazwa podmiotu posiadającego osobowość prawną 16. Nazwa skrócona 17. Nr KRS/NIP 18. Klasa PKD 19. REGON 20. Numer telefonu 21. Adres e-mail
22. Osoba/y upoważniona/e do reprezentacji: 3 D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 4 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Numer działki 29. Numer Księgi Wieczystej D.4. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 30. Kraj 31. Województwo 32. Powiat 33. Gmina 34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu 37. Miejscowość 38. Kod pocztowy 39. Poczta 40. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D3 zamieszkuje osób 41. Jednocześnie oświadczam, że : 5,6 gromadzę odpady w sposób selektywny i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuję stawkę niższą nie gromadzę odpadów w sposób selektywny i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuje stawkę wyższą E. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla nieruchomości wskazanej w części D3 Wyliczenie miesięcznej opłaty:. X.. =.. (liczba mieszkańców zamieszkujących (stawka opłaty za jedną osobę) 6 (wysokość miesięcznej opłaty) 6 nieruchomość) F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 42. Data 43. Czytelny podpis składającego deklarację (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) Zapotrzebowanie na pojemniki oraz informacje o posiadanych pojemnikach stanowi Załącznik nr 1 do niniejszej deklaracji
POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę wszczęcia postępowania egzekucyjnego w celu przymusowego ściągnięcia należności w trybie egzekucji administracyjnej, co spowoduje dodatkowe obciążenie kosztami egzekucji, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez cześć miesiąca, opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła zmiana. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę metody, a w przypadku ich braku - uzasadnione szacunki. OBJAŚNIENIA 1. W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością 2. W przypadku kilku podmiotów będących właścicielami nieruchomości lub innych podmiotów faktycznie władających nieruchomością należy wypełnić Załącznik nr 2 do niniejszej deklaracji lub dołączyć umowę zawartą w formie pisemnej, w której zostanie wskazany podmiot obowiązany do wykonania obowiązku złożenia niniejszej deklaracji w imieniu wszystkich właścicieli nieruchomości. 3. W przypadku reprezentacji właściciela nieruchomości należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający upoważnienie. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 4. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 5. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 6. Wysokość stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi określa odrębna Uchwała Rady Miasta w Myszkowie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty, która dostępna jest w siedzibie Urzędu Miasta w Myszkowie, na stronie www.miastomyszkow.pl w zakładce dla mieszkańców Nowy system gospodarki odpadami lub bip.miastomyszkow.pl. 7. Opłatę należy uiszczać przelewem lub w kasie Urzędu Miasta Myszkowa do 20 dnia każdego miesiąca z góry bez wezwania na indywidualny rachunek bankowy otrzymany od Gminy Myszków, który zostanie nadany właścicielowi nieruchomości po złożeniu pierwszej deklaracji i zostanie wysłany przesyłką pocztową. G. ADNOTACJE ORGANU Uwagi organu: 44. Data 45. Czytelny podpis pracownika Gminy Myszków
Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości na których zamieszkują mieszkańcy DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI NA ODPADY ZMIESZANE ORAZ SELEKTYWNIE ZBIERANE: Zabudowa jednorodzinna 120 l 240 l 110 l POPIÓŁ 120 l BIOODPADY Zabudowa wielolokalowa (bloki) 1100 l odpady zmieszane 1100 l PAPIER I TEKTURA 1100 l SZKŁO 1100 l TWORZYWA SZTUCZNE, METAL 1100 l BIOODPADY 1100 l POPIÓŁ Nie deklaruję zapotrzebowania na pojemnik BIO w zabudowie jednorodzinnej ponieważ (zaznaczyć właściwy kwadrat): posiadam własny kompostownik i, lub odpady ulęgające biodegradacji wykorzystuję do skarmiania zwierząt Rodzaj i ilość posiadanych własnych pojemników na odpady komunalne: 120 l 240 l 110 l POPIÓŁ 1100 l. Miejscowość, data.. czytelny podpis składającego deklarację
Załącznik nr 2 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości na których zamieszkują mieszkańcy DANE WSZYSTKICH WSPÓŁWŁAŚCIELI LUB PODMIOTÓW FAKTYCZNIE WŁADAJĄCYCH NIERUCHOMOŚCIĄ wskazaną w części D3 6. Imię ojca 6. Imię ojca 6. Imię ojca 6. Imię ojca