Postępowanie u chorych z przeciwciałami do antygenów krwinek czerwonych w przypadku masywnego krwawienia Konferencja Szkoleniowa Postępy w Immunohematologii 2016 Warszawa 24-25 listopada 2016 Beata Wojciechowska
Masywne krwawienie, masywna transfuzja Definicje Masywne krwawienie Nagła utrata 1500-2000 ml krwi Utrata 25% krwi krążącej Utrata 50% krwi krążącej w ciągu 3 godzin Utrata krwi o objętości 150ml/kg m.c. lub większa w ciągu 20 min. Utrata krwi z szybkością 1,5 ml/kg/min. Wszystkie definicje uznawane za prawidłowe Masywna transfuzja Uzupełnienie jednej objętości krwi chorego lub przetoczenie więcej niż 10 jednostek KKCz w ciągu 24 godzin Konieczność przetoczenia powyżej 4 j. KKCz śródoperacyjnie
Reakcja organizmu na ostrą utratę krwi Uruchomienie mechanizmów obronnych ustroju zależy od stanu klinicznego chorego, miejsca urazu, objętości krwotoku i szybkości utraty krwi krążącej. Masywna utrata krwi związana jest z dekompensacją mechanizmów obronnych, która prowadzi do hipowolemii. Zmniejszenie objętości krwi krążącej nie zapewnia właściwego utlenowania tkanek prowadząc do zaburzeń fizjologicznych i śmierci komórek. Wstrząs krwotoczny
Objawy kliniczne wstrząsu krwotocznego Główne objawy hipowolemii: tachykardia, zaburzenie perfuzji obwodowej i narządowej, hipotensja i zmniejszone ciśnienie w żyłach szyjnych. Klasyfikacja hipowolemii wg ACS (American College of Surgery) I stopień utrata objętości krwi całkowitej (TBV) do 15% samoistna kompensacja, niewielkie objawy kliniczne, niedokrwistość pokrwotoczna; II stopień utrata do 30% TBV częściowa kompensacja; obserwowana tachykardia, obniżenie ciśnienia krwi, obniżenie perfuzji w obszarze trzewnym;
Objawy kliniczne wstrząsu krwotocznego cd. III stopień utrata do 40% TBV mechanizmy wyrównawcze niewydolne, znaczna tachykardia, obniżenie ciśnienia skurczowego, przyspieszony oddech, zaburzenie perfuzji obwodowej (wstrząs odwracalny) IV stopień utrata ponad 40% TBV objawy wstrząsu krwotocznego z następowym uszkodzeniem wielonarządowym, obniżenie hipotensji i oligurii, skóra blada, zimna, senność ( wstrząs nieodwracalny)
Leczenie masywnej utraty krwi 1. Jak najszybsze maksymalnie odpowiednie uzupełnienie objętości krwi 2. Utrzymanie odpowiedniego utlenowania krwi 3. Zapewnienie hemostazy Pakiety (ISCB ) KKCz : FFP: KKP 1:1:1
Masywna transfuzja u pacjentów z alloprzeciwciałami do antygenów krwinek czerwonych Zabezpieczenie krwawień u pacjentów z alloprzeciwciałami stanowi wyzwanie zarówno dla lekarzy jak i dla banków krwi oraz serologów Rozważyć ryzyko: hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej hemoliza wewnątrznaczyniowa (poza anty-a/anty-b: anty-pp 1 P k, anty-le a, anty-vel) hemoliza zewnątrznaczyniwa (swoistość pozostałych alloprzeciwciał o klinicznym znaczeniu) zgonu z powodu wykrwawienia (czas oczekiwania na wyniki identyfikacji przeciwciał, brak dostępnej zgodnej fenotypowo krwi)
Wg raportu SHOT 2013 brak transfuzji spowodował więcej zgonów niż reakcje hemolityczne Hemolityczne reakcje poprzetoczeniowe zajęły 2 miejsce jako przyczyna zgonów (0-4 przypadków na 100 000 wydanych składników krwi) 3 miejsce jako poważną zachorowalność (2-9 przypadków/100 000 wydanych składników krwi) 14/49 (29%) w przypadku nagłej i pilnej transfuzji
Wg raportu SHOT 2015 59 przypadków zgłoszonych reakcji hemolitycznych 24/59 ostre 35/59 opóźnione 3/7 zgonów udowodnione powikłanie hemolityczne (anty-wr a, anty-d, niezgodność w ABO)
Zabezpieczenie pacjenta z alloprzeciwciałami na wypadek pilnej transfuzji Istotne czynniki: Stan kliniczny pacjenta- kontrolowane czy masywne krwawienie Zdolność szpitala do szybkiego reagowania w przypadku chorego z alloprzeciwciałami współpraca z Pracownią Immunologii Transfuzjologicznej i Bankiem Krwi Zdolność banku do zaopatrzenia w krew zgodną fenotypową sprawny i szybki transport współpraca z CKiK (badania konsultacyjne)
Managing the bleeding emergency in a patient with red cell antibodies,norgaard A.,Denmark 2016 Wg autorów wstępna strategia transfuzji u pacjentów z przeciwciałami do antygenów krwinek czerwonych ma na celu: Zapewnienie wystarczającej ilości krwi antygenowo ujemnej we wszystkich sytuacjach klinicznych (profilaktyka, nagła transfuzja) Pozyskiwanie nowych dawców Przechowywanie dostatecznej ilości określonej fenotypowo krwi (zapas zamrożonych krwinek czerwonych z rzadkim fenotypem odpowiadający 1 obj. krwi) System alertu rekrutacja dawcy z dnia na dzień Prowadzenie bazy danych pacjentów immunizowanych (sprawne szybkie wyszukiwanie odpowiednich dawców, dopasowanie krwi komputerowo) Wypracowanie standardowych procedur w celu osiągnięcia sprawnej organizacji zabezpieczenia pacjentów zarówno przed planowaną operacja jak i na wypadek nagłego krwawienia (współpraca lekarz serolog Bank Krwi plan działania)
Aktywna strategia oceny pacjenta badania immunohematologiczne Badanie przesiewowe na obecność przeciwciał Identyfikacja przeciwciał Dobranie krwi zgodnej fenotypowo Zgodna próba krzyżowa
Ocena ryzyka niezgodności grupowej Przeciwciała istotne klinicznie do antygenów grupowych krwinek czerwonych Alloprzeciwciała z układów grupowych: ABO ostra reakcja hemolityczna hemoliza wewnątrznaczyniowa (śmiertelność ok. 10%) 2. Rh 3. Duffy 4. Kell zwykle hemoliza zewnątrznaczyniowa 5. Kidd 6. MNS
Częstość występowania alloprzeciwciał, immunogenność antygenów Antygen Układ Częstość występowania spośród wszystkich alloprzeciwciał Częstość antygenu wśród rasy białej *Procent antygenowo ujemnych biorców, którzy wytwarzają przeciwciała po przetoczeniu antygenowo dodatniej krwi E Rh 16-40 % 30% 4 % K Kell 5-40 % 9 % 9 % D Rh 8-33 % 85 % 70 % c Rh 4-15 % 80 % 4 % Jk a Kidd 2-13 % 77 % 0.14 % Fy a Duffy 4-12 % 63 % 0.46 % C Rh 2-10 % 70 % 0.22 % e Rh 2-3 % 98 % 1 % Jk b Kidd 2 % 72 % 0.06 % S MNS 1-2 % 55 % 0.08 % s MNS <1 % 89 % 0.06 %
Strategia profilaktyczna w przypadku masywnej transfuzji Dobieranie krwi u kobiet bez antygenu K A jeśli brak krwi K ujemnej? W przypadku masywnej transfuzji i braku krwi K ujemnej odstępujemy od tych zaleceń Wydajemy krew zgodną serologicznie w układzie ABO i zgodną w antygenie D
Strategia profilaktyczna u chorych z alloprzeciwciałami Dobieramy krew zgodną w układzie Rh, antygenie K z układu Kell i bez antygenu do którego chory wytworzył przeciwciała A jeśli rezerwa zgodnej fenotypowo krwi jest na wyczerpaniu? dobieramy krew tylko bez antygenu/ów do którego chory wytworzył przeciwciała (możliwe ryzyko immunizacji innymi antygenami) gdy krwawienie udaje się powstrzymać i krew zgodna fenotypowo będzie dostępna powracamy do zaleceń pierwotnych
Strategia profilaktyczna u chorych z alloprzeciwciałami cd. Co w przypadku jeśli zabraknie krwi bez antygenu/ów do którego chory wytworzył przeciwciała? 20 lub więcej losowo wybranych jednostek krwi wykonujemy próbę krzyżową wybieramy jednostki zgodne lub najmniej niezgodne
Strategia postępowania w masywnym przetoczeniu KKCz w przypadku planowego zabiegu operacyjnego u pacjenta ze znaną swoistością alloprzeciwciał wg autorów Managing the bleeding emergency in a patient with red cell antibodies,norgaard A.,Denmark 2016 Zgromadzić maksymalnie dużo jednostek KKCz antygenowo ujemnych (Ag-) (jeśli możliwe około 20) Transfuzję rozpocząć od przetoczenia KKCz Ag- Następnie przetaczać KKCz ujemne lub najsłabiej reagujące w próbie krzyżowej (niewystarczająca ilość KKCz Ag-) Zakończyć przetoczenie zarezerwowanym KKCz Ag-
Strategia u chorych z dodatnim wynikiem screeningu 1. Szybkie podjęcie identyfikacji przeciwciał, ustalenia fenotypu i wydania zaleceń dobierania krwi 2. A co w przypadku braku czasu na oczekiwany wynik badań? 20 lub więcej losowo wybranych jednostek krwi wykonujemy próbę krzyżową wybieramy jednostki zgodne lub najmniej niezgodne
Strategia u chorych z dodatnim wynikiem screeningu cd. 1. A co w przypadku gdy wszystkie jednostki wybrane są niezgodne? 2. Przeciwciała wieloswoiste? lub do antygenu o wysokiej częstości występowania? Masywne krwawienie jest potencjalnie śmiertelne transfuzja nie może być opóźniona z powodu procedur laboratoryjnych niezgodność jest prawie zawsze mniejszym złem układ odpornościowy pacjenta jest mniej aktywny lub wręcz nieaktywny w przypadku szybkiej ucieczki przetoczonego KKCz
Przypadek bez szansy na ratunek?
Ocena stanu chorego po zatrzymaniu masywnego krwawienia. Screening przeciwciał Dodatni - ustalenie fenotypu/genotypu pacjenta - ustalenie swoistości przeciwciał Ujemny - kontrola po ok.2 tyg. - kontrola z uwagi na stan chorego hemoliza wewnątrznaczyniowa Do rozważenia: ewentualna transfuzja wymienna zgodną antygenowo (brak danych) Dodatni - alloimmunizacja (opóźniona reakcja serologiczna) - opóźniona reakcja hemolityczna
Przetoczenie KKCz niezgodnego serologicznie pacjentowi z alloprzeciwciałami reakcja hemolizy pozanaczyniowej Stłumienie immunologicznej aktywności śledzionowych makrofagów/ komórek Kupffera Podanie dożylnej immunoglobuliny lub Kortykosteroidów Przetoczenie krwi zgodnej fenotypowo (niedokrwistość)
Dziękuję za uwagę!