Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu Paweł Dzięcioł Problematyka ubezpieczeń z tytułu zdarzeń medycznych Słowa kluczowe: zdarzenia medyczne, ubezpieczenie na rzecz pacjentów, tryb pozasądowy, ubezpieczenia szpitali, ochrona interesu pacjenta, kompensacja szkód bez winy. Streszczenie: Autor omówił tylko wybrane aspekty ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych, jednakże przedstawione kwestie należy uznać za znamienne. Przedstawiono istotę ubezpieczenia zdarzeń medycznych, określono jego rodzaj w grupie ryzyk, a także określono przyczyny wysokich składek. Poruszono istotną kwestię odróżnienia ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych od ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Wydaje się, że wyżej wymieniona kwestia powinna być priorytetem dla ustawodawcy, ponieważ de facto pacjenci za jedno zdarzenie dochodzą wysokich roszczeń zarówno z polisy zdarzeń medycznych jak i odpowiedzialności cywilnej. Propozycja obniżenia sum ubezpieczenia może okazać się skutecznym rozwiązaniem zwiększenia ochrony interesów pacjenta oraz obniżenia składek za ubezpieczenie. Wstęp Wprowadzona w 2011 roku możliwość dochodzenia roszczeń nie tylko na drodze postępowania cywilnego, ale również przed Wojewódzką Komisją do spraw orzekania o zdarzeniu medycznym, a także wprowadzenie ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych - spotkało się z doniosłą krytyką dyrektorów szpitali, prawników, ekonomistów, praktyków i teoretyków. Ponadto, termin wejścia w życie obowiązku ubezpieczenia od zdarzeń medycznych ciążący na szpitalach jest nieustannie oddalany. Eksperci, w krótkim czasie, zdążyli uwypuklić wiele wad tego ubezpieczenia. Poddano pod wątpliwość, czy jest to ubezpieczenie obowiązkowe, majątkowe czy osobowe, a także wskazano na istotny problem określenia grupy ryzyka tego ubezpieczenia. Fala dużej krytyki była skoncentrowana również wokół składki ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych, ponieważ równa się ona nawet kilkuset tysiącom złotych. Należy dodać, że niektórych szpitali nie stać na obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, ponieważ składki sięgają czasami 1.000.000 zł, przy kilkumilionowych rocznych przychodach. Nie ulega wątpliwości, że ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych jest wysoce niedoskonałym produktem, dlatego warto rozważyć jego potencjalne zmiany. W pracy omówiono percepcję ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych, z szczególnym uwzględnieniem istoty i cech charakterystycznych tego produktu, a także sprecyzowano
definicję błędu medycznego. Następnie, omówiono rodzaj ubezpieczenia w kontekście załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i umieszczono ten produkt w konkretnych ramach. Przedstawiono również przyczyny wysokiej ceny za ubezpieczenie zdarzeń medycznych. Na koniec, zaproponowano potencjalne zmiany w tak zwanym no fault patient insurance (NFPI) oraz wskazano na możliwość obniżenia sumy ubezpieczenia w celu ułatwienia uzyskania odszkodowania przez pacjenta. 1. Percepcja ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych (dalej: UPZM), zaproponowane przez polskiego ustawodawcę, należy uznać za produkt nowatorski i nadzwyczajny. Jednakże nie jest to rozwiązanie zupełnie nowe. Podobny model ubezpieczenia został bowiem już przyjęty we Francji oraz w państwach skandynawskich. Istotą UPZM jest ochrona interesu pacjenta oraz zapewnienie stosunkowo szybkiej kompensacji szkód 1. Kluczowym problemem rozstrzygania spraw na drodze sądowej jest wymóg udowodnienia winy 2, długi okres dochodzenia roszczeń 3 oraz słabsza pozycja pacjenta niż podmiotu leczniczego czy ubezpieczyciela. W celu ochrony interesów pacjenta, zarówno w Polsce jak i innych krajach, postępowanie przed WKO 4 oparte jest na udowodnieniu szkody i związku uprawdopodobniającym jej zajście. Pomija się natomiast wykazywanie winy sprawcy, co jest charakterystyczne dla postępowania cywilnego. Warto podkreślić, że próba znalezienia takiego mechanizmu prawnego w medycynie nie jest prekursorska, ponieważ tzw. bismarckowski system ubezpieczenia od następstw wypadków przy pracy sięga już drugiej połowy XX-ego wieku i był oparty również na zasadzie kompensacji szkód bez udowadniania winy 5. Podsumowując, naczelną zasadą postępowanie przed WKO jest kompensacja szkód bez względu na winę (ang. no fault compensation). Dodatkowo, ważnym elementem tego ubezpieczenia jest pozasądowy tryb przyznawania roszczeń, którego ideą jest skrócenie czasu 1 M. Serwach, Charakterystyka i zakres odpowiedzialności za zdarzenia medyczne, Warszawa 2011, s. 17-18. 2 Domniemanie niewinności jest cechą charakterystyczną reżimu odpowiedzialności cywilnej ex delicto, dlatego dochodzenie roszczeń z tytułu szkody związanej ze świadczeniem usług na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia jest trudniejsze, ponieważ to poszkodowany musi udowodnić winę. Inaczej kształtuje się sytuacja w przypadku szkód wyrządzonych podczas prywatnego leczenia. Otóż, podstawą stosunku prawnego jest wtedy kontrakt (umowa) pacjenta z podmiotem leczniczym. Co więcej, reżim odpowiedzialności cywilnej ex contracto charakteryzuje się domniemaniem winy, co stawia poszkodowanego w wygodniejszej pozycji. To podmiot leczniczy będzie musiał wykazać brak winy, a pacjent jest obowiązany tylko do przedstawienia szkody i związku przyczynowego. 3 Średni czas dochodzenia roszczeń pacjentów na drodze sądowej trwa od trzech do czterech lat. 4 WKO Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. 5 E. Kowalewski, Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Toruń 2011, s. 33-37. - 2 -
kompensacji szkód do sześciu miesięcy 6. Jednakże, aby przybliżyć bardziej omawianą problematykę należy przedstawić czym jest błąd medyczny. Błędy w sztuce lekarskiej dzieli się na błędy diagnostyczne, terapeutyczne, techniczne i organizacyjne 7. Przyjmuje się, że za błąd medyczny uważa się takie postępowanie lekarza, które opiera się na działaniu lub zaniechaniu, wbrew powszechnie uznawanym zasadom współczesnej wiedzy medycznej 8. Inną definicję błędu medycznego zawiera orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r.: Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym 9. Ustawodawca przyjął jednak definicję legalną błędu medycznego, określonego w art. 67a ust. 1 ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, jako zakażenie pacjenta, uszkodzenie ciała lub rozstroju zdrowia albo śmierci będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną diagnozy, leczenia lub zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego 10. Podkreśla się, że podstawą roszczeń pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych jest doznana krzywda. Dodatkowo, ustawodawca zwalnia powoda z obowiązku udowodnienia związku przyczynowego, wskazując w art. 67d ust. 2 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, że wystarczające jest złożenie dowodów jedynie uprawdopodobniających okoliczności doznania krzywdy. W literaturze przedmiotu kwestionuje się wysokość maksymalnych świadczeń z tytułu zdarzenia medycznego. W art. 67k ust. 7 określono górny limit świadczenia na poziomie 100.000 zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia lub rozstroju zdrowia oraz 300.000 zł w przypadku śmierci pacjenta. Zakładając, że UPZM ma być tylko swoistym uzupełnieniem ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, to wyżej wymienione kwoty można uznać za słuszne, jednakże prawdziwy paradoks stanową postanowienia art. 67k ust.8, gdzie ubezpieczyciel ma przedstawić propozycję odszkodowania pacjentowi, po wydanym orzeczeniu przez Wojewódzką Komisję Orzekającą. Można przypuszczać, że ustawodawca przewiduje negocjacje ubezpieczyciela z pacjentem, a przecież ideą tego ubezpieczenia miało być skrócenie czasu kompensacji szkody oraz ochrona słabszej pozycji pacjenta w stosunku do podmiotu leczniczego czy ubezpieczyciela. 6 P. Dzięcioł, Rola akredytacji w zarządzaniu szpitalem, Warszawa 2015, s.51. 7 A. Fiutak, Prawo medyczne w orzecznictwie z komentarzem, Warszawa 2012, s. 26. 8 P. Bała, M. Załucki, Prowadzenie działalności leczniczej. Aspekty prawne, Warszawa 2013, s. 172-173. 9 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., Sygn. akt IV CR 39/54. 10 Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52 poz. 417). - 3 -
2. Systematyka ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych O ile ideę wprowadzenia UPZM należy uznać za słuszną, o tyle rozwiązania prawne wymagają zmian. Przede wszystkim, pojawia się dylemat czy UPZM traktować jako ubezpieczenie obowiązkowe czy dobrowolne. Pewną cechą charakterystyczną dla ubezpieczeń obowiązkowy jest ochrona interesu społecznego. Ten interes jest zabezpieczany nie tylko przez samą polisę ubezpieczeniową, ale również przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (dalej: UFG). Tymczasem, ustawodawca pominął ustanowienie tak zwanej subsydiarnej odpowiedzialności UFG. Owa subsydiarna odpowiedzialność jest o tyle istotna, że w przypadku, gdy podmiot leczniczy nie zapewnił ochrony ubezpieczeniowej, to w razie wystąpienia szkody, UFG i tak zrekompensuje doznaną krzywdę. Brak odpowiedzialność UFG może sugerować, że UPZM nie jest jednak ubezpieczeniem obowiązkowym, a na pewno nie posiada wszystkich jego cech. Literatura przedmiotu wyróżnia jeszcze inną kategorię: quasi-obowiązek, którą to inni badacze przypisują właśnie do UPZM. Jednakże, to niczego nie wyjaśnia. Co więcej, od początku uchwalenia zmian w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o zdarzeniach medycznych, termin wejścia w życie obowiązku zawierania umowy UPZM jest oddalany. Warto jednak wspomnieć jednoznaczne deklaracje niektórych władz powiatów i województw, w których to oświadczyli, że nie zamierzają egzekwować od szpitali publicznych braku polisy z tytułu zdarzeń medycznych 11. Z perspektywy podmiotów leczniczych można rzeczywiście mówić o quasi-obowiązku, jednakże ustawa o działalności ubezpieczeniowej 12 ani ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych 13 nie przewiduje takiego rodzaju. To stawia ubezpieczyciela w trudnej sytuacji. Inaczej wygląda procedura przyjmowania zapytań ofertowych w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych, a inaczej w przypadku dobrowolnych. Kolejnym aspektem jest przypisanie UPZM do konkretnej grupy ryzyka. Zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt. 4 ustawy o działalności leczniczej, pełna nazwa UPZM to: ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych 14. Sformułowanie na rzecz pacjentów może być niejasne, jednakże można to rozumieć jako dobro lub mienie pacjenta, co w uproszczonej formie należy rozumieć jako ubezpieczenie pacjentów. Zatem, jest to ubezpieczenie pacjentów, 11 PAP, Większość szpitali nie wykupiła ubezpieczenia od zdarzeń medycznych liczą na nowelizacje ustawy, 2012. 12 Ustawa z dnia 22 maja 2003a r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1151). 13 Ustawa z dnia 22 maja 2003b r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152). 14 Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654). - 4 -
a nie podmiotu leczniczego, co jednoznacznie wskazuje, że nie jest to ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, którego nie zawiera się na cudzy rachunek. Pojawia się wątpliwość czy jest to ubezpieczenie majątkowe lub osobowe. Ograniczony katalog ryzyk związanych ze zdarzeniem tylko medycznym, a przede wszystkim charakter odszkodowawczy, sugerują jednak, że jest to ryzyko z działu II Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Pomimo, że część autorów dopuszcza możliwość, że UPZM jest ubezpieczeniem różnych ryzyk finansowych (grupa 16 działu II), to najbardziej rozsądnym wyborem jest traktowanie UPZM jako ubezpieczenia z działu II grupy I - osobowego. Dostrzega się więc podobieństwo UPZM do klasycznego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwego wypadku. Dlatego, może bardziej prawidłową nazwą byłoby ubezpieczenie następstw zdarzeń medycznych 15. Sklasyfikowanie UPZM do konkretnej grupy ubezpieczeń, a także ustalenie obowiązku zawierania takich umów lub jego braku, wydaje się raczej mało istotne z perspektywy podmiotu leczniczego. Jest jednak konieczne dla ubezpieczyciela. Po pierwsze, nie wszystkie towarzystwa ubezpieczeniowe prowadzą działalność we wszystkich grupach ryzyka, po drugie jak już wspomniano - w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych zakład ubezpieczeń musi przedstawić ofertę, a po trzecie w zależności od grup ryzyka, ubezpieczyciel w odmienny sposób nalicza rezerwę techniczno-ubezpieczeniową 16. Należy dodać, że podmioty prowadzące działalność ubezpieczeniową uważa się, wraz z bankami, za instytucje skłonne ponosić największe ryzyko w gospodarce. Dlatego, towarzystwa ubezpieczeniowe postawione w sytuacji dużej niepewności, będą starały się możliwie najlepiej zabezpieczać przed ryzykiem (kontrola ryzyka), o którym wiedzą mało, lub jest ono niejasne. Najprostszym rozwiązaniem jest ustalenie wysokiej składki, która będzie korespondować z wielkością ryzyka jakie jest transferowane na zakład ubezpieczeń. Można dojść do wniosku, że podmiotom leczniczym również powinno zależeć, aby rozwiązania prawne w ramach obowiązkowych ubezpieczeń były jak najbardziej przejrzyste, proste i jednoznaczne. 3. Potencjalne zmiany ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych Ciekawym aspektem jest przewidziana w ustawie suma ubezpieczenia. Wynosi ona 1.200.000 zł na wszystkie zdarzenia. Ustalono również limity na jedno zdarzenie, jak wyżej, 100.000 zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia oraz 300.000 zł w 15 E. Kowalewski, Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Toruń 2011, s.119-121. 16 T. Sangowski, Ubezpieczenia gospodarcze, Warszawa 1999, s. 273-277. - 5 -
przypadku śmierci 17. Można porównać powyższe kwoty do tych obecnych na rynkach zachodnich, jednakże pytanie jakie należy postawić, to jaką funkcję ma spełniać to ubezpieczenie. Jeżeli ustawodawca chce umożliwić pacjentom dochodzenie roszczeń albo z tytułu odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, albo odpowiedzialności za zdarzenia medyczne za tą samą szkodę, to de facto sumy w UPZM powinny być zbliżone do tych europejskich, sięgające kilkakrotności tych przewidzianych w ustawie 18. Jednakże mając na uwadze główną ideę UPZM, id est zapewnienie pozasądowej, szybkiej kompensacji szkód pacjentów (w porównaniu do ubezpieczenia OC), ciekawą propozycją wydaje się postawienie UPZM będącego tylko uzupełnieniem ubezpieczenia OC podmiotu leczniczego, a mającego gwarantować stosunkowo małe odszkodowanie w krótkim czasie, ponieważ żaden racjonalny podmiot nie będzie chciał wypłacić wysokiego odszkodowania, tym bardziej w krótkim okresie. Dla porównania, odszkodowanie w ramach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wypłacane jest przez niektórych ubezpieczycieli w przeciągu zaledwie kilku dni od dnia zdarzenia (przyp. UPZM ma gwarantować wypłatę odszkodowania w przeciągu 6 miesięcy). Co więcej, poszkodowany pacjent najbardziej potrzebuje środków pieniężnych właśnie w tym krótkim okresie, następującym po zdarzeniu medycznym. Słuszne wydaje się, aby poszkodowany mógł uzyskać odszkodowanie już w pierwszym tygodniu po doznanej krzywdzie, ale zdecydowanie mniejsze niż aktualnie przewiduje ustawa. Na przykład, limity powinny być ustanowione na poziomie 10.000 zł dla uszczerbku zdrowia i 15.000 zł w przypadku śmierci. Takie kwoty w małej części mogą zrekompensować doznaną krzywdę, a także mogą zapewnić pokrycie kosztów zakupu sprzętu medycznego, leków lub ewentualnych prywatnych wizyt lekarskich. W ramach tychże sum pacjent mógłby również pokryć podstawowe koszty związane z utrzymaniem. Natomiast chcąc w pełni pokryć doznaną szkodę, poszkodowany mógłby wtedy rościć do podmiotu leczniczego lub ubezpieczyciela z tytułu odpowiedzialności cywilnej. Główną przesłanką powyższego, uproszczonego, modelu jest rozgraniczenie odszkodowań z ubezpieczenia OC podmiotów leczniczych od UPZM. Takie zmiany wymagałyby przede wszystkim pewnych uproszczeń w sposobie uzyskiwania odszkodowania z polisy UPZM, a także zdecydowanego obniżenia limitów sum ubezpieczenia. 17 M. Serwach, Charakterystyka i zakres odpowiedzialności za zdarzenia medyczne, Warszawa 2011, s. 27. 18 E. Kowalewski, Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Toruń 2011. - 6 -
Zakończenie Ubezpieczenie pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych jest produktem nowoczesnym, w sposób szczególny zabezpieczający interes pacjentów. Niestety, szczytna idea nie znalazła swojego odbicia w praktyce. Na pewno ubezpieczenie zdarzeń medycznych w polskim systemie prawa wymaga zmian. Jednakże, aby tych zmian móc dokonać, należy odpowiedzieć na pytanie w jakim celu ustawodawca wprowadza to ubezpieczenie. Interes pacjenta jest już przecież gwarantowany przez ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, a szpitale płacą wysokie składki. Jeżeli ustawodawca chce ułatwić oraz przyspieszyć uzyskiwanie odszkodowań pacjentowi, to być może należy zmniejszyć sumy ubezpieczenia i rzeczywiście skrócić okres wypłaty odszkodowania z 6-ciu miesięcy do, na przykład, jednego tygodnia, czyli kiedy pacjent najbardziej potrzebuje tych pieniędzy. Bibliografia 1. Bała P, Załucki M., Prowadzenie działalności leczniczej. Aspekty prawne, Difin, Warszawa 2013. 2. Dzięcioł P., Rola akredytacji w zarządzaniu szpitalem, wyd. I, CeDeWu, Warszawa 2015. 3. Fiutak A., Prawo medyczne w orzecznictwie z komentarzem, Difin, Warszawa 2012. 4. Kowalewski E. (red.), Kompensacja szkód wynikłych ze zdarzeń medycznych, Dom Organizatora, Toruń 2011. 5. PAP, Większość szpitali nie wykupiła ubezpieczenia od zdarzeń medycznych liczą na nowelizacje ustawy, Rynek Zdrowia 2012, http://www.rynekzdrowia.pl/prawo/wiekszosc-szpitali-nie-wykupilaubezpieczenia-od-zdarzen-medycznych-licza-na-nowelizacje-ustawy,120552,2.html, [dostęp: 08.12.2014r.]. 6. Sangowski T. (red.), Ubezpieczenia Gospodarcze, Poltext, Warszawa 1999. 7. Serwach M., Charakterystyka i zakres odpowiedzialności za zdarzenia medyczne, Prawo asekuracyjne, Warszawa 2011, 3 (68). 8. Ustawa z dnia 22 maja 2003a r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1151). 9. Ustawa z dnia 22 maja 2003b r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152). 10. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52 poz. 417). 11. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654). 12. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., Sygn. akt IV CR 39/54. - 7 -
Problems of no fault patient insurance Keywords: no fault patient insurance, hospital insurance, patient insurance, no fault compensation, protecting patient interest, extrajudicial mode. Summary No fault patient insurance is modern and specific insurance in Poland. We should underline, that the aim of this insurance is commendable. Nevertheless, polish legislator has committed a lot of mistakes in new regulations since 2011. Experts have had issues to name, to classify patient insurance and to treat this like required insurance or no. Moreover, the term of obtaining new regulations is continually changing. In effect, hospitals have not known whether they have to buy no fault patient insurance either no. Secondly, insurers are in uncertain circumstances, because they are not sure they are responsible for. This echoes directly for premium amount, so significantly. Polish legislator has to bring home to new regulations of no fault patient insurance, because of not, it will not work. - 8 -