Uwagi w przedmiocie aktualnego obowiązkowego ubezpieczenia OC lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących działalność leczniczą

Transkrypt

1 Uwagi w przedmiocie aktualnego obowiązkowego ubezpieczenia OC lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących działalność leczniczą W aktualnym stanie prawnym zasady i ramy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ujęte zostały w art. 25 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (j.t. Dz.U. z 2013r. poz. 217) oraz w wydanym na jego podstawie rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2011r. nr 293 poz. 1729). Ponadto ogólne zasady podlegania obowiązkowym ubezpieczeniom określa ustawa z 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (j.t. Dz.U. z 2013r. Poz. 392). Zgodnie z brzmieniem ust. 1 art. 25 ustawy o działalności leczniczej umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, iż ubezpieczeniem objęte zostały zarówno następstwa błędnych działań podjętych przez prowadzącego działalność leczniczą lekarza, bądź lekarza dentystę przy udzielaniu przez niego świadczeń zdrowotnych, jak i sytuacje w których lekarz bądź lekarz dentysta udzielania świadczeń nie podjął, choć powinien lub też od udzielania tych świadczeń przedwcześnie odstąpił. Jednocześnie należy podkreślić, iż ubezpieczenie dotyczy wyłącznie szkód powstałych przy udzielaniu (czy też zaniechaniu udzielenia) świadczeń zdrowotnych. Przedmiotowy zakres rzeczonego ubezpieczenia został doprecyzowany w 2 przywołanego wyżej rozporządzenia w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, gdzie wyraźnie wskazano, iż ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód: 1) wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej; 2) polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy; 3) polegających na zapłacie kar umownych; 4) powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. Ponadto należy pamiętać, iż ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje szkody związane z udzielaniem świadczeń z zakresu chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych tylko w - 1 -

2 przypadkach, gdy dotyczą one leczenia następstw wad wrodzonych, urazów, choroby lub skutków jej leczenia. Przywołane wyżej rozporządzenie wskazuje również minimalne sumy gwarancyjne określając je dla indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich na równowartość w złotych kwoty euro w odniesieniu do jednego zdarzenia i w odniesieniu do wszystkich zdarzeń objętych umową obowiązkowego ubezpieczenia OC. Na marginesie warto zaznaczyć, co często umyka, iż nie może być mowy o obowiązkowym ubezpieczeniu OC lekarzy bądź lekarzy dentystów, a jedynie o obowiązkowym ubezpieczeniu OC lekarzy czy też lekarzy dentystów prowadzących działalność leczniczą w postaci indywidualnych lub grupowych praktyk lekarskich (podmiot leczniczy założony i prowadzony przez lekarzy lub lekarzy dentystów również podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu z pewnymi jednak odrębnościami). Lekarze i lekarze dentyści wykonujący swój zawód w ramach stosunku pracy czy też innego stosunku cywilnoprawnego (np. umowy zlecenia) nie są w obecnym stanie prawnym objęci obowiązkiem posiadania ubezpieczenia OC. Niewątpliwie pozytywnym skutkiem wejścia w życie, z pełnym skutkiem od dnia 1 stycznia 2012r., omówionych wyżej regulacji było zdecydowane uproszczenie systemu obowiązkowych ubezpieczeń OC podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Uprzednio istniały następujące obowiązki ubezpieczeniowe: 1) podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia opieki zdrowotnej gdzie obowiązek zawarcia ubezpieczenia spoczywał na osoby lub podmiotach, które zawarły umowę o udzielenie świadczeń zdrowotnych z publicznym zakładem opieki zdrowotnej, państwową uczelnią medyczną, wojewodą, ministrem lub jednostką samorządu terytorialnego; 2) świadczeniodawcy posiadającego kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych; 3) lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terenie RP. W miejsce powyższych wprowadzone zostało, omówione wyżej, jedno obowiązkowe ubezpieczenie OC (za wyjątkiem szpitali na które został ponadto nałożony wymóg posiadania ubezpieczenia od zdarzeń medycznych). Niewątpliwie minusem tego rozwiązania jest nieobjęcie obowiązkiem ubezpieczeniowym (odmiennie niż uprzednio) lekarzy i lekarzy dentystów nieprowadzących działalności leczniczej a wykonujących swój zawód w ramach umów cywilnoprawnych którzy ponoszą odpowiedzialność całym swoim majątkiem prywatnym. Mając na uwadze, zdecydowany pozytyw w postaci uproszczenia systemu - 2 -

3 obowiązkowych ubezpieczeń, nie można jednocześnie pozwolić sobie na stwierdzenie, iż w aktualnym stanie prawnym lekarzowi bądź lekarzowi dentyście w każdej sytuacji ochronę zapewni jedno, obowiązkowe ubezpieczenie OC. Wrażenie takie byłoby z gruntu mylne a obecne regulacje zawierają wiele punktów mogących skutkować pozostawieniem lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących działalność leczniczą bez ochrony, mimo wykupienia obowiązkowego ubezpieczenia OC. Pierwszym z takich elementów jest przysługujące ubezpieczycielowi na mocy art. 11 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych prawo regresu, to jest żądania od ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność, zwrotu wypłaconego z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego, odszkodowania za szkody wyrządzone na skutek rażącego niedbalstwa danego lekarza czy lekarza dentysty. Podobnie dzieje się w przypadku, jeżeli szkoda została wyrządzona przez ubezpieczonego lub osoby, za które ponosi on odpowiedzialność, w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości albo po użyciu środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii. Oznacza to, iż w takiej sytuacji ubezpieczyciel co prawda obowiązany będzie do wypłaty odszkodowania na rzecz danego pacjenta, jednakże będzie mógł następnie dochodzić zwrotu całej kwoty od lekarza lub lekarza dentysty który wykupił ubezpieczenie obowiązkowe. Dodatkową trudnością w takich sytuacjach jest nieostrość sformułowania rażące niedbalstwo, co więcej, w zasadzie większość zaniedbań profesjonalistów, a tak należy kwalifikować m.in. osoby posiadające prawo wykonywania zawodu lekarza lub lekarza dentysty, można by w ten sposób traktować, gdyż wymaga się od nich najwyższej możliwej staranności. Należy jednak pamiętać, iż w umowie ubezpieczeniowej możliwe jest zawarcie zapisu przewidującego odstąpienie ubezpieczyciela od regresu we wskazanych wyżej przypadkach. Kolejną kwestią, która może stać się źródłem niedogodności dla ubezpieczającego się jest brak jakiegokolwiek zróżnicowania w zakresie sumy gwarancyjnej przewidzianej przez ustawodawcę. Jest ona taka sama dla lekarza, lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą zarówno w formie indywidualnej, jak i w grupowej praktyki lekarskiej, jest także uniezależniona od charakteru i rodzaju świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach danej praktyki oraz wymiaru czasowego w jakim dana praktyka jest prowadzona. Może to doprowadzić do sytuacji w której dla jednej, wykonywanej jedynie okazjonalnie, praktyki - 3 -

4 suma gwarancyjna będzie zdecydowanie przeszacowana, a jednocześnie inna praktyka, w ramach której udzielane będzie wiele wysokospecjalistycznych świadczeń korzystać będzie, w ramach obowiązkowego ubezpieczenia, z jedynie iluzorycznej, ze względu na ponoszone ryzyko, ochrony. Zakres przedmiotowy omawianego ubezpieczenia OC, także może prowadzić do niepożądanych przez ubezpieczonego lekarza lub lekarza dentystę konsekwencji, głównie z uwagi na brak świadomości w tym przedmiocie. Jak wskazano wyżej umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. By w pełni zrozumieć ten zapis należy mieć w pamięci definicję świadczenia zdrowotnego. W rozumieniu ustawy o działalności leczniczej świadczenie zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Jak widać nie każde działania medyczne podejmowane przez lekarza czy lekarza dentystę będzie można zakwalifikować w świetle ustawy o działalności leczniczej jako świadczenia zdrowotne. Oczywistym przykładem mogą być tutaj zabiegi z zakresu tzw. medycyny estetycznej, jak wskazano wyżej, obowiązkowe ubezpieczenie OC obejmuje jedynie szkody będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, udzielanych w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia. Okoliczność ta bardzo często umyka lekarzom i lekarzom dentystom zawierającym umowy ubezpieczenia OC. Należy pamiętać, iż także inne czynności wykonywane w ramach praktyki zawodowej, a nie związane z procesem leczenia (np. wystawianie opinii o stanie zdrowia dla potrzeb odszkodowawczych a nie zdrowotnych) także nie będą objęte omawianym tutaj obowiązkowym ubezpieczeniem OC. Ponadto, należy mieć na uwadze, że prowadzenie działalności gospodarczej, w tym działalności leczniczej związane jest z ponoszeniem przez każdego z przedsiębiorców szeregu ryzyk. Lekarz czy lekarz dentysta prowadzący praktykę będzie również odpowiadał za ewentualne szkody powstałe z jego winy w nieruchomościach i rzeczach ruchomych, z których korzystał na podstawie umowy najmu, dzierżawy, użytkowania, użyczenia, leasingu etc. Może tu w grę wchodzić zarówno zniszczenie ubrania pacjenta, jak i uszkodzenie sprzętu medycznego wykorzystywanego w praktyce a nienależącego do ubezpieczonego. Oczywiście w takich sytuacjach obowiązkowe ubezpieczenie OC nie pokryje tego typu szkód

5 Wypadałoby również zaznaczyć, iż wielu lekarzy i lekarzy dentystów nie jest świadomych bądź też lekceważą treść art. 8a ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Stanowi on, iż Jeżeli ubezpieczający nie podał zakładowi ubezpieczeń znanych sobie okoliczności, o które zakład ubezpieczeń zapytywał przed zawarciem umowy ubezpieczenia obowiązkowego i które pociągają za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku ubezpieczeniowego, zakład ubezpieczeń ma prawo żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej z uwzględnieniem zwiększenia prawdopodobieństwa wypadku ubezpieczeniowego wskutek okoliczności niepodanych do jego wiadomości. Oczywistym jest, iż podanie przez ubezpieczającego nieprawdziwych informacji skutkować może wskazanymi wyżej konsekwencjami. Jednakże wydaje się, iż może mieć on również zastosowanie w sytuacjach, kiedy indywidualna praktyka lekarska wykonywana jest w ten sposób, że w jej imieniu, na jej rzecz i ryzyko, a w konsekwencji odpowiedzialność udzielają świadczeń zdrowotnych inne indywidualne praktyki lekarskie na bazie zawartych między tymi praktykami różnorakich umów cywilnoprawnych. W takim przypadku lekarz bądź lekarz dentysta firmujący swoją praktyką takie przedsięwzięcie winien był zarejestrować swoje przedsiębiorstwo jako podmiot leczniczy i odpowiednio ubezpieczyć. Tego typu działania niewątpliwie prowadzą do zwiększenia ryzyka po stronie zakładu ubezpieczeń i mogą być przyczyną kłopotów z pokryciem ewentualnych roszczeń przez obowiązkowe ubezpieczenie OC. Należy pamiętać przy tym, iż w zasadzie standardowym zapisem umów ubezpieczeniowych jest obowiązek informowania zakładu ubezpieczeń o wszelkich zmianach okoliczności będących przedmiotem zapytań przy zawieraniu umowy ubezpieczenia. Jak widać, pomimo uproszczenia systemu obowiązkowych ubezpieczeń OC podmiotów zajmujących się udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w dalszym ciągu nie jest to system do końca klarowny i obejmujący wszelkie aspekty prowadzenia przez lekarzy i lekarzy dentystów działalności leczniczej. Warszawa, 7 października 2013 r. Bartosz Niemiec - 5 -