...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY W WIEKU CO NAJMNIEJ 45 LAT Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz.149 ze zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014, poz. 639); UWAGA: Na podstawie art. 69b ust 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2015r. poz. 149 ze zm.) na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie: kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, w wysokości: 1) 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; 2) 100%, kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika w przypadku mikroprzedsiębiorstw. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu rawskiego.
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa podmiotu......... 2. Adres siedziby podmiotu...... telefon:... fax:... e mail:... 3. Miejsce prowadzenia działalności..... 4. Numer REGON... 5. Numer NIP... 6. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych).. 7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze)..... 8. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD).... 9. Forma prawna działalności wnioskodawcy...... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy...... 11. Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów z Urzędem... 12. Nazwa banku oraz numer konta bankowego...... 13. Liczba osób zatrudnianych na dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełny etat)... 14. Oświadczam, że jestem / nie jestem * mikroprzedsiębiorstwem 1 1 Mikroprzedsiębiorstwo, to przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: 1) zatrudniało średniorocznie mniej niż 10 pracowników w przeliczeniu na pełen etat oraz 2) osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzanego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
II. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA 1. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego. w tym: - kwota wnioskowana z KFS:. (słownie:.....zł); - kwota wkładu własnego:. (słownie:.zł). Lp. 2. Informacja zbiorcza o uczestnikach kształcenia ustawicznego: 1 Kurs Forma kształcenia ustawicznego Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Ogółem w tym kobiety Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowana wysokość z KFS w zł Całkowita wysokość wydatków w zł 2 Studia podyplomowe 3 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych 4 Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu 5 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem SUMA Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp....... /miejscowość, data/ (podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej
UWAGA! do reprezentowania wnioskodawcy) Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku przed podpisaniem umowy należy przedstawić zaświadczenia o braku zaległości z tytułu opłacania podatków (Urząd Skarbowy) oraz o braku zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne (ZUS lub KRUS). Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1. Dane osoby kierowanej na kształcenie ustawiczne w ramach KFS 2 - Załącznik nr 1 2. Potwierdzenie zatrudnienia pracownika (np. kserokopia umowy o pracę, zaświadczenie o zatrudnieniu) 3. Powiat i jednostki powiatu, gminy i jednostki gmin zobowiązane są dostarczyć: akt powołania (uchwałę o powołaniu jednostki), wyciąg z aktu określającego zasady działania jednostki ze wskazaniem osobowości prawnej (wyciąg ze statutu lub wyciąg z regulaminu), upoważnienie osoby do zarządzania jednostką; 4. Oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 2 5. Liczba osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS, w podziale według płci, poziomu wykształcenia oraz liczby osób pracujących w szczególnych warunkach lub wykonujących prace o szczególnym charakterze - Załącznik nr 3 6. Oferta/oferty instytucji szkoleniowych lub organizatora studiów podyplomowych realizujących wnioskowane formy kształcenia ustawicznego zawierające program szkolenia, harmonogram zajęć, zestawienie kosztów oraz wskazanie miejsca odbywania kształcenia - Załącznik nr 4 7. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym PRACODAWCA jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika PRACOWNIK osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (bez znaczenia rodzaj umowy o pracę i wymiar etatu) 2 W przypadku ubiegania się o środki z KFS dla kilku pracowników/pracodawcy należy załącznik 1 Dane osoby kierowanej na kształcenie ustawiczne w ramach KFS poprać ze strony internetowej urzędu http://pup.rawamazowiecka.ibip.pl z zakładki Dokumenty do pobrania w potrzebnej ilości egzemplarzy i załączyć do powyższego wniosku.
Załącznik nr 1 DANE OSOBY KIEROWANEJ NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE W RAMACH KFS Imię i nazwisko pracownika/pracodawcy... PESEL pracownika/pracodawcy. Stanowisko pracownika.. Wykształcenie. Praca w warunkach szczególnych TAK / NIE* Praca o szczególnym charakterze TAK / NIE* Oświadczam, że pracownik świadczy pracę (nie przebywa na urlopie macierzyńskim, wychowawczym, bezpłatnym, itp.) Rodzaj kształcenia ustawicznego i sposób finansowania: kurs Rodzaj kształcenia ustawicznego Kwota wnioskowana z KFS Kwota wkładu własnego studia podyplomowe egzamin umożliwiający uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych badania lekarskie/psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończeniu kształcenia ubezpieczenie NW w związku z podjęciem kształcenia RAZEM Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego na w/w osobę:....złotych (słownie:..) Tytuł (nazwa) kształcenia:... (np. Tematyka kursu lub Studia podyplomowe, kierunek itp. ) Nazwa jednostki szkoleniowej / uczelni. Okres realizacji: (termin szkolenia, częstotliwość, ilość semestrów, ilość godzin itp.)
Uzasadnienie celowości kształcenia w/w osoby (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań).... * niepotrzebne skreślić.. (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy)
. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) Załącznik nr 2. (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Jestem* / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm). 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014r., poz. 639). 6. Osoby, które będą objęte kształceniem ustawicznym z KFS nie posiadają przyznanych świadczeń emerytalnych, bez względu na ich aktualne pobieranie lub zawieszenie. 7. Posiadam zgodę pracownika/ów, którzy będą objęci kształceniem ustawicznym z KFS na przetwarzanie ich danych osobowych do celów realizacji niniejszego wniosku i umowy o przyznanie środków KFS. 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.). 9. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Rawie Mazowieckiej jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy)
Załącznik nr 3 Liczba osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. Liczba osób Poziom wykształcenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. w tym liczba osób wykonująca prace w szczególnych warunkach w tym liczba osób wykonująca prace o szczególnym charakterze Łącznie X... (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy)
. Pieczęć jednostki szkoleniowej Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTOWY dla kursu finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla.. PROGRAM SZKOLENIA 1. Nazwa szkolenia - 2. Czas trwania i Sposób organizacji szkolenia Termin szkolenia od.... do..... Miejsce odbywania szkolenia Liczba godzin ogółem (godzina kursu liczy 60 min i obejmuje zajęcia edukacyjne liczące 45 min oraz przerwę liczącą 15 min.) Liczba godzin w miesiącu:.. (miesiąc) (miesiąc) Liczba godzin w tygodniu (nie mniej niż 25 godz. zegarowych w tygodniu) Liczba godzin praktycznych... Liczba godzin teoretycznych 3. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia: a) Najniższe wymagane wykształcenie: podstawowe zasadnicze zawodowe średnie wyższe b) Inne wymagania. c) rodzaj niezbędnych badań lekarskich... 4. Cele szkolenia ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych:
1. Plan nauczania Temat zajęć edukacyjnych Opis Treści kluczowe punkty szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych HARMONOGRAM ZAJĘĆ Wymiar godzin teoretycznych Wymiar godzin praktycznych 2. Wykaz literatury - 3. Wykaz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych -.. 4. Przewidziane sprawdziany i egzaminy 5. Nabyte kwalifikacje / rodzaj uprawnień / typ dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia: 6. Nadzór nad całością szkolenia sprawuje: ZESTAWIENIE KOSZTÓW SZKOLENIA DLA 1 OSOBY Lp. Rodzaj poniesionych kosztów w ramach szkolenia: Cena w zł 1 Koszt kursu (zajęcia z części teoretycznej i praktycznej) - Koszt osobogodziny kursu (poz. 1 / liczbę godzin kursu ogółem) - Liczba godzin kursu h 2 Koszty przejazdu jeśli szkolenie zorganizowane zostanie poza miejscowością, w której znajduje się siedziba pracodawcy lub poza stałym miejscem pracy 3 Koszt zakwaterowania 4 Koszt wyżywienia 5 Inne (jakie?)... Wartość szkolenia ogółem (suma od 1 do 5) Podpis osoby uprawnionej
Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Rawie Mazowieckiej: Przyznaję środki na kształcenie ustawiczne z Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla:. (nazwa firmy) w wysokości... zł (słownie:...).... /pieczęć i podpis Dyrektora PUP w Rawie Mazowieckiej/